40. Хронические расстройства питания. Диетотерапия. Лечение и профилактика гипотрофии.

Основные правила организации лечебного питания при БЭН:

• Устранение факторов, обусловливающих голодание

• Лечение основного заболевания

• Оптимальная диетотерапия

Адекватная диетотерапия включает в себя:

• Учет возраста, остроты, тяжести и характера основного заболевания

• Обеспечение возрастных потребностей ребенка в энергии, макро- и микронутриентах путем постепенного увеличения пищевой нагрузки с учетом толерантности ребенка к пище, а при гипотрофии II-III степени в дальнейшем высококалорийная/высокобелковая диета

• Систематический учет фактического питания с расчетом химического состава суточного рациона по основным пищевым нутриентам и энергии

• При гипотрофии II-III степени – «омоложение» диеты (увеличение частоты кормлений с преимущественным использованием женского молока или специализированных легкоусвояемых продуктов), в наиболее тяжелых случаях применение постоянного зондового питания в сочетании с частичным парентеральным питанием

• Следует избегать необоснованного вытеснения женского молока или детских молочных смесей продуктами прикорма

• Последовательное и постепенное введение продуктов прикорма с учетом нутритивного статуса ребенка (в качестве первого прикорма целесообразно введение каш)

• Использование продуктов прикорма промышленного производства

Периоды в лечении гипотрофии:

1. Адаптационный

2. Репарационный

3. Усиленного питания

Длительность периодов и число кормлений зависит от степени гипотрофии:

Период	Длительность периода	Число кормлений (n)
Гипотрофия I степени
Репарационный	7-10 дней и более	По возрасту n=5-6 (7)
Гипотрофия II степени
Адаптационный	2-5 дня	n+1, n+2
Репарационный	1-4 недели	n+1, n+2, затем n=5-6 (7)
Усиленного питания	6-8 недель	По возрасту n=5-6 (7)
Гипотрофия III степени
Адаптационный	2 нед	1-2 день n=10 3-5 день n=7 6-7 день и>n=5-6
Репарационный	2-4 недели	По возрасту n=5-6 (7)
Усиленного питания	6-8 недель	По возрасту n=5-6 (7)
Целевая калорийность рациона — 120–160 ккал/кг в сутки, в исключительных случаях — до 220 ккал/кг в сутки (у здоровых до 6 мес – 115, до года – 110 ккал) Рекомендованный уровень поступления белка — 3–6 г/кг в сутки (у здоровых до 6 мес – 2,6, до года – 2,9 г)

До 4 мес – молоко+спец смеси,

после 4 мес – молоко+прикорм (каши, масла и т.д. по порядку) для повыш калоража

При гипотрофии 1 ст

• расчет питания на долженствующую массу тела по возрасту.

• Увеличение числа кормлений на 1-2 в день.

• Введение прикорма своевременное. Неадаптированные кисломолочные продукты не ранее 8-9 месяцев.

• Основная смесь – грудное молоко, адаптированные молочные смеси, обогащенные пре- и пробиотиками, адаптированные кисломолочные смеси 1/2 объема.

При гипотрофии 2 ст

Период выяснения толерантности (адпатации)

• 2-5 дней

• расчет питания на фактическую массу тела в соответствии с физиологическими потребностями ребенка в белках, жирах и углеводах, энергии,

• частота кормлений больше на 1-2 в сутки.

• При необходимости допаивать глюкозо-солевыми растворами

• В качестве основной смеси - грудное молоко, формулы обогащенные пробиотиками, олигосахаридами, нуклеотидами. Возможно использование смеси для недоношенных с повышенным содержанием белка «Симилак Неошур». При наличии мальабсорбции смеси специализированные. Отсутствие эффекта – смеси – гидролизаты молочного белка.

В периоде репарации

• 5-7 дней

• постепенное увеличение объема кормлений до физиологической нормы.

• к концу периода расчет ингредиентов на долженствующую массу тела белков, углеводов, в последнюю очередь жиров.

• Вводятся прикормы.

• Организация режима, ухода, массажа, ЛФК

• Стимуляция сниженных защитных сил организма

• Лечение сопутствующих заболеваний и осложнений

• Начиная с периода репарации, целесообразно назначать ферментные препараты, поливитаминные комплексы, пробиотические препараты и средства, положительно влияющие на обменные процессы (L-карнитин, оротаткалия, корилип, лимонтар, глицин и др.)

При 3 ст гипотрофии

• Парентеральное питание с применением исключительно аминокислот и глюкозы.

• Жировые эмульсии добавляют в программы парентерального питания не реже, чем через 5-7 дней от начала терапии с большой осторожностью.

• Параллельно парентеральная коррекция дегидратации, нарушения КЩС и электролитов.

• Энтеральное питание – сиппинг или постоянно через зонд капельно в желудок с помощью инфузомата со скоростью введения питательной смеси не более 3 мл/мин, калорийная нагрузка не более 1 ккал/мл, осмолярность не более 350 мОсм/л.

Показаны полные гидролизаты, не содержащие лактозу, обогащенные СЦТ («Альфаре», «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Нутрилак Пептиды ТСЦ», «Прегистимил»)

• Смеси заменители грудного молока на основе высокогидролизованного белка

1. Смеси не содержащие фенилаланин для детей первого года жизни:

• Лофеналак (Мид Джонсон)

• Апонти – ФКУ-40 (Германия)

• Афенилак (Россия);

2. При целиакии:

• Нутримиген

• Прегамил;

3. При муковисцидозе:

• Портаген;

4. Смеси содержащие пре- или пробиотики:

• - NAN 1,2 - кисломолочный (Нидерланды)

• - Агуша Gold 1,2

• - NAN 1,2 с бифидобактериями Лактофидус.

Увеличение концентрации смеси проводят медленно, повышая на 1% в день, далее постепенно концентрацию смеси доводят до 13,5 % (физиологической), а при хорошей переносимости до 15%.

Дни назначения смесей	Количество лечебной смеси и воды
1 день	3 г смеси + 100 мл воды (3% раствор)
2 день	4 г смеси + 100 мл воды
…	…
13 день	15 г смеси + 100 мл воды

Недостаток калоража, нутриентов и электролитов компенсируют за счет парентерального питания.

• Длительность постоянного зондового питания индивидуальная от нескольких дней до нескольких недель (анорексия, рвота, диарея). Затем постепенно увеличение калорийности и изменений состава пищи, постепенный переход на болюсное введение смеси при 7-10 разовом кормлении.

• При улучшении состояния, появлении аппетита переводят на питание как при БЭН II ст (опять омоложение смеси, поэтапность всех периодов) небольшие порции, допаивают ребенка растворами для регидратации.

В репарационный период БЭН III ст (усиленного питания)

• в итоге объем должен составить 200 мл/кг или 1/5 фактической массы.

• В дальнейшем - расширение ассортимента продуктов. Меняется состав смесей.

• При хорошей переносимости обеспечивается высококалорийное питание (130-200 кКал/сут), с повышенным содержанием нутриентов, но не более: белки 5 г/кг/сут, жиры 6,5г/кг/сут , углеводы 14-16г/кг/сут

• Средняя длительность этапа усиленного питания при БЭН III ст 1,5-2 мес.

• Хорошая прибавка в массе тела 10г/кг/сут, средняя - 5-10 г/кг/Сут, низкая - менее 5 г/кг/сут

КРОМЕ ПИТАНИЯ:

Ферменты:

Креон – 1/3 1/4 капсулы на 120 мл смеси, (панзитрат форте, панцитрат, ликреаза)

Коррекция дисбактериоза при необходимости

Современные приемы:

• назначение пробиотиков

• назначение пребиотиков

• назначение метаболитов бактерий – симбионтов

• назначение комплексных пробиотиков и продуктов функционального питания на основе молочно-кислых и пробиотиков

• микробиологическая инженерия

При дисбактериозе:

• 1 этап – селективное подавление роста условно патогенной флоры (бактериофаги, энтерол с 1 года по 1 капсуле 2 раза в день 5 дней, детям старше 3 лет 2 капсулы 2 раза в день 7-10 дней)

• 2 этап – восстановление флоры (бактерийные препараты из леофильно высушенных штаммов бифидо и лактобактерий: (Бифиформ Бэби по 0,5 мл 1 раз в день внутрь, Бифиформ КИДС (не содержит лактозы) от 3 до 12 лет по 2 табл 2 раза в день. Аципол с первых дней жизни 0,5 капсулы 3 раза в день, старше 6 мес по 1 капс – 3 раза в день

• 3 этап – стимуляция роста нормальной флоры (Хилак форте 15-30 капель 3 раза в день. Дюфалак (лактулоза) от 0-3 лет 2,5 мл 1 раз в день, с 3-6 лет 5 мл 1 раз в день, с 7-14 лет 7,5 мл 1 раз в день)

Витаминотерапия:

Мульти- табс Бэби с рождения (витамин А, С, Д3).

В период разгара БЭН витамины назначаются парентерально

Препараты положительно влияющие на обменные процессы

(элькар, корилип, калия оротат, лимонтар и др)

Иммуномодулирующие препараты (по необходимости)

- ИРС19 (Иммуномодулирующий Респираторный Спрей 19 штаммов бактерий

Способ применения: интраназально с 3-х мес. Для лечения: в острый период по 1 дозе до 5 раз в день в каждый носовой ход до исчезновения симптоматики.

- Имудон (6 – 8 таблеток в день в теч 10 дней)

- Полиоксидоний (с 6-мес в/м или в/в или интраназально)

- Рибомунил (в табл)

- В периоде разгара БЭН - пассивная иммунотерапия – Ig, нативная плазма