43. Диагностика, лечение и профилактика железодефицитных анемий у детей.

Диагностика

Клиника: общеанемический и сидоропенический синдромы.

Анализы:

• ОАК, Hct, ЭЦ, РЦ, определение среднего содержания и средней концентрации Hb в ЭЦ, определение размеров ЭЦ

• сывороточные показатели обмена железа – ферритин, трансферрина, ОЖСС, НТЖ (насыщ трансферрина железом)

• исследование ККМ в сложных диагностических случаях

Инструментальн диагн (сопутствующая патология, геморрагии):

• рентгенография или КТ органов грудной клетки;

• УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза;

• УЗИ щитовидной железы.

• ЭКГ

• кал на скрытую кровь

Лабораторные критерии ЖДА

Показатели	Норма	Латентный дефицит железа	ЖДА
Hb, г/л: до 6 лет От 6 до 12 лет Старше 12 лет	˃110 ˃115 ˃120	˃110 ˃115 ˃120	˂110 ˂115 ˂120
ЦП	0,86-1,05	0,86-1,05	≤0,85
Железо сыворотки (мкмоль/л)	10,6-33,6	˂12	˂12
ОЖСС (мкмоль/л)	40,6-62,5	˃69	˃69
Процент насыщения трансферрина	17 и более	˂17	˂15-16
Ферритин сыворотки (мкг/л)	12 и более	˂12	˂12

Лечение

Принципы лечения ЖДС

• возместить дефицит железа без лекарственных железосодержащих препаратов невозможно;

• терапия ЖДС должна проводиться преимущественно препаратами железа для перорального приема;

• терапия ЖДА не должна прекращаться после нормализации Hb;

• 2 фазы – начальная (до нормализации Нв), поддерживающая (насыщение тканевых запасов железа)

• гемотрансфузии при ЖДА должны проводиться только строго по витальным показаниям.

Противопоказания к назначению железа внутрь:

• Абсолютные: гемахроматоз, апластическая, гемолитическая анемия, трансфузионный сидероз

• Относительные: пептическая язва, язвенный колит, аллергодерматозы.

ПЕРОРАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗА

Недостатки пероральных препаратов железа:

• Частые побочные эффекты

• Неудобный режим дозирования

• Металлический привкус во рту

• Возможность отравления при передозировке

• Окрашивание эмали зубов и слизистой десен

• Взаимодействие с пищей и лекарствами

Виды препаратов:

• ионные

  • монокомпонентные - аристоферон, ферронал и др

  • поликомпонентные - сорбифер дурулес, фенюльс,

• неионные (Гидроксид-полиизомальтозный комплекс FeIII)

  • моно – мальтофер, феррумлек

  • поли -

Суточные дозы пероральных солевых препаратов железа:

• до 3-х лет – 3 мг/кг/сут элементарного Fe

• > 3-х лет – 45-60 мг/сут элементарного Fe

• подростки – 120-150 мг/сут элементарного Fe (до 200 мг/сут в тяжелых случаях)

Препараты Fe (III) – гидроксидполимальтозного комплекса - в дозе 3-5 мг/кг/сут.

ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗА

• ионные – ферлецит

• неионные - жектофер, космофер, мальтофер, феррумлек

Показания:

• при тяжелых формах ЖДА (менее 3% больных);

• при неэффективности или непереносимости пероральных препаратов железа;

• при наличии язвенной болезни желудка/12п-к, операций на ЖКТ, после резекции желудка, тонкой кишки; НЯК, болезни Крона; энтероколите

• при синдроме нарушенного всасывания; мальабсорбции

• при необходимости быстрого насыщения организма железом.

Суточные дозы парентеральных препаратов железа: 25-50 мг/сут

• 1-12 мес – до 25 мг/сут

• 1-3 г – 25-40 мг/сут

• старше 3 л – 40-50 мг/сут

Курсовая доза Fe = масса * (78-0,35*Hb)

ГЕМОТРАНСФУЗИИ

при Hb ниже 60 г\л

Сроки лечения

	Терапевтический курс	Профилактический курс
Легкая анемия	6-8 нед (1,5-2 мес)	6-8 нед (1,5-2 мес)
Средняя	10 нед (2,5 мес)	8 нед (2 мес)
Тяжелая	12-24 нед (3-6 мес)	10-12 нед (2-3 мес)

Контроль эффективности лечения ЖДА препаратами железа:

• Ретикулоцитарная реакция на 7-10 день. (ретикулоцитов много)

• Повышение уровня гемоглобина на 10 г/л к концу 3 - 4 недели терапии.

• Исчезновение клинических проявлений заболевания через 1-2 месяца.

• Преодоление тканевой сидеропении через 2-3 месяца (ферритин).

ПРОФИЛАКТИКА

Первичная профилактика ДЖ:

• это адекватное, сбалансированное питание человека в любом возрасте (мясо, печени, соки с вит С, злаки, рыба, бобовые, желток и др)

• беременным - препарат железа в дозе 60 мг в сутки во II и III триместрах беременности и в течение 3 месяца лактации

• детям на грудном вскармливании, - 1 мг железа на 1 кг массы тела в сутки, начиная с 4‐месячного возраста и до введения прикорма (например, каши, обогащенной железом);

• дети на смешанном вскармливании – 1 мг железа на 1кг массы тела в сутки, начиная с 4‐месячного возраста и до введения прикорма

• дети на искусственном вскармливании смесями, обогащенными железом, - не надо

• дети в возрасте 6‐12мес. должны получать 11 мг железа в сутки. В случае недостаточного поступления железа с молочными смесями или прикормом следует дополнительно назначить железо в виде капель или сиропа;

• дети в возрасте 1‐3 лет должны получать 7 мг железа в сутки. Возможно дополнительное назначение жидких форм препаратов железа или поливитаминов;

• недоношенные дети на грудном вскармливании – 2 мг железа на 1 кг массы тела в сутки с 1 мес до перехода на искусственное вскармливание обогащенными молочными смесями, или до введения прикорма

• недоношенные на искусственном вскармливании смесями, обогащенными железом, - не надо

Смеси

• Стандартное содержание железа – хумана 1, нан кисломолочный 1 и 2, нутрилак 1, нан 1, бэби сэмп 1

• Содержание железа > 8 мг/л («последующие смеси») – нан 2, нутрилак 2, нестожен 2, бэби сэмп 2, симилак с железом

Специальные молочные напитки для детей раннего возраста:

• «Третьи формулы» - НАН 3, нутрилак 12+, нутрилон 3+ (c про/ебиотиками)

• растворимое детское молочко – мдмил юниор, энфамил юниор