24. Острые аллергические реакции. Понятие, основные механизмы развития. Клиника крапивницы, ангионевротического отека, анафилактического шока.

Острые аллергические реакции - реакции гиперчувствительности немедленного типа, требующие неотложной помощи.

Делятся на:

• - генерализованные - анафилактический шок и токсико-аллергические реакции

• - локализованные - кожные (крапивница, отёк Квинке)

• - респираторные (БА)

Развитие связано с сенсибилизацией организма различными аллергенами. Сенсибилизация быстро формируется у детей с наследственной предрасположенностью к аллергической патологии, при нарушении механизмов защиты организма от чужеродных АГ, а также при длительном контакте с аллергенами.

Аллергены могут проникать в организм различными путями:

• - через ЖКТ (аллергены пищевых продуктов, лекарственные препараты),

• - через дыхательные пути – (аллергены домашней пыли и содержащиеся в ней клещи, плесневые грибы, шерсть домашних животных, перья птиц, экскременты, хитиновый покров и части тела насекомых, пыльца растений, химические соединения),

• - парентерально (фармакологические средства, вакцины, белковые лекарственные препараты, яды и аллергены секретов жалящих и кровососущих),

• - через кожные покровы (ядохимикаты, фотореактивы, моющие средства, красители, лаки, косметические средства)

Спектр сенсибилизации к различным аллергенам имеет особенности в зависимости от возраста ребёнка.

•  На первом году жизни аллергические проявления чаще всего связаны с пищевой сенсибилизацией и представлены преимущественно атопическим дерматитом и нарушениями функций ЖКТ.

•  В возрасте 2-3 лет, наряду с сохраняющейся пищевой аллергией, возрастает значение сенсибилизации к лекарственным препаратам и аллергенам жилых помещений. В этом возрастном периоде наиболее часто развиваются аллергические реакции с поражением кожи, ЖКТ и дыхательной системы.

•  В возрасте 4-7 лет нарастает частота респираторной аллергии, связанной с аллергенами жилых помещений.

•  У детей 7-10 лет превалирует ингаляционная аллергия, проявляющаяся поражением верхних и нижних дыхательных путей и развитием поллинозов.

•  В старшем возрасте нередко отмечают поливалентную сенсибилизацию и развитие разнообразных аллергических заболеваний.

Ведущее патогенетическое звено в формировании аллергических реакций и заболеваний - сенсибилизация организма к различным экзогенным аллергенам с развитием иммунопатологических реакций.

1. В процессе сенсибилизации после первичного контакта с АГ синтезируются АТ класса IgE, фиксирующиеся на клеточных мембранах тучных клеток.

2. При повторном контакте с АГ последние взаимодействуют с фиксированными АТ,

3. в результате чего происходит дегрануляция тучных клеток с высвобождением вазоактивных и воспалительных медиаторов (гистамин, серотонин),

4. вызывающих расширение сосудов, спазм гладкой мускулатуры, повышение проницаемости капилляров.

КРАПИВНИЦА

Бывает локализованной и генерализованной.

Нас интересует в рамках острых состояний вторая, требующая неотложную помощь.

– аллергическая реакция немедленного типа, характеризующаяся быстрым появлением уртикарных высыпаний на коже и реже на слизистых оболочках.

– заболевание, проявляющееся эритематозными зудящими элементами, возвышающимися над поверхностью кожи и, как правило, усиливающимися при расчесах.

Может сопро­вождаться ангионевротическим отеком. Крапивница и ангионевротический отек чаще развиваются у девочек.

Этиология

Крапивница – полиэтиологическое заболевание.

Причиной крапивницы могут быть различные заболевания, в том числе

• аутоиммунной природы (ау­тоиммунный тиреоидит, ревматоидный артрит, СКВ в др.),

• инфекционные заболевания (гепатиты А, В, С),

• очаги хронической инфекции (ЛОР-органов, заболевания, вызванные Helicobacter pylori),

• паразитарные инвазии,

• неинфек­ционные хронические заболевания,

• атопия.

Реакция немедленного типа возникает чаще всего на

• лекарственные средства (антибиотики пенициллинового ряда, НПВС, сульфаниламиды);

• вакцинацию;

• переливание эритроцитарной массы, плазмы,

• пи­щевые продукты (белок куриного яйца, мясо (например, куриное), рыба и морепродукты);

• пищевые добавки, красители;

• инфекционные агенты;

• сопут­ствующие соматические заболевания (органов пищеварения, желез внутренней секреции и т.д.);

• ингаляционно поступающие вещества (пыльца растений, домашняя пыль, споры грибов, моющие средства и другие поверхностно-активные вещества, кислоты, щелочи);

• психологические и эмоциональные стрессы;

• укусы насекомыми;

• и различ­ные физические воздействия на кожу (высокие и низкие температуры, трение, длительное давление, вибрация, инсоляция);

Иммунные формы вызывают:

• все группы аллергенов;

• наследственный или приобретенный дефицит Cq1–инактиватора;

• аутоиммунные заболевания.

Неиммунные формы вызывают:

• вещества, способные активировать тучные клетки без участия им­мунных механизмов, попадание в организм веществ, содержащих гистамин;

• физические факторы;

• эмоциональный стресс;

• вирусные инфекции;

• гельминтозы;

• криоглобулинемия;

• мастоцитоз (редкое заболевание, характеризующееся чрезмерной выработкой и накоплением тучных клеток в тканях и органах).

В большинстве случаев причина крапивницы остается невыясненной.

По течению заболевания выделяют кра­пивницу

• острую (продолжительность менее 6 нед)

• и хроническую (продолжительность более 6 нед) – обычно вызвано неиммунными факторами, примерно в 70% случаев причина остается неясной.

Патогенез

Аллергическая крапивница обусловлена I (IgE), реже II и III типами реакций гиперчувствительности.

- при гемотрансфузиях - цитотоксический тип реакций гиперчувствительности (II);

- при сывороточной болезни – иммунокомплекcный (III).

Первичные медиаторы аллергии немедленного типа (гиста­мин, МРС–А – медленно реагирующая субстанция анафилаксии, хемотаксические факторы эозинофилов и нейтрофилов, ба­зофильный калликреиновый фактор), выделяющиеся из тучных клеток и базофилов, приводят к активации вторичных медиаторов – кининов, ком­племента, высвобождению простагландинов, серотонина, вызывают повы­шение проницаемости стенки, расширение, периваскулярная инфильтрация имунными клетками сосудов и развитие уртикарных высыпаний.

Клиническая картина

Начальный симптом, как правило, зуд, эритема в месте контакта с аллергеном, вслед за которым появляются высыпания – волдыри характерного вида, напоминающие следы от крапивы или комариных укусов.

Волдырь – первичный элемент кожной сыпи, мест­ный отёк сосочкового слоя дермы, возникающий вследствие повышения проницаемости сосудов, вазодилатации, ускорения тока крови.

Для волдыря характерны:

• кожный зуд, иногда – жжение;

• ограни­ченный отёк кожи, варьирующий по размеру и форме; крупные волдыри имеют тенденцию превращаться в кольцевидные элементы с просветлением в центре. Диаметр таких колец эритемы и отёка может достигать 20 см.

• гиперемия; (от бледно-розового до красного)

• полное разрешение в период до 24 ч (от нескольких минут до нескольких часов);

• воз­никновение на любом участке кожи.

• иногда высыпания то появляются, то исчезают; они могут сохраняться в течение нескольких часов в одном месте, а затем исчезают и вновь появляются в другом.

При реакции на пищу до появления ти­пичных высыпаний больной ощущает покалывание языка, губ, нёба, отек в этих местах, нередко резкие боли в животе, рвота, метеоризм.

Часто наблюдают явления конъюнктивита, реже – затруднение дыхания вследствие отека гортани.

Иногда у больных развиваются лихорадка, возбуждение, артралгии, коллапс.

При пищевой аллергии мо­гут быть периоральный и перианальный дерматит.

У больных отмечается особый вид дермографизма – быстрая стойкая папулезная реакция, напоминающая реакцию кожи на введение гистамина.

Крапивница в виде так называемой ложной пищевой аллергии - вызы­ваемая гистамином, высвобождающимся в результате неспецифических процессов или поступающим в организм извне.

Клинические формы крапивницы

Иммунологическая крапивница

1. Аллергическая крапивница – заболевание аллергического генеза, опосредованное IgE, вызываемое чаще всего контактом с аллергенами пи­щевых продуктов, лекарств, яда перепончатокрылых насекомых, пыльцы растений, домашней пыли. Характерно наличие «атопического анамнеза», сочетание с респираторными проявлениями аллергии, четкая связь между воздействием аллергена и развитием обострения заболевания. Высыпания характеризуются выраженным зудом, полной обратимостью.

2. Крапивницы при диффузных болезнях соединительной ткани (аутоиммунная).

3. Комплементзависимая (дефицит С1–ингибитора).

Физическая крапивница (возникает под действием физических сти­мулов)

Механическая:

• Дермографическая (механическая) крапивница – неаллергическое заболевание с возникновением линейных уртикарных элементов и гипере­мии кожи в результате механического раздражения (кратковременное механическое воздействие – сдавление одеждой, кожные складки и др.).

• Замедленная крапивница от давления (длительное местное воздей­ствие давления);

• Вибрационная (воздействие вибрации).

Температурная (заболевание неаллергического генеза, вызывается воздействием низкой или высокой температуры; может но­сить как локализованный, так и генерализованный и характер, сочетаться с ангионевротическим отеком и быть фатальной при общем охлаждении):

• Тепловая контактная (воздействие тепла);

• Холодовая контактная (воздействие холода).

Солнечная – начинается через несколько минут и прохoдит через 1–2 ч после инсоляции.

Особые формы крапивницы

• Крапивница, вызванная не IgЕ–опосредованной дегрануляцией туч­ных клеток (прямое активирующее действие агентов на тучные клет­ки, например, опиатов, пищевых добавок);

• Медикаментозная крапивница с отличными от описанных выше меха­низмами развития (приём НПВС, ингибиторов АПФ и др.);

• Аквагенная крапивница – небольшие волдыри на коже, развиваются при контакте с водой независимо от ее температуры;

• Контактная крапивница – обусловлена непосредственным контак­том кожи с причинно значимым повреждающим фактором – попадание жидкости, химических или биологических веществ и развитие поражения именно в этом месте (контакт с ирринтантами);

• Холинергическая крапивница – заболевание также неаллергического генеза, характеризующееся множеством мелких (5–10 мм) уртикарных элементов на коже после перегрева, бани, горячего душа (тепловая кра­пивница). Поражения полностью обратимы.

• Крапивница физического напряжения (адренергическая) – провоцируется физической нагрузкой и проявляется в виде холинергической крапивницы, свистяще­го дыхания и артериальной гипотензии. Ее развитие часто связано с при­нятием аллергогенной пищи до физической нагрузки.

• Уртикарная крапивница – болезненная сыпь сохраняется более 24 ч, и появляются пигментированные или фиолетовые элементы, лихорадка, артралгии (рекомендуется биопсия кожи);

• Крапивница при гельминтозах и других паразитозах;

• Идиопатическая крапивница – причина не установлена.

Осложнения:

анафилактический шок, отек гортани (круп), бронхоспазм, неврологические расстройства.

Диагностика

Для постановки диагноза обсле­дование включает сбор анамнеза, физикальный осмотр, лабораторные методы для исключения тяжелых заболеваний, являющихся возможной причиной крапивницы.

• - Аллергологический анамнез (включая фармакологический и пище­вой).

• - Рrick– и скарификационные кожные тесты с атопическими аллер­генами и внутрикожные тесты с инфекционными аллергенами. Кожные тесты проводят больным вне обострения крапивницы и при­ема антигистаминных препаратов или глюкокортикостероидов.

• - Тесты: холодовый (Дункан–тест), тепловой, вибрационный со жгу­том.

• (за 48 ч до проведения тестов необходимо отменить блокаторы Н1–рецепторов гистамина).

и др:

• - Клинический анализ крови: эозинофилия характерна для атопии или паразитарного заболевания; лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной фор­мулы влево и повышение СОЭ – признаки воспаления; резкое повы­шение СОЭ в сочетании с повышением уровня СРБ характерны для уртикарного васкулита; патологическая формула с изменением числа и морфологии лимфоцитов может указывать на лимфопролифератив­ные заболевания.

• - Общий анализ мочи: протеинурия и изменение плотности мочи – при­знак поражения почек при аутоиммунных заболеваниях.

• - Биохимический анализ крови (определяют СРБ, общий белок, билиру­бин, глюкозу, активность аланинаминотрансферазы и аспартатамино­трансферазы).

• - Ревматологические пробы (антинуклеарные антитела, СРБ, криопре­ципитины) проводят по показаниям.

• - Гормональное исследование крови (тироксин свободный (Т4), тирео­тропный гормон, антитиреоидные антитела).

• - Бактериологическое исследование фекалий и посевы со слизистых обо­лочек ротоглотки и других возможных очагов инфекции (проводят по показаниям).

• - Паразитологическое обследование (копроовоцистоскопия, выявление антител к антигенам токсокары, эхинококка, описторхиса, трихинел­лы, лямблий) проводят по показаниям.

• - Определение маркёров вирусных гепатитов.

• - Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, щитовидной железы, почек (проводят по показаниям).

• - Кожный тест с аутологичной сывороткой крови при подозрении на ауто­иммунную крапивницу.

• - Гастроскопия с верификацией Helicobacter pylori (проводят по показа­ниям ).

• - Дуоденальное зондирование с посевом жёлчи (проводят по показаниям ).

• - Рентгенография органов грудной клетки и придаточных пазух носа (проводят по показаниям).

У всех де­тей с крапивницей необходимо исключить паразитозы.

Лечение

• Если аллерген выявлен, необходимо прекратить его по­ступление в организм.

• На ранних стадиях реакции на пищу це­лесообразно назначение солевого слабительного.

• Ввести антигистаминные препараты (см. таблицу).

  • 1 линия терапии: АГ 2 покол, если нет рез-та 2 нед:

  • 2 линия: увелич в 2 раза дозу АГ 2 покол, если нет рез-та 4 нед:

  • 3 линия: Монтелукаст, циклоспорин А, омализумаб

  • при тяж обострении: ГКС 3-10 дней

• При распро­страненной крапивнице с лихорадкой ввести 3 % раствор преднизоло­на – 1-2 мг/кг внутримышечно или внутривенно. Дать активированный уголь в дозе 1 г/(кг*сут).

• При признаках интоксикации назначить ин­фузионную терапию (изотонический раствор натрия хлорида, произ­водные гидроксиэтилкрахмала).

• Исключить из рациона продукты с высокой аллергизирующей активностью (так называемые облигатные аллергены). К ним относят: коровье молоко, рыбу, яйца, цитрусовые, орехи, мед, грибы, куриное мясо, клубнику, малину, землянику, ананасы, дыню, хурму, гранаты, черную смородину, ежевику, шоколад, кофе, какао, горчицу, томаты, морковь, свеклу, сельдерей, виноград. Все указанные продукты могут вызывать как IgЕ-опосредованные ал­лергические реакции, так и непосредственно спонтанную дегрануля­цию тучных клеток.

• Госпитализация в соматическое отделение показана при отсутствии эффекта от проводимой терапии, а также при условии, что больным на догоспитальном этапе в связи с тяжестью состояния вводили преднизолон.

Пипольфен	2,5 % раствор в/м или в/в	0,1-0,15 мл / год жизни
Супрастин (хлоропирамин)	2 % раствор в/м или в/в	0,1-0,15 мл / год жизни по 6.25-12.5 мг 2-3 раза/сут
Клемастин	0,1 % раствор в/м или в/в	0,025 мг / (кг*сут)
Кларитин, Кестин, Зиртек, Телфаст	внутрь	при массе тела менее 30 кг - 5 мг 1 раз/сут, при массе тела 30 кг и более - 10 мг 1 раз/сут
Преднизолон	3 % раствор в/м или в/в	1-2 мг/кг
Активированный уголь	внутрь	1 г / (кг*сут)

Антигистаминные препараты 1–го поколения (пильпофен) обладают седативным и холинолитическим эффектом, могут вызвать развитие тахифилаксии, действуют на Н-1 и 2 рецепторы.

Для купирования острого состояния:

• Хлоропирамин (2% - 1 мл) 2 мг/кг – суточная доза

• Преднизолон 1-2 мг/кг

Далее:

• Гипоалергенная диета (для ребенка или мамы – если грудное вскармливание):

исключение облигатных аллергенов, каши на воде, неэкстрактивные бульоны (мясной - говяжий), вымоченная картошка, огурцы, серый хлеб (уральский); искусственное вскармливание – соевая смесь, безлактозная смесь, на основе частичного гидролиза (это лечение! а вот гипоалергенная смесь – это не лечебная смесь, а профилактическая)

• Сорбенты – 5-7 дней

• Антигистаминные II поколения (дети возрастом от 6 мес)

• Антигистаминные I поколения (для седации)

• Диментинден (Фенистил) (для детей до 3 мес) – не более 10 дней (риск остановки дыхания)

• Монтелукаст, циклоспорин А, омализумаб – по показаниям

Формулировка диагноза: Острая аллергическая реакция по типу генерализованной крапивницы.

АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК

АО (ангионевротический отек, устаревший термин – отек Квинке)

– ло­кализованный отек кожи и/или слизистых оболочек, является результатом ло­кального повышения проницаемости подслизистых и подкожных капилляров и венул.

– аллергическая реакция немедленного типа, проявляющаяся отёком глубоких слоёв дермы, подкожной клетчатки и подслизистого слоя (пищеварительного, урогенитального трак­тов, верхних дыхательных путей).

Часто сочетается с крапивницей, но может возникать отдельно от нее; расположен асимметрично, реже сопровождается зудом.

По течению

• острый (до 6 нед);

• хронический (более 6 нед).

По сочетанию с крапивницей

• изолированный;

• сочетанный.

По возможному механизму развития

• С преимущественным вовлечением системы комплемента

  • Наследственный

  • Приобретённый

• АО с участием других механизмов

  • у 50% больных крапивницей, вследствие высвобождения медиаторов из тучных клеток (гистамина);

  • вызываемый ингибиторами АПФ, которые снижают уровень ангио­тензина II, но повышают уровень брадикинина (изолированный АО);

  • эпизодический АО с эозинофилией – редкое заболевание, характери­зуется эпизодами АО, крапивницы, кожного зуда, лихорадки, с лейко­цитозом и высокой эозинофилией в периферической крови (до 80%) у лиц с излишним весом.

• Идиопатический (может быть сочетанным)

Патогенез

• Во время приступа наследственного АО активация комплемента по классическому пути приводит к появлению анафилатоксинов СЗа, С4а и С5а, которые вызывают повышение проницае­мости капилляров и возникновение отёка.

• Неконтролируемая активация кал­ликреина приводит к повышению плазменных кининогенов, высвобождению разных кининов (брадикинина, калликреина), повышаюших сосудистую проницаемость, вазодилатацию, сокращение гладких мышц кишечника.

• При АО, не связанном с патологией системы комплемента (при приёме ингибиторов АПФ), может быть нарушен основной механизм деградации брадикинина и снижен уровень ангиотензина II.

• Патогенез АО, обусловленного высвобож­дением гистамина, аналогичен таковому при крапивнице.

Причины АО те же, что и при крапивнице.

Клиника

АО характеризуется внезапным появлением ограниченного отека в местах с рыхлой подкожной клетчаткой, чаще в области губ, языка, ушных раковин, шеи, кистей, стоп.

! Непосредственная опасность этой реакции заключается в частом развитии механической асфиксии из-за отека верхних дыхательных путей.

При отеке гортани у ребенка отмечается лающий кашель, осиплость голоса, затруднение вдоха, и, возможно, выдоха за счет присоединяющегося бронхоспазма. Если отекает язык, то затрудняется речь, нарушаются процессы жевания и глотания.

• Наследственный или приобретённый АО можно заподозрить у пациентов с рецидивирующими глубокими отёками кожи (незудящие, бледные), любой локализации, периодическими интенсивными болями в животе, служащими поводом для неоднократных госпитализаций в хирургические стационары. Обострения связаны с травмой, стоматологическим вмешательством, стрес­сом, острым респираторным заболеванием. В ряде случаев есть схожий семей­ный анамнез. Традиционная противоаллергическая терапия неэффективна. Смертность при наследственном АО достигает 30–40% и вызвана в основном обструкцией верхних дыхательных путей.

• АО, не связанные с патологией системы комплемента, характеризуются интенсивным глубоким отёком кожи и подкожных тканей (отёк, как правило, горячий, гиперемированный, может сопровождаться зудом и крапивницей).

Диагностика

Важные сведения дает семейный анамнез: случаи спонтанных отеков раз­личной локализации, смертельный исход от отека гортани. Такие признаки, как частые госпитaлизации больного с клинической картиной «острого жи­вота», но не подтвержденного при дальнейшем обследовании (боль обуслов­лена отеком стенки кишки), связь развития отеков с механическим воздей­ствием (травма, удар, ношение тяжести, манипуляции у стоматолога и др.) свидетельствуют в пользу наследственного АО. При лабораторной диагностике наследственного АО опре­деляют концентрацию и функциональную активность С1-ингибитора и компо­нентов системы комплемента (Clq, С2, С4).

Лечение

– проведение экстренной интубации или тра­хеостомии при необходимости.

– при развитии отека жизненноважных органов (гортань) - введение эпинефрина.

Медикаментозная терапия АО, не связанного с нарушениями в системе ком­племента, аналогична таковой при крапивнице в соче­тании с АО.

• При отеках гортани II и III степени вводят парентерально («трахеостомия без ножа»):

  • дексамета­зон – 0,6 мг/кг;

  • преднизолон в дозе 1-2 мг/кг.

• При нарастающем отеке гортани положительный эффект оказывает ингаляционная терапия с применением β₂-адрено­миметиков (сальбутамол), глюкокортикостероидов для ингаляцион­ного введения через небулайзер (будесонид).

• Для экстренного купирования отеков можно использовать диуретики (гидрохлортиазид + триамтерен, диа­карб, фуросемид).

• Госпитализация в соматическое отделение обязательна для больным с АО.

• При появлении призна­ков дыхательной недостаточности III степени (диффузный циа­ноз, выраженная тахикардия, аритмичное, поверхностное дыхание, падение АД) ребенка немедленно переводят в реанимационное отделение, проводят мероприя­тия по восстановлению проходимости дыхательных путей (интубирова­ние трахеи, ИВЛ), в тяжелых случаях накладывают трахеостому.

Лечение:

• Антигистаминные (хлоропирамин 2 мг/кг)

• Купирование стеноза гортани (III степень – относительное показание, IV степень – аюсолютное показание для интубации)

• Через компрессионный небулайзер (через спейсер – для детей постарше – например, для 10-летнего)

  • – Сальбутамол 3 мг/кг

  • – Беродуал 0,5-1 мл – максимум 4 раза

  • – иГКС Будесонид 1-2 мг два раза в сутки

• сГКС Преднизолон (20-40 мг/кг в сутки) каждые 6 часов

• Дексаметазон 0,5-0,6 мг/кг

• Оксигенотерапия

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

Анафилактический шок (системная анафилаксия) – острая тяжелая системная угрожающая жизни реакция гиперчувствительности немедленного типа, развивающаяся в сенсибилизированном организме после повторного контакта с причинно-значимым аллергеном, сопровождающаяся выраженными нарушениями гемодинамики (соглас­но международным рекомендациям – снижение САД менее 90 мм. рт. ст. или на 30% от исходного уров­ня), приводящими к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах.

Чаще наблюдается при аллергической предрасположенности, но может возникнуть в случае первого применения лекарственного средства, особенно у детей, ма­тери которых во время беременности или кормления грудью прини­мали это средство.

Клинически от нее ничем не отличается анафилактоидная реакция, патогенетически не связанная с антиген-антитело взаимодей­ствием.

Этиология

Пути поступления АГ:

• парентерально (введение медикаментов: чаше всего – анти­биотики и НПВС),

• орально (аллергены пищи),

• ингаля­ционно (пыльцевые аллергены),

• местно (укусы насекомых, змей).

ЛС: ввердение пенициллина или йодсодержа­щих рентгеноконтрастных средств, реже – других антибиотиков, полипептидных гормонов (АКТГ, ТТГ, инсулина), новокаина, лизоцима, витамина В₁, противостолбнячной и других сывороток, имму­ноглобулина.

Пищевые аллергены (чаще арахиса, креветок, коровьего молока, орехов, рыбы, белка куриного яйца). У детей до 3 лет – к белкам молока, куриного яйца, сои; у лиц более старшего возраста – к белкам арахиса, ракообразных, рыбы и др. Возможно возникновение АШ и АфР на консерванты, добавляемые пищевым продуктам.

АфР может появиться

• после резкого охлаждения у больных холодовой крапивницей,

• после контакта с изделиями из латекса,

• при введении декстранов, рентгенконтастов, протеазы, стрептокиназы, альтеплазы, альбумина, маннитола, морфина, полимиксина В желатины, лизоцима, опиатов, кураре, d–тубокурарина, каптоприла - прямое гистаминвысвобождаюшее действие на тучные клетки.

• при укусах насекомых (яд перепончатокрылых),

• очень интенсивном солнечном или ультрафиолетовом облучении.

АфР – может развиться при первом же попадании вещества в организм

Истинный АШ развивается при повторном по­падании аллергена в организм, при этом первичный контакт с этим аллерге­ном может происходить относительно незаметно. АШ может стать следствием ошибок при проведении АСИТ или аллергологического тестирования in vivo с использованием диагностических аллергенов (в большей степени – прово­кационных тестов с аллергенами). Не исключена возможность возникновения АШ при прове­дении профилактических прививок.

На некоторые лекарственные средства могут развиваться как анафилакти­ческие, так и анафилактоидные реакции (местные анестетики, наркотические лекарственные средства, миорелаксанты, препараты крови, НПВС).

Патогенез

1. Под влиянием взаимодействия аллергена и антитела из тучных клеток и базофилов происходит массивный системный выброс первичных медиаторов анафилаксии (гистамина, медленно реагирующей субстанции анафилаксии и других лейкотриенов, факторов хемотаксиса нейтрофилов и эозинофилов, серотонина и др.)

2. с последующей активаци­ей протеолитических систем крови (кининовой, тромбиновой, фибрино­литической).

3. Патофизиологическая реакция заключается в нарушении микроцир­куляции, падении системного артериального давления, депонировании крови в портальной системе (децентрализация кровообращения), бронхо­спазме, развитии отека гортани, легких, мозга. Как и при любом виде шока, закономерно развивается рассеянное внутрисосудистое свертывание крови.

АфР развивается без участия реагинов путем активации базофилов и тучных клеток анафилатоксинами СЗа и С5а (альтернативный путь ак­тивации комплемента).

Клиническая картина

От выраженности гемодинамических нарушений зависит степень тяжести шока.

I степени тяжести	II степени тяжести	III степени тяжести	IV степени тяжести
могут выявляться предвестники (зуд кожи, вы­сыпания, першение в горле, кашель и др.);	может быть продромaльный период, для которого характерны: беспокойство, страх смерти, слабость, чувство жара, зуд кожи, крапивница, АО, осиплость голоса (вплоть до афонии), затруднение глотания, головокружение, го­ловная боль, шум в ушах, парестезии, симптомы АР и АК, боли в животе, пояснице в в области сердца.
пациент в сознании (может возникать возбуждение или вялость, депрессия, беспокойство, страх смерти);	по­теря сознания наступает не сразу или не происходит совсем;	потеря сознания происходит быстро,	стремительное развитие с немедленной потерей сознания,
гиперемия кожных покровов,	бледность кожных покровов, иногда с синюшным оттенком, одышка, стридорозное дыха­ние, хрипы в лёгких, тахикардия, тахиаритмия.	нередко выявляют тонические и клони­ческие судороги, холодный липкий пот, цианоз губ, расширение зрачков. Тоны сердца глухие, сердечный ритм неправильный, пульс нитевидный.	артериальное давление определить не удаётся, тоны сердца и дыхание не выслушиваются.
возможны – крапив­ница, АО, симптомы аллергического ринита, аллергического конъюнктивита, кашель.	Могут возникать рвота, непроизвольная дефекация и мочеиспускание.

Выделяют пять форм анафилактического шока:

• Типичная форма шока фиксирует артериальную гипотензию, нарушение сознания, дыхательную недостаточность, кожные вегето­сосудистые реакции, судороги.

• Гемодинамическая форма шока. В клинической картине на первый план выступает расстройство сердечно­сосудистой дея­тельности: сильные боли в области сердца, нарушение сердечного ритма, глухость тонов, слабый пульс, падение АД. Возможны спазм (бледность кожи) или расширение (гиперемия, отеки) перифериче­ских сосудов.

• Асфиксическая форма шока. Характеризуется острой дыхатель­ной недостаточностью (ОДН), обусловленной спазмом бронхов, от­еком гортани, бронхиол или легкого.

• Церебральной форме шока свойственны нарушения центральной нервной системы (ЦНС): возбуждение, потеря сознания, судороги, расстройства ритма дыхания, иногда острое набухание и отек мозга, эпилептический статус с остановкой дыхания и сердца.

• Абдоминальная форма шока. Доминируют симптомы «острого живота» – боль в эпигастральной области и по всему животу, рвота, позывы к дефекации, что нередко приводит к диагностическим ошибкам. Без своевременного и правильного лечения может наступить ранняя (в течение 5-30 мин) или отсроченная (через 24-72 ч) смерть в результате поражения почек, сердца, печени и других жизненно важных органов.

Выделяют два варианта молниеносного течения АШ в зависимости от ведущего клинического синдрома:

1. При АШ с ведущим синдромом дыхательной недостаточности у ребенка внезапно появляется и нарастает слабость, чувство сдавления в груди с ощущением нехватки воздуха, мучительный кашель, пульсирующая головная боль, боль в области сердца, страх. Отмечается резкая бледность кожи с цианозом, пена у рта, затрудненное свистящее дыхание с сухими хрипами на вдохе. Может развиваться ангионевротический отек лица и других частей тела. При прогрессировании дыхательной недостаточности и присоединения симптомов острой надпочечниковой недостаточности возможен летальный исход.

2. АШ с развитием острой сосудистой недостаточности также характеризуется внезапным началом с появлением слабости, шума в ушах, проливного пота. Отмечаются нарастаюшая бледность кожи, акроцианоз, прогрессирующее падение АД, нитевидный пульс, тоны сердца резко ослаблены. Возможна потеря сознания, судороги. Летальный исход наступает при нарастании явлений сердечно-сосудистой недостаточности.

АШ любой этиологии развивается внезапно. В некоторых случаях шок нарастает медленнее.

Чем меньше времени проходит от контакта с аллергеном до появления кли­нических симптомов, тем тяжелее протекает АШ.

Возможны поздние осложнения анафилактического шока, поэто­му все больные, перенесшие шок, должны оставаться под наблюдени­ем врача в течение 12-15 дней.

• После выхода из шокового состояния у больных могут сохраняться нарушения функций различных органов и систем в течение 3-4 нед.

• Возможны поздние аллергические реакции, демиелинизи­рующие процессы в ЦНС, аллергический миокардит, гепатит, гломерулонеф­рит, неврит, васкулит и др.

Лечение

Все больные с АШ - госпитализация, так как течение шо­ка может быть волнообразным.

Цель

- восстановить гемодинамику,

- вывести больного из состояния асфиксии, снять спазм гладкомышечных органов

- пре­дотвратить поздние осложнения.

Целесообразно в начале течения все противошоковые препараты ввести внутримышечно, при неэффективности терапии – пунктировать вену.

Будьте всегда готовы к проведению сердечно-легочной реанимации. Детям компрессию грудной клетки (непрямой массаж сердца) необходимо проводить с частотой 100 ударов в мин на глубину 5 см (младенцам 4 см). Соотношение вдохов с кoмпрессией грудной клетки 2:30.

Порядок действий:

1. Контроль и обеспечение проходимости дыхательных путей.

   • При нарушении проходимости дыхательных путей корнем языка вследствие нарушения созна­ния необходимо выполнить тройной приём Сафара (в положении пациента лёжа на спине переразгибают голову в шейно-затылочном сочленении, выво­дят вперёд и вверх нижнюю челюсть, приоткрывают рот), при возможности – вводят воздуховод или интубационную трубку.

   • У больных с нарушением про­ходимости дыхательных путей вследствие отёка глотки и гортани необходимо как можно быстрее интубировать трахею.

   • При затруднении интубации или не­возможности её проведения необходимо выполнить конихотомию (экстрен­ное рассечение мембраны между шитовидным и перстневидным хряшами).

   • После восстановления проходимости дыхательных путей необходимо обеспе­чить дыхание чистым кислородом.

2. обеспечение правильного положения больного;

   • уложить боль­ного на спину, приподнять нижние конечности, повернуть голову набок, вы­двинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами. Нельзя поднимать пациента или переводить его в положение сидя, так как это в течение нескольких секунд может привести к резкому падению давления и летальному исходу.

3. прекращение контакта с аллергеном;

   • Выше места введения препарата (если он введен в конечность) или укуса насекомого накладывают жгут на 30 мин, не сдавливая артерии, каждые 10 мин необходимо ослаблять жгут на 1-2 мин. Место введения препарата (укуса) обкладывают льдом для замедления всасывания антигена. Место инъекции или ужaления обколоть 0,1% раствором эпинефрина в дозе 0,1-0,3 мл внутрикожно (по типу «лимонной корки») или 1% раствором мезатона на 3-5 мл изотонического раствора натрия хлорида.

   • Ввести 1 млн ЕД пенициллиназы в 2,0 мл изотонического рас­твора натрия хлорида внутримышечно, если аллергическая ре­акция вызвана введением пенициллина.

   • Промыть проточной водой носовые ходы и конъюнктивальный мешок при закапывании аллергенного медикамента.

   • Промыть больному желудок при пероральном приеме аллергена, если позволяет его состояние.

4. инфузионная терапия (введение коллоидных и кристаллоидных раство­ров);

5. лечение адреномиметиками;

6. лечение системными глюкокортикоидами;

7. симптоматическое лечение;

8. СЛР (при остановке дыхания и кровообра­щения).

Медикаментозная терапия:

1. Во всех ситуациях, когда имеются признаки системных реакций кожи и слизистой оболочки (генерализованная крапивница, отек губ, языка), органов дыхания (диспноэ, свистящее дыхание, экспираторная одышка, гипоксемия) снижение АД, желудочно-кишечного тракта (колики, боли в животе, рвота, диарея), особенно в сочетании с изменениями общего самочувствия и поведения, ведущим является раннее назначение адреналина.

• Адреналина внутримышечное введение – 0,1% водного раствора добав­ляют к 9 мл изотонического раствора натрия хлорида и полученный 0,01% раствор вводят в дозе 0,1 мл/кг (то есть 0,01 мг/кг) в переднелатеральную область бедра (не более 0,5 мл) повторно каждые 5-15 мин до 3 раз.

• Когда требуется введение повторных доз адреналина, приступают к продолжительной инфузии: 1 мл 0,1% раствора адреналина добавляют к 250 мл 5% раствора глюкозы (получится концентрация 4 мкг/мл), вливают со скоростью 0,1 мкг/кг в мин, повышая при необходимости до 1,5 мкг/кг/мин.

2. Ввести внутривенно кортикостероидные препараты: 0,4 % раст­вор дексаметазона - 0,3-0,6 мг/кг (в 1 мл 4 мг) или гидрокор­тизона – 4-8 мг/кг (в 1 мл суспензии 25 мг), или 3 % раствор преднизолона – 2-4 мг/кг (в 1 мл 30 мг).

В дальнейшем для предотвращения осложнений применяют кортикостероидные препараты – внутрь на протяжении 4-6 сут с постепенным снижением дозы до 1/2-1/4 таблетки в 1 сут;

3. Ввести внутримышечно антигистаминные препараты: 1 % раствор димедрола в дозе 0,5 мг/кг/сут или 2% раствор супрастина (0,1-0,15 мл/год жиз­ни не более 1 мл).

Пипольфен противопоказан в связи с его выраженным гипотен­зивным эффектом.

4. Провести коррекцию артериальной гипотонии и восполнить объем циркулирующей крови (ОЦК). Инфузионная терапия для ликвидации относительной гиповолемии (предпочтительно в ка­честве стартовых использовать кристаллоидные растворы) про­водится в объеме и режимах, ориентированных на поддержание адекватного АД. Важно помнить, что ведущую роль в коррекции и поддержании АД при анафилаксии занимают адреномиметики, а не инфузионные растворы. Инфузионную терапию проводят под контролем ЧСС, АД, аускультативных изменений в легких, диуреза. Белковые препараты и коллоидные кровезаменители не переливают!

5. Назначить вазопрессорные амины (дозу титруют до достижения уровня систолического давления 90 мм рт. ст.) только после восполнения ОЦК: после начала инфузионной терапии при артериальной гипотензии назначить внутривенно титрованно допамин в дозе 6-10 мкг/(кг*мин) под контролем АД и ЧСС. Допамин до 1,2 мл/кг/час

• Сначала нужно приготовить «матричный» раствор – официнальный раствор допамина, содержащий в 1 мл 40 мг препарата, развести в 100 раз – 1 мл на 100 мл 0,9 % изотонического раствора на­трия хлорида или 5 % раствора глюкозы. Препарат вводят внутривенно капельно или микроструйно с помощью инфузионных насосов.

• Скорость внутривенного введения допамина зависит от задач терапии.

• Вливание этого раствора в дозе 0,3 мл/(кг*ч), или 1-2 мкг/(кг*мин), обеспечива­ет периферический сосудорасширяющий эффект и повышает диурез.

• В дозе 0,6 мл/(кг*ч), или 3-5 мкг/(кг*мин), оказывает кардиостимулирующее действие (увеличивает минутный объем крови).

• В дозе 1,2 мл/(кг*ч), или 8-10 мкг/(кг*мин), – сосудо­суживающее.

6. Ввести глюкагон в отсутствии эффекта от проведения инфу­зионной терапии. Эффективность лекарственного средства свя­зана с наличием у него положительных ино- и хронотропных эффектов, не зависящих от катехоламиновых рецепторов: глюкагон – внутривенно струйно 1-5 мг, однократно, затем внутривенно капельно со скоростью 5-15 мкг/мин – до купиро­вания проявлений анафилаксии:

Важно помнить, что глюкагон может провоцировать рвоту и тем самым повышать риск аспирации.

7. При сохраняющемся недостаточном эффекте терапии адрено­миметиками и глюкагоном возможно назначение изопротерено­ла внутривенно 1 мг (0,1 мкг/кг/мин).

Необходимо учитывать, что на фоне введения изопротеренола возможно угнетение сократимости миокарда, развитие аритмии и ишемии миокарда.

8. Назначить для купирования бронхоспазма ингаляцию β₂-аго­нистов короткого действия (сальбутамол, беротек), ввести внутривенно 2,4 % раствор эуфиллина (0,5-1,0 мл/год жиз­ни – не более 10,0 мл – на 20 мл изотонического раствора натрия хлорида).

9. При распространении отека на область гортани ввести эндотрахеально 1-2 мл адреналина в 10-15 мл 0,9 % раствора натрия хлорида.

10. Ввести внутримышечно или внутривенно 0,25 % раствор дропе­ридола (0,1 мл/кг) при судорожном синдроме с сильным возбу­ждением.

11. Можно ввести при брадикардии 0,1 % раствор атропина – под­кожно 0,015 мг/кг (0,05 мл/год жизни), однократно (при необхо­димости 0,3-0,5 мг каждые 10 мин).

12. При отеке головного мозга, легких показаны диуретики (1% раствор фуросемида в/в 1-2 мг/кг/сут).

13. Необходимо помнить, что у части больных (при тяжелом течении шока – у всех) возможно развитие ДВС-синдрома, что может потребовать антикоагуляционной (гепарин) и антиагрегант­ной (курантил) терапии.

Выписку из стационара проводят не ранее 10-го дня из-за возможности развития миокардита, гломерулонефрита, сыво­роточной болезни, энцефалита.

Разбор с занятия:

• физ. раствор, кристаллоиды (в идеале – коллоиды – ГЭК – гидроксиэтилкрахмал)

• адреналин 0,01 мг/кг – в/в

• преднизолон 5 мг/кг

физ. раствор, вазопрессоры, физ. раствор, вазопрессоры ... – каждые 15 мин