57. Болезни соединительной ткани у детей. Понятие. Вопросы дифференциального диагноза скв, склеродермии и дерматомиозита. Принципы диагностики и терапии.

ДАЛЕЕ – ПРО КАЖДУЮ БОЛЕЗНЬ ПО ОТДЕЛЬНОСТИ, ПОСЛЕ НИХ - ЕСТЬ ТАБЛИЦА С ДИФ ДИАГНОЗОМ

Системная красная волчанка (СКВ) - системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, в основе которого лежит генетически обусловленное нарушение иммунной регуляции, определяющее образование органонеспецифических АТ к АГ ядер клеток и иммунных комплексов с развитием иммунного воспаления в тканях многих органов.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ:

подъем заболеваемости в 8-9 лет, пик 14-25 лет (преимущественно девочки).

ЭТИОЛОГИЯ:

1. Генетическая предрасположенность:

• варинанты HLA (DR2, DR3, А1, В8, DR3), дефицит компонентов комплемента С1q, С2, С4, полиморфизм генов цитокинов (ФНОα), генов некоторых цитокинов, связывающих IgG, ген P-селектина (SELP), ген цитозольной киназы, относящейся к группе IRAK1; ген тирозин-фосфатазы 22 (PTPN22) и ген ее рецептора типа Т; ген ИЛ-16, ген толл-подобного рецептора 8 и ген цистин-аспарагин кислотной протеазы 10.

2. Гормональные факторы:

• Преобладание среди пациентов с СКВ женщин

• Связь дебюта заболевания у девочек с началом менархе

• Повышение активности заболевания во время беременности и после родов

• У пациентов отмечают пониженные уровни тестостерона, у детей обоего пола и после завершения пубертата отмечают повышенные уровни фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов.

3. Факторы внешней среды:

• Инсоляция (Ультрафиолетовое облучение приводит к деградации ДНК в клетках кожи, стимулирует апоптоз кератиноцитов, сопровождаемый экспрессией рибонуклеопротеинов на их поверхности, нарушает метаболизм фосфолипидов клеточной мембраны, стимулируя В-клетки и индуцируя аутоиммунные реакции у предрасположенных индивидуумов. Ультрафиолетовое облучение усиливает высвобождение ИЛ-1, ИЛ-3, ИЛ-6 и ФНО-а, способствуя развитию локального воспаления, а также повышает общий уровень иммунного ответа).

4. Инфекция:

• У больных СКВ нередко выявляют АТ к вирусу Эпштейна-Барр, цито-мегаловирусу, ретровирусам и другим при отсутствии явной инфекции, что позволяет предполагать их возможную роль в качестве триггеров, вызывающих поликлональную активацию с нарушением иммунной толерантности и повышением синтеза АТ.

ПАТОГЕНЕЗ:

• нарушения иммунной регуляции, утрата толерантности к собственным АГ, продукция АТ к ядрам - нуклеосоме и ее компонентам, ДНК и гистонам.

• АТ к ДНК образуют с антигенами ЦИК, откладывающиеся в базальной мембране сосудов различных органов

• Развитие воспаления (активация комплимента, миграция нейтрофилов, высвобождение кининов, простагладинов и др. повреждающих факторов) и повреждение тканей органов и систем

• системное иммунное воспаление - цитокинзависимое (ИЛ-1, ФНОα) повреждение эндотелия, недоступного для ЦИК, например, эндотелия ЦНС.

• + дефекты апоптоза - приводят к накоплению клеточных АГ в крови и тканях-мишенях и инициируют иммунный ответ. Т-лимфоциты больных СКВ отличают повышенным уровнем Bcl-2 - специфического белка затормаживающего апоптоз. Лимфоциты, синтезирующие аутоантитела, своевременно не погибают и после стимуляции триггерным фактором, например вирусами, определяют развитие волчаночного процесса.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

1. По течению:

• острое (с внезапным началом, быстрой генерализацией и формированием полисиндромной клинической картины, включающей поражение почек и/или ЦНС, высокой иммунологической активности и нередко неблагоприятным исходом)

• подострое (с постепенным началом, более поздней генерализацией, волнообразностью течения с возможным развитием ремиссий и более благоприятным прогнозом),

• первично-хроническое (с моносиндромным началом, поздней и малосимптомной клинической генерализацией, относительно благоприятным прогнозом)

2. По активности: (по шкалам SLEDAI и BILAG.)

• Высокая активность (III степень активности)

• Умеренная (II степень активности)

• Минимальная (I степень активности)

• Неактивная (ремиссия)

КЛИНИКА:

1. Высыпания в скуловой области: фиксированная эритема плоская или приподнимающаяся на скуловых дугах с теденцией к распространению на назолабиальные складки. «Бабочка». Может быть: по типу центробежной эритемы (в основном на спинке носа и рядом с ним)/ в виде яркого рожистого воспаления / васкулитная бабочка.

2. Дискоидные высыпания: эритематозные приподнимающиеся бляшки с кератотическим нарушением и фолликулярными пробками; на старых могут встречаться атрофические рубчики. Дискоидные высыпания на коже могут быть округлыми, часто на волосистой части головы, над крупными суставами, алопеция, после некроза рубчики вокруг ногтевых лож.

3. Фотосенсибилизация: кожные высыпания как результат реакции на инсоляцию.

4. Язвы полости рта: язвы во рту или носоглоточной области, обычно безболезненные.

5. Артрит: неэрозивный артрит двух или более периферических суставов, характеризующиеся болезненностью, отеком и выпотом. Характерно поражение проксимальных межфаланговых суставов. Пр этом могут быть вовлечены и крупные суставы. Может быть околосуставной остеопороз.

6. Серозит: плеврит (плевральная боль в анамнезе, шум трения плевры при аускультации, плевральный выпот), и/или перикардит (шум терния перикарда, выпот в перикарде, ЭХОКГ-признаки).

7. Поражение почек: волчаночный нефрит, стойкая протеинурия более 0.5 г/сут, или цилиндурия (эритроцитарные, гемоглобиновые, зернистые или смешанные цилиндры).

8. Неврологические нарушения: судороги или псхоз, не связанные с приемом ЛС или метаболическими нарушениями вследствие уремии, кетоацидоза, электролитного дисбаланса.

9. Гематологические нарушения: гемолитическая анемия с ретикулоцитозом, лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения не связанная с приемом ЛС.

ДИАГНОСТИКА:

Лабораторная:

• ОАК: увеличение СОЭ, лейкопения с лимфопенией, тромбоцитопения, гемолитическая анемия с «+» реакцией Кумбса

• ОАМ: протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндурия

Иммунологические исследования:

• Антинуклеарный фактор (АНФ) - АТ

• АТ к двуспиральной ДНК

• АТ к гистонам

• АТ к Sm антигену

• АТ к РНК полимеразе (Ro-антигену)

• АТ к кардиолипину - маркер атифосфолипидного синдрома

• LE-клетки - полиморфные нейтрофилы (реже эозинофилы или базофилы)

Инструментальные исследования:

• ЭКГ- признаки ишемии миокарда

• ЭХО-КГ - признаки перикардита, миокардита, эндокардита, вальвулита

• УЗИ органов брюшной полости, почек

• КТ орагнов грудной клетки (пневмонит, плеврит)

• ЭГДС

• Колоноскопия

• Электромиография по показаниям

Антифосфолипидный синдром – это наиболее частый вариант приобретенной тромбофилии аутоиммунного генеза, который может существовать изолированно или в ассоциации с некоторыми заболеваниями, в первую очередь с СКВ (определяется наличием АТ к кардиолипину с кофактором, β2-гликопротеинам 1 + волчаночный антикоагулянт).

ЛЕЧЕНИЕ:

1. Глюкокортикоиды - препараты первого ряда.

• При низкой степени активности - ГК перорально в дозе 0,3-0,5 мг/кг/сут, при умеренной степени 0,7-1,0 мг/кг/сут, при высокой степени и волчаночном кризе – 1-1,5 мг/кг/сут (не больше 70-80 мг/сут)

• Лечение максимальными дозами препарата продолжают в течение 4-8 недель, а в последующем, при достижении клинического эффекта и снижении активности заболевания, дозу препарата постепенно снижают

• В течение первых 2-3 лет болезни поддерживающая доза препарата должна составлять не менее 12,5-15 мг/сут.

• Пульс-терапию ГК проводят при высокой активности заболевания, метилпреднизолоном в дозе 10-30 мг/кг/ сут (не более 100 мг/сут в течение 3 последующих дней). Длительность пульс-терапии метилпреднизолоном можно увеличить до 5 дней и более.

• Для лечения и профилактики остеопороза при терапии ГК необходимо назначение препаратов кальция и витамина Д.