71. Сахарный диабет. Этиопатогенез, классификация, клиника.

Сахарный диабет

- это большая группа сложных метаболических заболеваний, которая характеризуется хронической гипергликемией,

- обусловленной нарушением секреции и/или действия инсулина,

- что приводит к нарушению воздействия инсулина на ткани-мишени, что вызывает нарушения углеводного, жирового и белкового обмена.

Классификация

• Сахарный диабет 1 типа (инсулинзависимый) - аутоиммунное заболевание у генетически предрасположенных лиц, при котором хронически протекающий лимфоцитарный инсулит приводит к опосредованной Т-клетками деструкции β-клеток с последующим развитием абсолютной инсулиновой недостаточности, со склонностью к развитию диабетического кетоацидоза (ДКА).

  • а) иммуноопосредованный (характеризуется наличием одного или более аутоиммуных маркеров) - характеризуется деструкцией β-клеток, наличием аутоантител, абсолютной инсулиновой недостаточностью, полной инсулинозависимостью, тяжелым течением с тенденцией к ДКА, ассоциацией с генами главного комплекса гистосовместимости (HLA).

  • б) идиопатический - также протекает с деструкцией β-клеток и склонностью к ДКА, но без признаков аутоиммунного процесса (специфических аутоантител и ассоциации с HLA-системой). Характерен для пациентов африканского и азиатского происхождения.

• Сахарный диабет 2 типа (инсулиннезависимый) - с преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью, при котором организм не может эффективно использовать инсулин, в достаточном количестве вырабатываемый клетками поджелудочной железы (фактор риска - ожирение)

• Другие специфические типы диабета:

• Наиболее распространенные моногенные формы;

• Генетические дефекты действия инсулина;

• Болезни экзокринной функции поджелудочной железы;

• Эндокринопатии;

• Нарушения, индуцированные приемом фармакологических или химических препаратов;

• Инфекции;

• Редкие формы иммунного СД;

• Другие генетические синдромы, ассоциированные с СД.

• Гестационный сахарный диабет.

По МКБ

Инсулинзависимый сахарный диабет:

- с кетоацидозом;

- с поражениями почек;

- с поражениями глаз;

- с неврологическими осложнениями;

- с нарушениями периферического кровообращения;

- с другими уточненными осложнениями

- с множественными осложнениями

- с неуточненными осложнениями;

- без осложнений

Этиология и патогенез.

СД1 является многофакторным заболеванием:

• генетич предрасположенность (варианты HLADR и DQ генов, гены INS, PTPN22 и IL2RA)

• факторы окружающей среды (инфекционные, алиментарные или химические)

• состояние иммунной системы

Инициирующие факторы:

1. Вирусные инфекции (энтеровирусы, ротовирусы, ЦМВ, краснуха, эпидемиологический паротит, Коксаки В,ЕСНО, Эбштейн-Барр);

2. Коровье молоко, смешанное вскармливание на основе коровьего молока;

3. Химические вещества (β-клеточные токсины).

Аутоиммунное разрушение β-клеток при СД1:

1. триггер - токсины, вирусы, инородные белки повреждают клетки поджелудочной железы

2. инфильтрация островков Лангерганса моноцитами и макрофагами, которые выделяют провоспалительные цитокины (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α) и свободные радикалы кислорода, оксида азота, гидроксильные радикалы.

3. цитокины индуцируют апоптоз

4. оксид азота и другие радикалы (учитывая низкую антиоксидантную ферментную защиту β-клеток) повреждают ДНК β-клеток, вызывают денатурацию белков с деструкцией β- клеток

5. активированные провоспалительными цитокинами Т-лимфоциты распознают денатурированные белки и другие продукты разрушения β-клеток в качестве АГ

6. и включаюся в процесс развития инсулита

7. хроническая иммуноопосредованная деструкция β-клеток (происходит с различной скоростью и становится клинически значимой при разрушении примерно 90% β-клеток)

8. абсолютный дефицит производимого ими инсулина

9. гипергликемия (СД)

Маркеры аутоиммунной деструкции β-клеток.

• аутоАТ к глютаматдекарбоксилазе (GADA),

• тирозинфосфотазе (IA2),

• инсулину (IAA),

• транспортеру цинка 8 (ZnT8A)

• в-клеткам ПЖ

Стадии СД1

Стадия 1	Стадия 2	Стадия 3	Стадия 4
Аутоиммуный процесс	Аутоиммуный процесс	Аутоиммуный процесс	Аутоиммуный процесс
Номрогликемия	Дисгликемия	Дисгликемия	Дисгликемия
Нет клинических проявлений	Нет клинических проявлений	Клинический СД	Сформировавшийся СД
- наличие признаков β-клеточного аутоиммуного процесса, определяемого по наличию 2 и более положительных титров аутоАТ - месяцы или годы.	- присоединяются нарушения углеводного обмена	- манифестация СД1 с классической клинической картиной (полиурия, полидипсия, потеря веса и др)	- развитие СД-ассоциированных состояний и осложнений

Клиническая картина

Скорость прогрессирования от первых клинических проявлений до развития ДКА различается у разных пациентов, от нескольких дней у детей 1-2 лет до нескольких месяцев у подростков.

Неургентные проявления	Ургентные проявления – ДКА (диабетический кетоацидоз)
Полидипсия, полиурия, энурез, фруктовый запах мочи после высыхания мочи - накрахмаленые пеленки, липкие пятна на пол Прогрессирующая потеря массы тела, необъяснимое отсутствие прибавки массы тела Рецидивирующие кожные инфекции Слабость, утомляемость, раздражительности Воспалительные заболевания наружных половых органов - вульвит, баланит Боль в животе	Тяжелая дегидратация (сухость кожи и слизистых, сниженный тургор кожи, «запавшие глаза») Многократная рвота Дыхание Куссмауля - равномерное редкое дыхание с глубоким шумным вдохом и усиленным выдохом Запах ацетона в выдыхаемом воздухе Расстройство сознания (дезориентация, прекоматозное или коматозное состояние) Интоксикация Развитие диабетической комы

Осложнения

• отставание в развитии (нанизм), половом развитии (половой инфантилизм)

• синдром Мориака (Проявляется задержкой физического и полового развития, ожирением, остеопорозом, гепатомегалией.)

• синдром Нобекура (Проявляется задержкой физического и полового развития, жировой инфильтрацией печени на фоне пониженной массы тела)

• гиперглик комы – кетоац, гиперосмол, молочнокисл

• гипоглик кома

• микро и макроангиопатии

• гнойничковые заболевания, кандидозы, вульвит, вагинит, гингивит, стоматит, ИМП, пиелонефрит

Диагностика.

Диагноз СД1 устанавливается на основании патогномоничных данных:

• анамнестические данные: полиурия, полидипсия, потеря веса и др (могут отсутствовать на доклинической стадии);

• лабораторные исследования:

  • Уровень гликемии и/или HbA1c соответствующие критериям СД ;

  • ДКА и/или повышенный уровень кетонов в крови/моче;

  • Наличие аутоантител, ассоциированных с диабетом (полное отсутствие аутоантител не исключает наличие СД1 – мб идиопатический)

План обследования:

• глюкоза крови – гипергликемия

• гликозилированный гемоглобин – отражает состояние углеводного обмена за последние 3 мес

• глюкоза мочи – глюкозурия

• кетоны в крови и моче

• аутоАТ

• С-пептид – маркер остаточной секреции инсулина, снижен

Критерии установления СД (ISPAD, 2018):

1. Классические симптомы СД или ДКА + концентрация глюкозы в плазме крови ≥11,1 ммоль/л

2. Глюкоза плазмы крови натощак (8 ч и более) ≥7,0 ммоль/л

3. Глюкоза плазмы крови через 2 ч после нагрузки ≥11,1 ммоль/л при проведении ПГТТ (нагрузка глюкозой, содержащей эквивалент 75 г безводной глюкозы, растворенной в воде, или в дозе 1,75 г/кг массы тела до максимально дозы 75 г)

4. HbA1c> 6,5%. (менее 6,5% не исключает возможности диагностики СД по уровню глюкозы)

Гипергликемия, определенная в условиях стресса, на фоне острой инфекции, травмы, хирургического вмешательства, нарушения дыхательной функции, проблем с кровообращением и т.п., может быть транзиторной и сама по себе не указывает на наличие СД.

Концентрация глюкозы, ммоль/л
	Цельная кровь		Плазма
	Венозная	Капиллярная	Венозная
Норма
Натощак	3,3 – 5,5		4,0 – 6,1
Через 2 часа (постпрандиально) Или случайно определенная	<6,7	<7,8	<7,8
Нарушенная гликемия натощак
Натощак	≥5,6 <6,1	≥5,6 <6,1	≥6,1 <7,0
Через 2 часа	<6,7	<7,8	<7,8
Нарушенная толерантность к глюкозе
Натощак	<6,1	<6,1	6,1-7,0
Через 2 часа	6,7-10,0	7,8 -11,1	7,8 -11,1
СД
Натощак	≥6,1	≥6,1	≥7,0
Через 2 часа	≥10,0	≥11,1	≥11,1