2. Режим—постельный в течение всего острого периода болезни. Диета должна соответствовать возрасту ребенка.

3. Этиотропная:

• Рекомбинантные интерфероны α2b (виферон: новорожденным 150000 МЕ по 1 суп. 2 рвд через 12 часов, 5 дней; интрон А, роферон А)

• АБТ при бактериальных осложнениях

4. Патогенетическая и симптоматическая:

• Артрит —НПВП

• геморрагический синдром – преднизолон

• комплекс витаминов

• антигистаминные препараты (кларитин, супрастин)

Профилактика:

• изоляция больных:

• до полного выздоровления, но не менее 5 дней от начала заболевания

• первого заболевшего изолировать до 10 дней от начала высыпания

• при наличии беременных — срок разобщения целесообразно продлить до 3 недель

• воздействие на механизм передачи инфекции:

• проветривание, влажная уборка в очаге, палате с больным

• контактных детей до 10 лет, не болевших краснухой, - карантин 21 день с момента разобщения с больным

• специфическая профилактика:

• живая ослабленная вакцина «Рудивакс» комбинированная вакцина против кори, эпидемического паротита, краснухи

• для профилактики врожденной краснухи девочек следует вакцинировать в возрасте 12-16 лет с последующей ревакцинацией серонегативных перед планируемой беременностью

• вакцинировать беременных нельзя: беременность нежелательна в течение 3 мес. после иммунизации против краснухи (не исключается возможность поствакцинального поражения плода)

• в случае контакта беременной с больным краснухой вопрос о сохранении беременности следует решать с учетом результатов 2-кратного серологического обследования (с обязательным определением количественного содержания специфических иммуноглобулинов классов М и G); при наличии у беременной стабильного титра специфических АТ контакт следует считать не опасным

85. Паротитная инфекция: этиология, эпидемиология, клинические формы, дифференциальный диагноз, лечение, профилактика.

Эпидемический паротит (свинка, заушница) – острое инфекционное заболевание, характеризующееся наличием симптомов интоксикации, лихорадки, увеличением одной или нескольких слюнных желез, нередко поражением других железистых органов и центральной нервной системы.

Этиология

• РНК-содержащий вирус,

• относится к семейству Paramyxoviridae, роду Paramyxovirus.

• характерна гемагглютинирующая, нейраминидазная, гемолитическая активность.

• Аттенуированный штамм вируса (Ленинград 3) используется в качестве живой вакцины.

Эпидемиология

• Источник - человек. Больной становится заразным за 1-2 дня до появления клинических симптомов и до 9 дня болезни. После исчезновения симптомов болезни пациент незаразен.

• Путь передачи - воздушно-капельный, но возможен бытовой- через загрязненные слюной и мочой предметы, игрушки, а также трансплацентарный.

• Сезонность - март-апрель, минимум - на август-сентябрь.

• ИП = 12-26 дней. Содержит антигены, способные вызвать образование нейтрализующих и комплементсвязывающих антител, а также аллерген

• Восприимчивость - часто болеют дети от 5-15 лет, могут болеть и взрослые. Дети до года болеют редко, что связано с материнским иммунитетом.

• Иммунитет - стойкий. Повторные случаи болезни не встречаются.

• Вирус неустойчив во внешней среде. Чувствителен к воздействию химических и дезинфицирующих средств, погибает при нагревании, высушивании. Устойчив к действию низких температур.

Классификация

По МКБ

• B26.0 Паротитный орхит (N51.1)

• B26.1 Паротитный менингит (G02.0)

• B26.2 Паротитный энцефалит (G05.1)

• B26.3 Паротитный панкреатит (K87.1)

• B26.8 Эпидемический паротит с другими осложнениями артрит (M01.5) миокардит (I41.1) нефрит (N08.0) полиневропатия (G63.0)

• B26.9 Эпидемический паротит неосложненный

По типу:

• Типичная:

  • поражение железистых органов

    • изолированная – паротит

    • комбинированная – паротит+др железа

  • поражение нервной системы

  • смешанная форма

• Атипичная:

  • стертая – только незначительный паротит

  • иннапарантная (субклинич)

По тяжести:

1. Легкой степени тяжести

2. Средней степени тяжести

3. Тяжелой степени тяжести

По течению:

1. Гладкое

2. Негладкое:

• с осложнениями (бесплодие, СД, глухота, парезы конечностей, пневмония)

• с наслоением вторичной инфекции

• с обострением хронических заболеваний

Клиника

• Бессимптомное течение.

• Манифестные формы: внезапное начало и острое течение. Могут встречаться все нижеуказанные симптомокомплексы, их комбинация или только один из них.

0. ИП	12-26 дней
1. Период продромы	гриппоподобные симптомы, 1-7 дней редко у детей
2. Сиалоаденит	чаще всего околоушный, реже подчелюстной, очень-очень редко подъязычный обычно двусторонний, слюнные железы могут поражаться поочередно или одновременно боль и отек слюнных желез - слюнная железа «тестообразная», реже твердая, кожа над ней натянута, не гиперемирована, постепенно отек распространяется на окружающие ткани (височной области, скуловой дуги, сосцевидного отростка, шеи), отодвигая ушную раковину кнаружи, проходят чрез 3-7 дней «болевые точки Фила­това»: болезненность при надавливаний на козелок, сосцевидный отросток и в об­ласти ретромандибулярной ямки. покраснение области выхода выводного протока околоушной железы с отеком сосочка на слизистой оболочке щеки; (симптом Мурсона). сниженная саливация (сухость в полости рта), боль в слюнной железе, усиливающаяся во время приема кислой пищи (или другой, сильно стимулирующей саливацию); трудности при жевании, глотании и открывании рта; лихорадка (38–39 °C) — появляется одновременно с отеком слюнных желез, сохраняется 3–4 дня; появляется снова при вовлечении следующих слюнных желез или при развитии осложнений; может отсутствовать у маленьких детей; другие симптомы — плохое самочувствие и слабость, головная боль, потеря аппетита, рвота.
3. Менингит	типичные для вирусной инфекции изменения в ЦСЖ (ликвор прозрачен, вытекает под давлением, частыми каплями или струей, лимфоцитарный плеоцитоз (сотни-тысячи), клеточно – белковая диссоциация, немного повышен белок, содержание глюкозы и хлоридов в норме) менингеальный синдром, обычно низкой интенсивности чаще на фоне угасающей симптоматики, на 7-10 день болезни внезапное ухудшение общего состояния; повышение температуры до 38—39 °С; вялость, адинамия; головная боль; повторная рвота; менингеальные знаки: ригидность затылочных мышц, симптомы Брудзинского и Кернига; редко +энцефалит наличие стойкой очаговой симптоматики - вовлечение в процесс вещества головного мозга (менингоэнцефалит); редко - полирадикулоневрит с дистальными вялыми параличами, с корешковым бо­левым синдромом, выпадением чувст­вительности по дистально-периферическому типу и др.
4. Воспаление яичек и придатка	одно- или двухстороннее; на 7-10 день, появляется внезапно у мальчиков (подростков) и молодых мужчин общие - лихорадка, головная боль, озноб, тошнота и рвота местные - сильная боль с иррадиацией в промежность, отек, улотнение, покраснение и локальное повышение температуры
5. Воспаление яичников:	одно- или двухстороннее; у девочек после полового созревания. симптомы менее выражены, напоминают острый аппендицит (боль в нижней части живота); не вызывает бесплодие.
6. Панкреатит:	на поздних стадиях заболевания Симпотмы - острая боль в верхней части живота (иррадиирующ влево и в спину, опояс), тошнота и рвота, лихорадка и озноб, диарея, нарушение стула, анорексия В крови – увелич липаза (активность амилазы в крови и моче увеличивается также при сиалоадените) часто разрешается спонтанно в течении 7 дней
7. Другие (редко):	воспаление слезной железы, щитовидной железы, вилочковой железы, печени, молочной железы – мастит (повышение температуры тела, болез­ненность, уплотнение молочных желез.) почек.

Дифференциальный диагноз

Поражение слюнных желез при паротитной инфекции дифференцируют с острыми паротитами при брюшном тифе, сепсисе, а также с другими заболеваниями, имеющими внешне сходную симптоматику.

Диагноз	Обоснование для диф диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Гнойный паротит	Общие симптомы: острое начало, выраженные симптомы интоксикации, лихорадка, припухлость в околоушной области.	Консультация челюсно- лицевого хирурга.	Лихорадка выше 390С. Припухлость и покраснение в области слюнных желез, резко болезненная, плотная с постепенным размягчением и флюктуацией. Поражение всегда одностороннее. Выделение гноя из устья стенонова протока. В ОАК лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, повышенная СОЭ.
Инфекц мононуклеоз	Общие симптомы: острое начало, лихорадка, симптомы интоксикации, припухлость в околоушной, подчелюстной областях.	Кровь на IgM к антигену вируса Эпштейн- Барр	Увеличение шейных лимфатических узлов, расположенных в виде цепочек по ходу грудинно-ключично-сосцевидных мышц, ангина, гепатоспленомегалия, сыпь, возможно наличие желтушного синдрома. Упорная длительная лихорадка. В ОАК лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, ускорение СОЭ. Диагноз подтверждается при выявлении в крови атипичных мононуклеаров.
Лимфогранулематоз	Общие симптомы: припухлость в околоушной, подчелюстной областях.	Консультация инфекциониста, гематолога, онколога	Поражение лимфатических узлов (все возможные группы л/узлов). При этом последнему обычно предшествуют «беспричинная» слабость, астенизация, периодическое повышение температуры тела, повышенная потливость. Заболевание характеризуется длительным прогрессирующим течением. В ОАК лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, выраженный моноцитоз, ускорение СОЭ. Окончательный диагноз лимфогранулематоза подтверждается результатами биопсии лимфатического узла.
Слюнно-каменная болезнь	Общие симптомы: припухлость в околоушной области	Консультация челюстно- лицевого хирурга	Отсутствие лихорадки и интоксикации. Рецидивирующее течение заболевания. Припухлость то увеличивается, то уменьшается, «слюнная колика» усиливается при приеме пищи. Поражения других органов нет. Изменений в ОАК нет.
Синдром Микулича	Общие симптомы: припухлость в околоушной области	Консультация хирурга	Начало заболевания постепенное с хронизацией процесса. Повышение температуры тела, отсутствие интоксикации. Увеличение слюнных желез двухстороннее, бугристое, малоболезненное. Поражение других органов: увеличение лимфатических желез, печени, селезенки, птоз. В ОАК тромбоцитопения, анемия.

Лечение

Принципы лечения:

• эрадикацию возбудителя;

• дезинтоксикацию организма;

• десенсибилизацию организма;

• уменьшение выраженности местных проявлений;

• предупреждение развития осложнений, в том числе и присоединения бактериальной инфекции

• предупреждение формирования остаточных явлений

Госпитализация

• амбулаторно – при легкой степени тяжести (чаще всего)

• стационарно при

  • наличие факторов риска: ранний возраст ребенка; пороки развития сердца, органов слуха и зрения; энцефалопатия; тяжелые аллергические заболевания; иммунодефицитные состояния;

  • тяжелое и средней тяжести течение;

  • эпидемические показания: лица из организаций с круглосуточным пребыванием детей или взрослых; проживающие в общежитиях, коммуналках и в неблагоприятных бытовых условиях; при наличии в семье заболевшего лиц из числа декретированных групп населения

Медикаментозное лечение: - средства этиотропной терапии; - патогенетическая терапия, включая глюкокортикостероиды; - средства симптоматической терапии; - средства иммунотерапии и иммунокоррекции при необходимости.

Немедикаментозное лечение: - физические методы снижения температуры; - примочки с холодной водой или пузырь со льдом на область яичек; - сухое тепло на область слюнных желез, яичек; - суспензорий (поддерживающая повязка); - гигиенические мероприятия.

При паротите:     

• СПЕЦИФИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕТ

• режим: полупостельный в остром периоде (7-14 дней) (особенно мальчикам - физ.нагрузки увеличивают частоту орхита)

• диета №2: обильное питьё, теплая, жидкая или полужидкая пища, если обычная вызывает болезненность при жевании. Рекомендуют протертые супы, жидкие каши, картофельное пюре, яблочное пюре, паровые котлеты, куриное мясо, овощные пудинги, фрукты, рыбу. Исключают продукты, оказывающие выраженный сокогонный эффект (соки, сырые овощи), а также кислые, острые и жирные блюда.

• сухое тепло на область пораженных слюнных желез;

• физиотерапия: свето-теплолечение лампой «Соллюкс» области слюнных желез после нормализации температуры тела, 3-5 мин. (5–10 процедур);

• уход за полостью рта, полоскание ротовой полости после приема пищи (теплой кипяченой водой, 2% раствором гидрокарбоната натрия или раствором фурациллина 1:5000) 4-6 раз в сутки;

• НПВС (анальгин, параце­тамол),

• десенсибилизи­рующие средства (кларитин, супрастин, тавегил)

• При тяжелой форме ЭП – рибонуклеаза, ИФН лейкоцитар­ный человеческий, рекомбинатные ИФН (реаферон, виферон).

При панкреатите

• госпитализация, постельный режим

• более строгая диета: первые 1-2 дня назначают максимальную разгрузку (голодные дни), затем диета постепенно расширяется, но сохраняется ограничение жиров и углеводов. Через 10- 12 дней больного переводят на диету № 5.

• В тяжелых случаях прибегают к внутривенному капельному введению жидкости с ингибиторами протеолиза (гордокс, контрикал, трасилол).

• Для снятия болевого синдрома назначают спазмолитики и анальгетики (анальгин, папаверин, но-шпа).

• Для улучшения пищеварения рекомендуются ферментные препараты (панкреатин, панзинорм, фестал).

• инфузионная терапия (1,5% раствор реамберина, гемодез, реополиглюкин 20 % раствор глюкозы, витамины группы В, полиоксидоний)

• противовоспалительные - ГКС (по преднизолону) 1-2-3 мг/ (кг/сут) в 3-4 приема в течение 3-4 дней с последующим быстрым уменьшением дозы, курс не более 7-10 дней.

При орхите

• госпитализировать, постельный режим,

• суспензорий на острый период болезни (поддерживающая повязка, обеспеч приподн положение яичек)

• В первые 2-4 дня - холод (примочки с холодной водой или пузырь со льдом), позже - тепло (сухая теплая ватная повязка).

• противовоспалительные - ГКС (по преднизолону) 1-2-3 мг/ (кг • сут) в 3-4 приема в течение 3-4 дней с последующим быстрым уменьшением дозы, курс не более 7-10 дней.

• противовирусные препараты (специфический гаммаглобулин, нуклеаза) не дают ожидаемого положительного эффекта.

• для снятия болевого синдрома - анальгетики (нурофен для детей, парацетамол) и десенсибилизирующие препараты (супрастин, пипольфен, фенкарол).

• При значительном отеке яичка, отс эффекта от консерв лечения с целью устранения давления на паренхиму органа оправдано хирургическое лечение - рассечение или пункция белочной оболочки.

При менингите

• с диагностической целью - спинномозговая пункция

• С целью дегидратации - лазикс.

• В тяжелых случаях - инфузионная терапия (1,5% раствор реамберина, гемодез, реополиглюкин 20 % раствор глюкозы, витамины группы В, полиоксидоний)

• препараты, улучшающие трофику головного мозга (пантогам, энцефабол, ноотропил, трентал, инстенон)

Лекарственная группа	препараты	показания
Интерфероны	Интерферон альфа	При средней и тяжелой степени тяжести, с осложнениями
Другие иммуностимуляторы	Анаферон детский	Паротит, с 1 месяца жизни
Пенициллины	Амоксициллин+(клавулановая кислота)	Паротит с бактериальными осложнениям
Макролиды	Азитромицин Кларитромицин
Производные пропионовой кислоты	Ибупрофен (5-10 мг/кг до 3 р/сут, через рот)	При повышении температуры более 38,0- 38,5°С
Глюкокортикоиды	Преднизолон Дексаметазон детям до двух лет - первая доза 1мг/кг, затем 0,2 мг/кг каждые 6 ч., старше двух лет- первая доза 0,5 мг/кг, затем 0,2 мг/кг каждые 6 ч. Курс лечения 3–7 дней, оксигенотерапия	С целью противоотечной (отек мозга, энцефалит), противовоспалительной (тяжелая степнь) и десенсибилизирующей терапии
Папаверин и его производные	Дротаверин	При болевом синдроме со спазмолитической целью
Стимуляторы моторики ЖКТ	Метоклопрамид	С целью купирования рвоты

Профилактика

• плановая вакцинация по национальному календарю профилактических прививок - в 12 месяцев, ревакцинация в 6 лет.

• по эпидемическим показаниям - в течение 7 дней с момента выявления первого больного в очаге.

• Больные изолируются до 9-го дня болезни. Дети в возрасте до 10 лет, имевшие контакт с больным, невакцинированные и не болевшие эпидемическим паротитом, изолируются с 11-го по 21-й день с момента контакта. Карантин в учреждении 21 день.