101. Острая дыхательная недостаточность у детей, определение. Виды и степени тяжести дыхательной недостаточности. Подходы к терапии.

Определение

ДН - состояние, при котором усиленая функция аппарата внешнего дыхания не может обеспечить адекватный газообмен (удаление углекислоты и поступление кислорода) организма. В результате развиваются гиперкапния (повышение парциального давления углекислоты в артериальной крови - PaCO2) и гипоксемия (снижение парциального давления кислорода в артериальной крови - PaO2).

ОДН возникает при нарушении любого из механизмов, обеспечивающих внешнее дыхание:

• центральной и периферической регуляции легочной вентиляции,

• проходимости дыхательных путей,

• проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны,

• кровообращения в малом круге.

Виды ОДН:

1. Гиповентиляционная (гиперкапническая) – снижение минутной альвеолярной вентиляции, гиперкапния. Причины:

   1. угнетение ЦНС (кома, чмт, менингит, энцефалит, острые отравления),

   2. нарушение нервно-мышечной регуляции дыхания (судорожный статус, столбняк, ботулизм, полиомиелит, миастения),

   3. процессы ограничивающие растяжение грудной клетки (сухой плеврит, боль, переполненный желудок, парез кишечника).

2. Обструктивная – при нарушении проходимости дыхательных путей, их сужении - снижение вентиляции и экспираторное закрытие на уровне мелких бронхов. Проявляется вначале гипоксемией и гипокапнией, которая затем сменяется на гиперкапнию. Причины:

   1. высокой - западение языка, острый эпиглотит, ларингоспазм, острый ларинготрахеит, инородное тело в гортани или трахеи;

   2. низкой – острый эндобронхит, острый бронхиолит, приступ БА, инородное тело в бронхах.

3. Шунто-диффузная (гипоксемическая) – из за ухудшении диффузии через альвеолярно-капиллярную мембрану, внутрилегочного и внелегочного шунтирования крови из малого круга кровообращения в большой. Сопровождается кислородной недостаточностью, т. к. диффузионная способность кислорода в 20 раз меньше, чем углекислоты. Причины:

   1. ДН при шоке любой этиологии, вирусные и пневмоцистные пневмонии, кардиогенный отек легких,

   2. отравления бензином, керосином.

4. Смешанная – причины:

   1. крупноочаговая пневмония,

   2. экссудативный плеврит, пневмо-, гидроторакс, долевой/тотальный ателектаз,

   3. отравление ФОС.

Степени ОДН:

 I стадия (компенсир) Одышка при ФН. Пациент в сознании Жалобы на нехватку воздуха. Больные несколько возбуждены, напряжены, негативны по отношению к окружающим, часто жалуются на головную боль. Кожные покровы бледные, влажные, акроцианоз. Легкий цианоз видимых слизистых оболочек, ногтевых лож. Раздуваются крылья носа.	 II стадия (субкомпенс) Одышка в покое. Нарушение сознания, возможны психомоторное возбуждение, жалобы на удушье, галлюцинации, агрессивность. При быстром нарастании гипоксии могут быть судороги. Выражен цианоз кожных покровов. В дыхании принимают участие вспомогательные мышцы, профузный пот.	 III стадия (декомпенс) Угнетение сознания вплоть до комы, возможны клонико-тонические судороги. «Мраморность» кожных покровов. Зрачки расширены. Аритмия дыхания. ЭКГ – возможны нарушения ритма
ЧДД – 25-30 /мин	ЧДД – 30-40 /мин	ЧДД – тахипное (>40 / мин) с быстрым переходом в брадипное
ЧСС – 100-110 /мин	ЧСС – 120-140 /мин	ЧСС – >140 /мин
АД – норма или незначительное повышение	АД – гипертензия	АД – гипотония
PO2 - > 70 мм. рт. ст. (N)	PO2 – > 60 мм рт. ст. (N)	PO2 – > 50 мм. рт. ст. (сниж)
PCO2 - < 35 мм. рт. ст. (N) (возможна гипокапния)	PCO2 - < 50 мм рт. ст. (повыш)	PCO2 - < 80 мм рт. ст. (повыш)

Подходы к терапии:

Характер и очередность лечебных мероприятий при ОДН зависит от тяжести и причин, вызвавших данный синдром. В любом случае лечебные мероприятия должны осуществляться в следующем порядке:

1. восстановление проходимости дыхательных путей по всей их протяженности (туалет полости рта, введение воздуховода, оротрахеальную интубацию, трахеотомию, санацию трахеобронхиального дерева)

2. устранение общих и местных расстройств альвеолярной вентиляции (оксигенотерапия, ИВЛ)

3. устранение нарушений центральной гемодинамики

После обеспечения проходимости дыхательных путей убедитесь в генезе ОДН: с этой целью выведите нижнюю челюсть вперед и установите воздуховод в ротовую полость для устранения западения языка. Если после вышеуказанных мероприятий у больного нормализуется дыхание, следует думать, что ОДН возникла на фоне обструкции верхних дыхательных путей.

Если же после проведения вышеуказанных действий признаки ОДН не купируются, вероятнее всего центральный или смешанный генез нарушения дыхания.

ОДН I ст. - оксигенотерапия увлажненным кислородом - 35 – 40% содержание кислорода во вдыхаемой смеси (3 -5л/мин).

ОДН II - поддерживающей оксигенотерапии, предотвращающей прогрессирование гипоксии и гиперкапнии.

При ОДН III ст. - перевод больного на ИВЛ и оказание реанимационных мероприятий.

Для восстановления и поддержания свободной проходимости дыхательных путей проводят туалет полости рта, введение воздуховода, оротрахеальную интубацию, трахеотомию, санацию трахеобронхиального дерева (ТБД).

Если на фоне ОДН и проводимой длительно ИВЛ появляются признаки трахеобронхита с обильным отделяемым слизисто-гнойного характера, необходимы ежедневные, а иногда и неоднократные посегментарные санации ТБД с помощью бронхоскопа. Рекомендуются санации с протеолитическими ферментами (трипсин, хемотрипсин), антибиотиками широкого спектра действия, эуфиллином, кортикостероидами. Через дополнительный ход, имеющийся в некоторых трахеостомических трубках, возможно проведение ультразвуковых ингаляций с муколитиками, антибиотиками, бронходилятаторами, кортикостероидами и протеолитическими ферментами, которые также оказывают выраженный положительный эффект на состояние ТБД. Замена трахеостомических и интубационных трубок производится ежесуточно. Шунто-диффузионная ДН. Лечение отека легких: лазикс, глюкокортикоиды, диазепины в/в, при необходимости допамин в/в микроструйно, пеногасители.

Синдром острого поражения легких – положительное давление в конце выдоха, добутамин в/в микроструйно.

Легочная гипертензия – нитроглицерин, добутамин в/в микроструйно.