66. Хронический гастродуоденит. Этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.

Хронический гастродуоденит - хроническое воспаление со структурной перестройкой (очаговой или диффузной) слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и формированием секреторных, моторных и эвакуаторных нарушений. Характерно хроническое рецидивирующее течение.

Классификация

По происхождению:

• А) первичный (экзогенный):

• В) вторичный (эндогенный, сопутствующий):

Первичный

Вторичный (эндогенный):

по этиологии: инфекционный (H. Pylori (НР), другие бактерии, вирусы, грибы); НР+ НР- токсический (реактивный): химический, радиационный, лекарственный, алкогольный, никотиновый, стрессовые состояния аутоимунный идиопатический по локализации: гастрит (антральный, фундальный, пангастрит); дуоденит (бульбит, постбульбарный пандуоденит); гастродуоденит. по морфологии: поверхностный, эрозивный, атрофический гиперпластический; по характеру поражения: с оценкой степени: воспаления, активности, атрофии, кишечной метаплазии, H. pylori. без оценки степени: субатрофия, специфические, неспецифические. по секреторной функции желудка: неизмененная, пониженная, повышенная. по периоду обострение, период неполной ремиссии, клиническая ремиссия, клинико-эндоскопическая ремиссия, клинико-эндоскопически-морфологическая ремиссия.

по этиологии: аллергия, болезнь Крона, гранулематоз, целиакия, при системных заболеваниях, саркоидоз. по тяжести: норма (0), слабая (1+), средняя (2+), сильная (3+).

Этиология.

Выделяют экзогенные и эндогенные этиологические факторы ХГД.

К экзогенным относят:

• нарушение питания (раннее искусственное вскармливание, неполноценное по составу и нерегулярное питание, злоупотребление острой или горячей пищей, плохое пережевывание пищи и тд)

• длительный прием медикаментов,

• инфекции (хеликобактерии).

К эндогенным причисляют:

• заболевания других органов системы пищеварения,

• эндокринную патологию,

• нарушения ЦНС,

• заболевания обмена веществ.

Патогенез

Факторы защиты  слизистой желудка:

Факторы агрессии:

- слизисто-бикарбонатный буфер - нормальная регенерация - достаточное кровоснабжение - наличие в слизистой оболочке ПГ - ПГ тормозят секрецию соляной кислоты и обладают антигастриновой активностью

- увеличение массы обкладочных клеток (часто наследственно обусловленное) - ваготония - гиперпродукция гастрина - гиперпродукция соляной кислоты и пепсина - расстройство выработки пепсиногена и пепсина - гастродуоденальная  дисмоторика (задержка или ускорение эвакуации из желудка) - травматизация гастродуоденальной слизистой - нарушение нервной и гуморальной регуляции: корковые и подкорковые центры, вегетативная нервная система, рецепторный аппарат желудка, система нейротрансмиттеров -  обсеменение слизистой оболочки желудка H.pylori - аутоимунные нарушения

Гормональные факторы играют роль в патогенезе язвенной болезни, в частности:

- уровень половых гормонов

- уровень гормонов надпочечников

- уровень гастроинтестинальных пептидов

- биогенные амины: гистамин, серотонин, катехоламины

- нарушение перекисного окисления липидов

Решающее значение в развитии язвенной болезни и хронического гастродуоденита играет H.pylori, которая вырабатывает уреазу, протеазу, фосфолипазы, различные цитотоксины, повреждающий защитный барьер, слизистой оболочки. Наиболее патогенны - VacA- штамм и CagA- штамм. Клиника

Синдромы

• болевой

  • в эпигастральной или пилородуоденальной области (часто связана с дискинезией ДПК, из-за чего возникает дуодено-гастральный рефлюкс с забросом содержимого кишечника в желудок)

  • ночью или натощак,

  • уменьшаются после приема пищи или антисекреторных препаратов.

• диспептический

  • тошнотой, тяжестью в эпигастрии, отрыжкой, изжогой, неприятным вкусом во рту,

  • урчанием, переливанием жидкости в животе, метеоризмом, запорами или неустойчивым стулом

• астеновегетативный

  • головные боли, повышенную потливость, тахикардию, одышку, нарушение аппетита, и др

Выделяют несколько клинических вариантов хронического гастродуоденита, имеющих характерные клинические проявления:

1. язвенноподобный ХГД

2. гастритоподобный ХГД

3. холециститоподобный ХГД

4. панкреатоподобный ХГД

Язвенноподобный ХГД (преимущественно бульбит): часто сочетается с гастритом и ЯБ желудка В основе его развития лежат факторы: 1) приводящие к повышению агрессивности желудочного сока 2) приводящие к закислению содержимого двенадцатиперстной кишки. Симптомы: в фазу обострения - язвенноподобный болевой синдром боли в эпигастральной области, натощак или через 1,5- 2 часа после еды, в ночное время сезонность обострений

Холецистоподобный ХГД часто на фоне дуоденостаза Холецистит способствует возникновению и прогрессированию воспалительно-дистрофических изменений в двенадцатиперстной кишке вследствие хронической дуоденальной непроходимости функционального или органического происхождения. Симптомы: - постоянные или приступообразные боли в эпигастральной области и справа от пупка - вздутия, урчания - тошнота - отрыжка горечью - рвота желчью

Гастритоподобный ХГД часто сочетается с атрофическим гастритом или энтеритом Симптомы непереносимость пищевых продуктов, нарушения пищеварения и всасывания

Панкреатитоподобный локальный дуоденит (папиллит, околососочковый дивертикулит) папиллит развивается: 1) как следствие распространения воспаления на большой сосочек ДПК при дуодените 2) может быть частью воспалительного процесса, локализованного в панкреатобилиарной системе дивертикулит- воспаление дивертикула, расположенного преимущественно в околососочковой зоне. Локальные дуодениты приводят к нарушению эвакуации панкреатического сока и желчи, что проявляется симптомами дискинезии желчевыводящих путей или панкреатитов. симптомы ДЖВП боль локализуется преимущественно в правом подреберье и связана с приемом жирной пищи возможны незначительная иктеричность склер и легкая желтушность кожи. симптомы панкреатита боль локализуется в левом подреберье, иногда опоясывающая, боль сопровождается метеоризмом, нарушением стула, транзиторной непереносимостью молока.

ХГД имеет циклическое течение:

• -фаза обострения

• -фаза ремиссии

Провоцирующие обострение факторы:

- чаще возникают весной и осенью

- связаны с нарушением питания

- с перегрузкой в школе

- со стрессовыми ситуациями

- с соматическими или инфекционными заболеваниями

Тяжесть обострения зависит от:

-выраженности и продолжительности болевого синдрома

-наличия диспептических явлений

-нарушения общего состояния

В целом обострение продолжается 1-2 месяца.

Ремиссия

- Неполная характеризуется: отсутствием жалоб при наличии умеренных объективных, эндоскопических и морфологических признаков дуоденита.

- Полная: отсутствием клинических, эндоскопических, морфологических проявлений воспаления в ДПК.

Диагностика

• ОАМ и ОАК, протеинограмма, билирубин крови, амилаза мочи,

• анализ кала на скрытую кровь

• УЗИ ОБП

• рентгенография желудка

• Эзофагогастродуоденоскопия:

с обязательным забором биоптатов

Осмотр, оценка моторной и  эвакуаторной функции: нарушение работы сфинктера, рефлюксы.

Эндоскопическая картина при  хроническом гастрите и хроническом гастродуодените:

- очаговая или диффузная гиперемия

- отечность слизистой оболочки

- мелкоточечные кровоизлияния

- может быть зернистый вид за счёт гиперплазии лимфоидных фолликулов, обычно при Helicobacter pylori.

- Эрозии - плоские или слегка приподнятые поверхностные дефекты.

- плоские дефекты с черным пигментом- гемином.

- при атрофических формах - слизистая оболочка бледная, истонченные, со сглаженными складками.

• Морфологическая диагностика (биопсия):

с передней и задней стенки, 2 в теле, 2 в антральном отделе.

+ Для уреазного теста и для бактериального исследования кусочки берутся дополнительно.

+ биоптат слизистой двенадцатиперстной кишки.

+ При ЯБ дополнительный кусочек из периульцерозной зоны,  непосредственно из язвы забор материала не делают из-за опасности кровотечения.

 Оценка степени:

- обсемененности;

- активности воспаления;

- атрофии;

- кишечной метаплазии: замена одного типа эпителия другим.

Хронический гастрит - морфологический диагноз.

• Исследование секреторной кислотообразующей функции желудка:

• фракционное зондирование желудка: для определения секреторной и кислотообразующей функций желудка.

• внутрижелудочная ph-метрия - позволяет непрерывно оценивать секреторные процессы в различных отделах в канале тела и антрального отдела желудка при помощи специального зонда с двумя встроенными электродами.

  • "Гастроскан-5" -  компьютерная система для исследования базальной и стимулированной кислотности.  Измеряет значение pH с периодом 1 раз в минуту в течение двух-трёх часов в 3-5 точках ЖКТ у нескольких (до 5) пациентов одновременно. 

• Суточное мониторирование PH: оценка функций желудка в условиях, максимально приближенных к физиологическим,  позволяет изучить влияние на кислотопродукцию различных эндогенных и экзогенных факторов,  в том числе лекарственных средств,  а также точно диагностировать ДГР.

Диагностика H.pylori:

• Эндоскопически (ФГДС):

  • гистологический

  • цитологический (в т.ч.  пристеночном слое слизи)

  • бактериологический

  • быстрый уреазный тест ("Хелпил"-тест, "CLO"-тест):  окрашивание под влиянием высвобождающегося аммиака  специфичность 95-100%

• Не требующие ФГДС:

  • дыхательный тест с меченой мочевиной ("С13-urea Breath Test"),  с немеченой мочевиной по регистрации продуктов жизнедеятельности "Хелик-Тест"  только в России);

  • серологический: обнаружение АТ путем ИФА (ИФА  высокоспецифичный метод Вестерн-блота)

  • выявление АГ H.pylori  в анализах кала, слюной, зубном налете - ПЦР (ненадежен)  в анализах кала - ИФА - антиген-стул-тест

• стандарт первичной диагностики -  сочетание гистологического с другим.

Контроль эрадикации через 6 недель после лечения при условии, что  пациент не принимает антибиотики

Лечение

Принципы терапии хронического гастродуоденита и язвенной болезни:

1. охранительный режим

2. диетотерапия

3. медикаментозная терапия

4. физиотерапия

5. реабилитация

Диетотерапия:

• - обеспечение полноценным сбалансированным питанием  в соответствии с физическими потребностями организма и особенностями течения патологического процесса;

• - соблюдение режимов приема пищи 5-6-7 р/день

• - механическое, химическое, термическое щажение

• исключить продукты, стимулирующие желудочную секрецию – жареное, острое, копченое, с приправами, алкоголь

• употреблять продукты с буферными свойствами – мясо и рыба на пару, молочка, яблоки, овощи, каши, супы, кисели и тд

• столы 1, затем 2

• принимать пищу в спокойной обстановке, тщательно пережевывая – так пища лучше пропитывается слюной, которая обладает буферными свойствами

Медикаментозная терапия

Цели:

1. Эрадикация H.pylori  при его обнаружении

2. Нейтрализация или уменьшение продукции соляной кислоты.

3. Нормализация трофики и кровообращения в слизистой оболочке.

4. Симптоматическая терапия:

   • коррекция моторных нарушений и  купирование болевого синдрома:  спазмолитики

   • улучшение пищеварения: ферменты

   • коррекция вегетативной дисфункции: биопрепараты