70. Диффузный токсический зоб. Этиопатогенез. Клиника. Лечение.

Болезнь Грейвса (Базедова, ДТЗ)

- системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки АТ к рецептору ТТГ,

- клинически проявляется поражением щитовидной железы с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией (офтальмопатия, поражение ССС и т.д.)

Этиология

Заболевание является многофакторным, при котором генетически обусловленная иммунная реакция опосредуется факторами окружающей среды. Определенное значение в патогенезе придается психосоциальным и экологическим факторам

Факторы, провоцирующие развитие

• Психические травмы - 80 %

• Инфекции (иерсинеоз, хр.тонзиллит) – 17 %

• Заболевания гипоталамо – гипофизарной системы

• Черепно – мозговые травмы

• Перегревание организма

• Беременность

• Прием больших доз йода - более 10 мг в сутки

Патогенез

1. тиреостимулирующие АТ (латс – фактор) занимают рецепторы ТТГ, обрывают цепочку гипофиз – щитовидная железа

2. в результате ЩЖ выходит из-под контроля гипофиза, работает автономно,

3. повышает выработку тиреоидных гормонов, развивается гиперплазия тиреоцитов

4. Избыток тиреоидных гормонов - оказывает катехоламиноподобный эффект:

• Повышает нервную возбудимость

• Повышается теплопродукция

• Повышается скорость утилизации глюкозы

• Повышается потребление кислорода

• Повышается глюконеогенез

• Повышается липолиз

• Усиливаются анаболические процессы (синтез) в сочетании с усиленным катаболическим эффектом (распад) вследствие чего – дистрофические изменения в миокарде, печени, мышечная слабость, относительная надпочечниковая недостаточность

Клиника

1 стадия – доклиническая, доманифестная, латентная	2 стадия – манифестная, характеризуется симптомами постепенно нарастающего тиреотоксикоза
выявляется случайно нет клиники, ЩЖ увеличена может быть эндокринная офтальмопатия базальный уровень Т3 и Т4 на верхней границе нормы ТТГ ближе к нижней границе нормы на УЗИ ЩЖ – картина ДТЗ может длиться несколько месяцев	характеризуется симптомами постепенно нарастающего тиреотоксикоза - декомпенсация ДТЗ - медикаментозная компенсация - обострение течения ДТЗ - стадия излечения

Клинические проявления ДТЗ складываются из 2-х групп симптомов:

1. 1 группа обусловлена аутоиммунным процессом

2. 2 группа обусловлена гиперметаболическими проявлениями в организме

Клинические проявления 1 группы симптомов

• Зоб аутоиммунного характера, тиреомегалия

• Эндокринная офтальмопатия

• Претибиальная микседема (слизистый отек кожи и ПЖК)

Клинические проявления 2 группы симптомов

• Со стороны ЦНС:

  • наруш психики - Раздражительность, плаксивость, суетливость, расторможенность, неэффективная двигательная активность, снижается общая успеваемость в школе, снижается усвояемость школьного материала, сон беспокойный, сновидения яркие,

  • гипертермия - чувство жара, субфебрильная температура, плохо переносит тепло, кожа диффузно влажная, бархатистая, горячая на ощупь,

• ОДА

  • дети быстро растут (если не закрыты зоны роста),

  • тонкая кисть, тонкие пальцы с заостренной концевой фалангой,

  • среднеразмашистый тремор, гипертонус мышц, симптом «телеграфного столба» положительный,

  • может быть выпадение волос, истончение и ломкость ногтей

  • Остеопороз с повышенным уровнем кальция крови и нормальным фосфора (это заболевание не паращитовидных желез), в моче - кальцийурия

• Сердечно – сосудистая система

  • Стойкая тахикардия, независящая от времени суток, положения тела, физической активности

  • Боли в области сердца колющего характера без иррадиации

  • Тоны сердца громкие, нередко 1 тон у верхушки усилен, хлопающий, систолический шум по типу «волчка»

  • Может быть мерцательная аритмия

  • На ЭКГ – высокий зубец R, Р и Т, укорочение интервала Р – Q, нарушение проводимости

  • Повышается САД, снижается ДАД, возникает высокое пульсовое давление

• Желудочно – кишечный тракт

  • Аппетит повышен

  • Дефицит массы у 30 % пациентов ( у 70 % дефицит не развивается )

  • 10 % могут иметь избыток массы тела

  • Перистальтика кишечника повышена

  • Учащен стул

  • Могут быть боли в животе

  • Гепатомегалия, может быть токсический гепатит – увеличение печени, желтуха, высокий уровень билирубина, трансаминаз

• Мочевыделительная система

  • увеличение почечной фильтрации:

  • Полиурия

  • Полидипсия

• Надпочечники - возникшие изменения свидетельствуют о тяжести ДТЗ, т.к. аутоиммунный процесс может вовлечь и надпочечники, а так же перенапряжение надпочечников приводит к развитию надпочечниковой недостаточности

  • Слабость

  • Утомляемость

  • Снижение аппетита

  • Гиперпигментация век, шейных складок, подмышечной области, кожи половой области, ореола сосков, послеоперационных рубцов, белой линии живота

  • Пристрастие к соленому

  • Анорексия, тошнота, рвота, диарея

  • Тяжелое течение любого заболевания

  • Резкое снижение ДАД

  • Большое пульсовое давление

  • Могут быть адиссоноподобные состояния и кризы

• У девочек старшего возраста может быть нарушение менструального цикла

• Глазные симптомы

  • Экзофтальм

  • Синдром Крауса: сильный блеск глаз

  • Синдром Грефе: отставание верхнего века от радужной оболочки при фиксации зрением перемещающегося вниз предмета

  • Синдром Кохера: увеличение сокращения верхнего века, вследствии чего белая полоска склеры между верхним веком и радужной оболочкой появляется при фиксации зрением предмета, перемещающегося вверх

  • Синдром Мебиуса: слабость конвергенции

  • Синдром Штельвага: редкое и неполное мигание при норме 6 - 8 раз минуту

  • Синдром Дельримпла: широкое раскрытие глазных щелей, обусловленное парезом круговой мышцы век

  • Синдром Розенбаха: мимолетное расширение глазных щелей при фиксации взора

  • Синдром Жоффруа: отсутствие наморщивания лба при взгляде вверх

• Периферическая нервная система

  • Тремор языка

  • Тремор опущенных век

  • Синдром Мари: тремор раздвинутых пальцев вытянутых рук

  • Дермографизм стойкий, красный, быстрый

  • Сухожильные рефлексы повышены

  • Могут быть клонические судороги, фебриллярные подергивания

Общий анализ крови:

• -Лейкопения

• -Лимфоцитоз

• -Нейтропения

• -Эозинофилия

• -Ускорение СОЭ

• -Тромбоцитопения

• -Удлинение времени свертываемости

• -Удлинение длительности кровотечения

Биохимические изменения:

• -Гипоальбуминемия

• -Увеличение фракции гаммаглобулинов

• -Снижение протромбина крови

• -Снижение толерантности к глюкозе

• -Появление уробилина в моче

• -Гиперкальциемия при нормальном содержании фосфора

• -Гипербилирубинемия

• -Гипохолестеринемия

• -Повышение активности трансаминаз

Гормональное обследование:

• -ТТГ снижен

• -Т3, Т4 повышены

• -АТ к ТПО повышены

• -АТ к рецепторам ТТГ повышены

УЗИ щитовидной железы:

• - Тимомегалия

• - Снижение ЭХОплотности

• - Структура, как правило, не изменена

Пункционная биопсия (проводят крайне редко, в сомнительных случаях)

• Гистологически картина паренхиматозного зоба, пролиферация тиреоцитов, много «голых» ядер

Сцинтиграфия ЩЖ

Лечение

Консервативное лечение

• Тиреостатические препараты (тиамазол, пропилтиоурацил)

  • тимазол - от 0,1 до 1,0 мг/кг/сут, не более 30 мг/сутки, на 2-3 приема, равномерно, до 6 недель – эутиреоидное состояние,

  • постепенно снижают дозу по 5 мг 1 раз в 2 недели до 15 мг,

  • затем по 2,5 мг в 1-2 недели до выработки поддерживающей дозы 2,5-5,0 мг,

  • до 1,5-2 лет

  • осмотр ребенка, ОАК, БХАК, Т3 и Т4

• Симптоматическая терапия

  • в-блокаторы (обзидан, анаприлин) 1 мг/кг на 2-3 приема 2-3 недели для снятия синусовой тахикардии

  • При надпочечниковой недостаточности - преднизолон

Оперативное лечение (тиреоидэктомия)

Показания:

• -Неэффективность медикаментозной терапии (отсутствие стойкой ремиссии)

• -Наличие серьезных побочных эффектов тимазола

• -Непереносимость тиреостатиков

• -Зоб больших размеров (масса щитовидной железы более 80 г)

• -Выраженная офтальмопатия, т.к. терапия радиоактивным йодом будет противопоказана

Терапия радиоактивным йодом:

• Послеоперационный рецидив тиреотоксикоза

• Рецидивирующее течение тиреотоксикоза на фоне лечения тиреостатиками

• Непереносимость тиреостатиков

после операции/терапии радиоактивным йодом – прием левотироксина