92. Коли-инфекция: этиология, эпидемиология, клиника, лечение, профилактика.

Эшерихиозы – группа острых бактериальных инфекций с фекально-оральным путем передачи, характеризующихся диарейным синдромом на фоне развития энтерита или энтероколита.

Этиология

Кишечная палочка Е. coli

• гр-

• устойчивы во внешней среде, но быстро погибают при кипячении и воздействии дезинфицирующих средств

• Факторы патогенности: адгезивность, инвазивность, способ­ность к токсинообразованию. Спо­собны продуцировать энтеротоксины

• Большая часть составляет основу нормальной аэробной микрофлоры кишечника.

Согласно классификации ВОЗ (1981), все эшерихии, вызывающие заболевания человека, разделены на пять подгрупп.

1. Энтеропатогенные - вызывающие заболевания у детей раннего возраста, по типу энтерита или гастроэнтерита.

2. Энтеротоксигенные – обусловливают у детей и взрослых холероподобные заболевания.

3. Энтероинвазивные – обладающие инвазивными свойствами и вызывающие шигеллезоподобные заболевания.

4. Энтерогеморрагические – вызывающий геморрагический колит.

5. Энтероагрегативные - обладающие шигоподобным токсином (веротоксином)

По тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая форма (см табличку в сальмонеллезе)

Патогенез

• При энтеропатогенных эшерихиозах

  • адгезия эшерихий к ворсинкам эпителиоцитов и их колонизация в слизистой оболочке.

  • повреждение и отторжение участков апикальной цитоплазмы, слущивание эпителия кишки и развитие воспалительного процесса.

  • Под действием эндотоксинов и ферментов (муциназы, протеазы), выделяющихся при разрушении микробов, а также при участии гистамина нарушаются процессы внутриполостного и мембранного пищеварения, развиваются водно-электролитные нарушения, что приводит к развитию диарейного синдрома.

  • Под действием эндотоксинов (термолабильного и термостабильного) возникают тяжелые расстройства гемодинамики и микроциркуляции в разных органах и системах (печени, сердце, почках) и нарушение проницаемости клеточных мембран с развитием гипокалиемии и гипернатриемии, что клинически проявляется в виде пастозности тканей, отека и набухания головного мозга.

• Энтеротоксигенные эшерихии

  • не обладают инвазивностью и размножаются в тонкой кишке на поверхности микроворсинок слизистой оболочки с выделением экзотоксина.

  • Термолабильный энтеротоксин (холероподобный) активирует аденилатциклазу клеточных мембран энтероцитов, что сопровождается усилением образования циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), увеличение концентрации которого приводит к гиперсекреции воды и электролитов в просвет кишечника и развитию водянистой (секреторной) диареи. Термостабильная фракция энтеротоксина активирует гуанилатциклазу с образованием цГМФ, способствующего нарушению обратного всасывания электролитов и воды в кровь, усугубляя тяжесть водно-электролитных нарушений.

  • На синтез циклических нуклеотидов и механизмы кишечного всасывания и секреции воды и электролитов в просвет кишечника активное влияние оказывают простогландины.

• Энтероинвазивные эшерихии

  • размножаются (колонизируют) преимущественно в толстой кишке;

  • в результате адгезии и инвазии в колоноциты они вызывают прогрессирующее слущивание и разрушение эпителия с развитием катарального или фибринозно-язвенного воспаления (дизентериеподобные заболевания).

• В основе патогенеза энтерогеморрагического эшерихиоза

  • патогенное воздействие на кишечную стенку и другие органы экзотоксина Е. coli О157:Н7, который носит название веротоксина, обладающего цитотоксическим, некротическим и гемолитическим свойствами.

Эпидемиология.

• Источник – больной человек, в меньшей степени бактерионосители

• Механизм передачи – фекально-оральный. Пути передачи: пищевой (особенно молоко и молочные продукты), водный, контактно-бытовой (грязная посуда, руки, игрушки, полотенца, белье). Возможен эндогенный путь развития эшерихиоза.

• Сезонность - летне-осенний период.

• Восприимчивость – неоднородная в зависимости от возраста и преморбидного фона.

• типоспецифический иммунитет - слабый

Клиническая картина

ИП = неск часов – 7 дней

• Эшерихиозы, вызываемые энтеропатогенными кишечными палочками

  • Инкубационный период – 2–7 дней.

  • Характерно подострое, реже острое начало заболевания.

  • Температура тела нормальная или субфебрильная. Отмечаются вялость, слабость, снижение аппетита.

  • по ти­пу энтерита или гастроэнтерита

  • Рвота и срыгивания – наиболее постоянный симптом, появляющийся с 1-го дня заболевания, он носит повторный и упорный характер.

  • Отмечают метеоризм, вздутие живота.

  • Диарея. Стул «брызжущий», обильный, желтого цвета с умеренным количеством слизи. Частота стула нарастает к 5–7-му дню болезни.

  • Выраженная потеря жидкости с рвотой и жидким стулом быстро приводит к развитию эксикоза. (При объективном осмотре ребенок вялый, адинамичный, заторможенный; возмож­ны гиперестезии и судороги. Черты лица заострены, большой родничок и глазные яблоки западают. Отмечаются бледность кожи, мраморность, периорбитальный цианоз и акроцианоз, сухость слизистых оболочек. Наблюдаются тахипное, тахи­кардия, систолический шум на верхушке сердца, ослабление тонов сердца, прогрес­сирующее снижение артериального давле­ния. Живот резко вздут, перистальтика ослаблена, развивается олигурия, олиго-анурия. В тяжелых случаях наблюдается гиповолемический шок (помрачение со­знания, гипотермия, тахипное, тахикар­дия, резкое снижение АД, цианоз кожи и слизистых оболочек, парез кишечника, олигоанурия).)

  • Кишечная дисфункция при тяжелых формах эшерихиоза сохраняется 3—4 нед., иногда более. Характерно дли­тельное выделение возбудителя, развитие осложнений (отит, гипотрофия, анемия, дисбактериоз кишечника, вторичный син­дром мальабсорбции).

  • Тяжелые формы энтеропатогенного эшерихиоза наблюда­ются преимущественно у детей первых ме­сяцев жизни с отягощенным преморбид-ным фоном, а также при микст-инфекции (клебсиеллезной, стафилококковой, про­тейной, сальмонеллезной и др.).

• Эшерихиозы, вызванные энтеротоксигенными кишечными палочками

  • Инкубационный период – от нескольких часов до 3 дней.

  • У детей старшего возраста заболевание начинается остро и протекает по типу ПТИ. Характерны упорная, неукротимая рвота, боли в эпигастральной области, жидкий стул без примесей. Выздоровление наступает к концу первой недели болезни.

  • У детей младшего возраста возникают повторная рвота, частый водянистый стул, возможно развитие эксикоза.

  • Общеинфекционные симптомы выражены незначительно. Температурная реакция не характерна.

• Эшерихиозы, вызванные энтероинвазивными кишечными палочками

  • Инкубационный период составляет в среднем 1–3 дня.

  • Заболевание клинически напоминает острую дизентерию.

  • Характерно острое начало болезни с подъема температуры тела до фебрильных и субфебрильных значений.

  • Больные жалуются на боли в животе схваткообразного характера, иногда отмечают тенезмы. Стул скудный, без каловых масс, со слизью, зеленью, возможно появление прожилок крови. При пальпации живота определяют спазмированную болезненную сигмовидную кишку.

• Эшерихиозы, вызванные энтерогеморрагическими кишечными палочками

  • Клинически характеризуются явлениями гемоколита на фоне выраженного тосикоза. Энтерогеморрагическая кишечная палочка О157 является наиболее частой причиной развития гемолитико-уремического синдрома (ГУС)

Лечение

смотри вопрос 96

1. Оральная регидратация дробно с чайной ложки через 5-10 минут, 1:1, 2:1 глюкозо-солевые растворы

1. Нет эффекта – перевод на в/в регидратацию

1. Диета: уменьшение объема до 15-30%, все в/в

- обезжиренный энпит 50-100 мл 2 раза

- аминокислоты (аминон, левамин) в/в

1. Этиотропная терапия: полимиксин М, интетрикс, гентамицин, эрцефуллин

1. Патогенетич терапия: НПВС, вяжущие – висмут, кальций, витамин Д, лоперамид

1. Стимулирующие средства – пентоксил, метилурацил, интерферон

1. Ферменты – фестал, абонил, пепсин

1. Бифидобактерин

1. Противорвотные – мотилиум (до 1 года) 0,5-1,5 мг/кг, после года – 1-2 табл

1. Фитотерапия: ромашка, зверобой

Профилактика:

правильное вскармливание, строгий санитарно-гигиенический режим в детских учреждениях, ранняя изоляция заболевших детей. В детском учреждении, из которого изолирован больной ребенок, производят дезинфекцию. У детей, общавшихся с больным, производят бактериологическое исследование испражнений. Выписывают из больницы после клинического выздоровления и трехкратного отрицательного результата бактериологического исследования испражнений на патогенные штаммы кишечной палочки.