54. Лечение орл у детей. Вопросы первичной и вторичной профилактики.

Лечение

Обязательные мероприятия:

• соблюдение этапности лечения,

• режим,

• антибиотики,

• НПВС/ГКС,

• препараты хинолинового ряда.

Вспомогательное лечение:

- диета,

- антигистаминные средства,

- витаминотерапия.

Лечение ОРЛ включает три этапа:

1. стационарное лечение,

2. лечение в местном кардиоревматологическом санатории,

3. лечение в условиях поликлиники (см. «профилактика ОРЛ).

Госпитализация:

все пациенты с ОРЛ.

Режим:

постельный на 2-3 недели, до появления стойкой положительной клинической и лабораторно-инструментальной динамики;

далее режим расширяется до полупостельного, затем – до тренирующего.

Диета:

содержание белка не менее 1г/кг массы тела, ограничение поваренной соли,

включение в рацион продуктов, содержащих соли калия и магния (бананы, сухофр, печен картошка)

Этиотропная терапия

1. препараты пенициллина

   1. Бензилпенициллин – 100 мг/кг/сут в/м, в/м в 4 приема, 10-14 сут

   2. затем переход на применение дюрантных форм препарата (бензатинпенициллин)

      1. - при массе тела менее 27 кг – 600 000 ЕД

      2. - от 27 до 40 кг (или до 12 лет) – 1 200 000 ЕД

      3. - более 40 кг(или после 12 лет) - 2 400 000 ЕД

2. макролиды (азитромицин, вильпрофен, кларитромицин, рокситромицин, мидекамицин, спирамицин, эритромицин);

   1. Азитромицин 0,5 г/сут (со 2-го дня – 0,25 г/сут), детям старше 12 лет Внутрь, 1 раз (за 1 час до еды); в 1-й день; 2-5-й день – по 0,25г/сут, 1 раз в день 12 мг/кг/сут, детям младше 12 лет Внутрь, 1 раз (за 1 час до еды); 5 сут.

   2. Кларитромицин 0,5 г/сут детям старше 12 лет Внутрь (до еды), в 2 приема, 10 сут. 15 мг/кг/сут детям младше 12 лет Внутрь, в 2 приема, 10 сут.

   3. Мидекамицин (макропен) 1,2 г/сут. детям старше 12 лет Внутрь (до еды), в 3 приема, 10 сут. 50 мг/кг/сут. детям младше 12 лет Внутрь (до еды), в 3 приема, 10 сут.

3. линкозамиды (клиндамицин, линкомицин)

   1. Клиндамицин 0,6 г/сут. детям старше 12 лет Внутрь (запивать большим количеством воды) в 4 приема, 10 сут. 20мг/кг/сут. детям младше 12 лет Внутрь (запивать большим количеством воды) в 3 приема, 10 сут.

   2. Линкомицин 1,5 г/сут. детям старше 12 лет Внутрь (за 1-2 часа до еды), в 3 приема, 10 сут. 30 мг/кг/сут. детям младше 12 лет Внутрь (за 1-2 часа до еды), в 3 приема, 10 сут.

4. цефалоспорины

Патогенетическая терапия (противовоспалительная терапия)

ГК - Преднизолон:

• тяжелый или умеренно выраженный ревмокардит (панкардит), хорея, полисерозиты; максимальная или умеренно выраженная активность воспалительного процесса (СОЭ ≥ 30мм/ч).

• не более 1 мг/кг 7 -14 дней,

• затем дозу снижают по 2,5 мг/сут каждые 5-7 дней, вплоть до отмены,

• курс 1,5-2 мес.

• + антациды (альмагель, маалокс, вентер) и препараты калия (аспаркам, панангин).

НПВС - диклофенак:

• слабовыраженный кардит; ревматический артрит без кардита, минимальная активность процесса (СОЭ < 30 мм/ч), а также: при необходимости в длительном лечении после стихания высокой активности ОРЛ, повторная РЛ на фоне ревматического порока сердца

• 2-3 мг/кг/сут – 1мес

• нимесулид (найз) – с 12 лет 100 мг 2р/д

Хинолины (делагил, плаквинил)

• при первично ревматизме, затяжном течении

• 6-250 мг/сут

Симптоматическая терапия включает лечение СН:

Лечение ХСН:

• сердечные гликозиды: дигоксин,

• иАПФ: каптоприл,

• Диуретики: петлевые — фуросемид; тиазидные и тиазидоподобные - гидрохлортиазид, индапамид; калийсберегающие - спиронолактон, триамтерен

• БКК: амлодипин

• В-Адреиоблокаторы (карведилол, метопролол, бисопролол)

• хир лечение: протезирование клапанов

Лечение хореи

• транквилизаторы (галоперидол, диазепам 0,006-0,01 г/сутки),

• седативные препараты;

• в тяжелых случаях нейролептики (аминазин 0,01 г/с),

• ноотропы, (мексидол, фенибут),

• вит В, (нейромультивит, мильгамма)

• противосудорожные – карбамазепин 0,6 г/кг.

Профилактика

Создана вакцина, содержащая эпитопы М-протеинов стрептогенных штамов, 26 валентная, но еще не внедрена.

Первичная профилактика ОРЛ (для гр риска)

I этап: общие мероприятия:

• обеспечение правильного физического развития ребенка;

• полноценное витаминизированное питание;

• закаливание с первых месяцев жизни;

• выполнение комплекса санитарно-гигиенических правил;

• борьба со скученностью в школах, детских учреждениях.

• санация хр очагов инфекции

• ЛОР при ангине, тонзиллите

II этап - борьба со стрептококковой инфекцией

• проводится ранняя диагностика БГСА (мазок из зева в начале тонзиллита/фарингита);

• адекватное лечение тонзиллита/фарингита, вызванного БСГА:

  • внутрь в течение 7-10 сут – амоксициллин 50-100 мг/кг, (феноксиметилпенициллин, цефадроксил), защищ пенициллины 40 мг/кг

  • при непереносимости - макролиды, внутрь, в течение 10 сут или линкозамиды

  • после лечения - в/м, однократно – бензатина бензилпенициллин в соотв дозах

  • При наличии факторов риска ОРЛ – а/б парентерально.

  • При тяжелой ангине - госпитализация в специализированное отделение с последующим введением дюрантных пенициллинов в возрастной дозировке.

• ЭКГ, ОАМ, ОАК через 1-2 сут после ангины

• при обострении хронического тонзиллита, вызванного БСГА, применяют:

  • внутрь, в течение 10 сут. – амоксициллин/клавуланат 0,625 г 3 раза в сутки, цефуроксим по 0,25 г 2 раза в сутки

  • при непереносимости - внутрь, в течение 10 сут. – клиндамицин 0,15 г 4 раза в день, линкомицин 0,5 г 3 раза в день

Вторичная профилактика ОРЛ

проводится экстенциллином, ретарпеном (бензатин бензилпенициллином) 1 раз в 3 недели в/м в дозе:

• 600 000 ЕД детям массой тела до 27 кг;

• 1 200 000 ЕД детям с массой 27-40 кг/до 12 лет;

• 2 400 000 ЕД подросткам более 40 кг/после 12 лет и взрослым

(или бициллином-1 в той же дозе, но 1 раз в неделю).

При непереносимости пенициллинов пролонгированного действия - макролиды 10-ти дневным курсом в каждом случае БСГА тонзиллита/фарингита.

Длительность бициллинопрофилактики:

1. у перенесших ОРЛ без кардита (хорея, артрит) - в течение 5 лет или до 18 лет (что дольше)

2. у перенесших ОРЛ с кардитом без формирования порока – в течение 10 лет или до 25 лет

3. у перенесших ОРЛ с кардитом с формированием порока – пожизненно.

Диспансеризация (Д учет у ревматолога)

• кардиолог 1 р в 3 мес 1 год,

• далее 1 р в 6 мес

• передача во взрослую сеть

• санация хронических очагов инфекции (наблюдение и лечение у Лора, стоматолога не реже 2 раз в год).

• мед. отвод от прививок 6 мес.

возможно не нужно:

Профилактика вторичного инфекционного эндокардита:

• проводится пациентам с РПС при медицинских манипуляциях в области полости рта, пищевода, дыхательных путей, ЖКТ, МПС:

• амоксициллин внутрь 2 г (детям старше 12 лет), 50 мг/кг (детям младше 12 лет), однократно, за 1 час до процедуры или ампициллин в/в или в/м, в той же дозе, однократно, за 30 мин. до процедуры.

При непереносимости пенициллинов:

• клиндамицин внутрь 600 мг (детям старше 12 лет), 20 мг/кг (детям младше 12 лет), однократно, за 1 час до процедуры;

• цефадроксил или цефалексин внутрь 2г (детям старше 12 лет), 50 мг/кг (детям младше 12 лет), однократно, за 1 час до процедуры

• клиндамицин в/в 600 мг (детям старше 12 лет), 20 мг/кг (детям младше 12 лет), однократно, за 30 мин. до процедуры;

• цефазолин в/в или в/м 1г (детям старше 12 лет), 25 мг/кг (детям младше 12 лет), однократно, за 30 мин. до процедуры.

При непереносимости линкозамидов и цефалоспоринов:

• азитромицин внутрь 500 мг (детям старше 12 лет), 15 мг/кг (детям младше 12 лет), однократно, за 1 час до процедуры;

• кларитромицин внутрь 500 мг (детям старше 12 лет), 15 мг/кг (детям младше 12 лет), однократно, за 1 час до процедуры.