1. Поздний миокардит

• развивается в конце 2-й и в течение 3-й нед от начала заболевания,

• клинически протекает как ранний миокардит, однако характерно более благоприятное течение, полное выздоровление через 4-6 мес.

2. Поздние поражения нс

• развиваются чаще на 30-35-й день болезни,

• возникают полирадикулоневриты с парезами и параличами мышц конечностей (чаще нижних), шеи и туловища, исчезают сухожильные реф­лексы (арефлексия), появляется слабость в ногах и руках, в последующем развивает­ся атрофия мышц; при поражении мышц шеи и туловища, ребенок не может дер­жать голову и сидеть.

• На фоне проявлений полирадикулоневритов уси­ливаются или появляются вновь симпто­мы пареза мягкого неба, иногда в процесс вовлекаются и другие черепные нервы.

• При непрерывно прогрессирующем течении нарастает вялый тетрапарез, поражаются мышцы шеи, меж­реберные мышцы, диафрагма, что ведет к респираторным нарушениям, вплоть до полного прекращения самостоятельно­го дыхания и летального исхода на 30-50-й день болезни (III порог смерти).

Формы поражения периферической нервной системы:

• а) псевдотабетическая - с преобладани­ем сенсорных нарушений — парестезии, атаксии

• б) амиотрофическая - с развитием вялых парезов и явлений атрофии

• в) ве­гетативная - с преобладанием перифери­ческой вегетативной недостаточности (лабильность АД и пульса, дисгидроз)

• в) смешанная – преобладающая форма, сочетает симптомы поражения вегетативных, сенсорных и моторных волокон.

Лечение осложнений (помимо терапии основного заболевания):

а) при дифтерийном миокардите:

• строгий постельный режим с кардиомониторным наблюдением;

• метаболические средства (цитохром С, цитомак, актовегин, токоферола ацетат, рибоксин, препараты калия) для стабили­зации внутриклеточного обмена;

• сосудистые средства - микроструйное введение пентоксифиллина / трентала для улучшения реологии крови;

• НПВС, ГКС (преднизолон 2 мг/кг/сутки);

• инотропные средства (добутамин) и др.

• Расширение постельного режима про­водят постепенно, достигая физиологиче­ской нагрузки в периоде выздоровления.

б) при ранних бульбарных расстройствах

• строгий постель­ный режим, перевод на зондовое питание небольшими порциями;

• витамины группы В (B₁, В₆, В₁₂)

• в сочетании с вазодилятаторами (тренталом);

• ФТЛ (УВЧ, электрофорез с тренталом и АТФ);

• со 2-3-й недели болезни – антихолинэстеразные ЛС (прозерин),

• антигипоксанты, поливитамины.

79. Грипп: этиология, эпидемиология, клиника, лечение, профилактика.

ГРИПП - острое респираторное вирусное заболевание, протекающее с кратковременной и выраженной лихорадкой, выраженной общей интоксикацией, поражением ВДП, (особенно трахеи) и склонностью к эпидемическому и пандемическому распространению.

Этиология.

• РНК-содержащ вирус,

• семейство Orthomyxoviridae, род Influenzavirus,

• типы A, B и C.

• у А типа - на наружной оболочке 2 антигена — гемагглютинин (Н; 12 сероподтипов: Н1-Р12) и нейраминидаза (N, 9 сероподтипов: N1-N9) Их изменение обуславливает появление новых подтипов вируса, которые вызывают более тяжёлые и более массовые заболевания.

Эпидемиология

• Резервуар и источник - человек (больной с явными или стертыми формами заболевания). Максимум заразительности больного приходится на первые 5-6 дней болезни.

• Механизм передачи - аэрозольный, путь передачи – воздушно-капельный. Не исключается возможность заражения через инфицированные предметы обихода.

• Восприимчивость - всеобщая.

• Сезонность - осенне-зимняя.

• Заболеваемость - пандемическую и эпидемическую заболеваемость часто вызывают Н1N1, Н2N2, H3N2. А тип – пандемии, эпидемии, В – редкие эпидемии, С - спорадические случаи.

Классификация

1. По типу вирусов (возбудителя заболевания):

   1. Грипп А (А/H1N1), (А/H3N2) и др.;

   2. Грипп В;

   3. Грипп С.

2. По форме (степени) тяжести заболевания:

• Легкая;

• Среднетяжелая;

• Тяжелая.

3. По характеру течения:

• Гладкое (неосложненное);

• Негладкое (осложненное).

4. По наличию симптомов:

• Типичный;

• Атипичный (бессимптомный).

5. По локализации поражения (топическим признакам):

• Острый ринит;

• Острый фарингит;

• Острый трахеит;

• Острый ларингит;

• Острый бронхит;

• Сочетания анатомических локализаций (например, ринофарингит).

Легкая степень тяжести	Средняя степень тяжести	Тяжелая степень тяжести
температура до 38,5°С (может оставаться нормальной), интоксикационный (озноб, недомогание, потливость, снижение аппетита) и катаральный синдромы (острый ринит, фарингит, трахеит) выражены слабо или умеренно. Геморрагические проявления отсутствуют.	температура 38,5—39,5°С, умеренно или сильно выраженным интоксикационным синдромом (озноб, слабость, головная боль, головокружение, миалгия, артралгия, сонливость или повышенная возбудимость, адинамия, рвота, тошнота) умеренный катаральный (ринита, фарингита, трахеита, возможно, бронхита) геморрагический синдром (носовыми кровотечениями, петехиальной геморрагической сыпью на кожных покровах и слизистых оболочках, выраженных умеренно и непродолжительно)	температура 40-40,5°С сильная интоксикация: затемненное сознание, бред, галлюцинации, рвота, кратковременные судороги. Возможны нарушения сердечно-сосудистой деятельности, геморрагический отек легкого, гнойно-некротический ларинготрахеобронхит. Для гипертоксической формы характерны менингоэнцефалический, геморрагический и гипертермический синдромы, молниеносное течение и летальный исход.

Клинические проявления.

ИП = от нескольких часов до 2 суток

• может протекать в инаппарантной форме. Клинически ребенок здоров, но есть нарастание титра АТ к вирусу гриппа. Выявляется только при лабораторном обследовании. (напр, в очаге)

• начинается остро,

• преобладание синдрома интоксикации над катаральным синдромом

• Интоксикационный с: подъем температуры тела до высоких цифр (39- 40° С), озноба, головокружения, общей слабости, разбитости, мышечных и суставных болей, гиперестезия. Гол боль, часто в области висков, лба, надбровных дуг, глазных яблок; пропадает аппетит, ухудшается сон, случается бред, галлюцинации, тошнота, рвота. Боли в животе, кратковременные расстройства стула. Печень и селезенка не увеличены

• Нарушения ССС - тахикардией, приглушением тонов сердца, повышением артериального давления, в дальнейшем развиваются умеренные брадикардия и гипотензия. Бледность кожных покровов, потливость, инъекция сосудов, склер, умеренный цианоз губ

• Катаральный с (трахеит фарингит, ринит):

  • Трахеит проявляется сухим упорным мучительным кашлем (с болями за грудиной), переходящим через несколько дней во влажный.

  • Фарингит характеризуется слабо или умеренно выраженной гиперемией и зернистостью задней стенки глотки, першением и болью в горле при глотании, инъекцией сосудов слизистых оболочек зева.

  • Ринит проявляется заложенностью носа, затруднением носового дыхания, чиханием, скудным серозным отделяемым.

• В тяжелых случаях - геморрагический, менингеальный, энцефалический синдромы

  • Геморрагический с: инъекция сосудов, иногда точечные кровоизлияния на мягком небе., петехиальные и герпетические высыпания вокруг носовых отверстий или на губах, на шее, верхней части туловища. Носовые кровотечения.

  • Менингеальный с: рвота, гол боль, кратковременная потеря сознания, менингеальные симптомы, ригидность затылочных мышц, слабый положительный симптом Кернига (серозный вирусный менингит).

  • Энцефалитический с: бред, галлюцинации, судороги, нарушение сознания.

• Поражение легких: геморрагический отек легких (при тяжелых и гипертоксических формах). ДН III степени, «клокочущее» дыхание, выделение розовой пенистой мокроты. Присоединяется бактериальная пневмония.

• часто постинфекционный астенический синдром

Грипп у новорожденных и детей первого года жизни.

• Часто заболевание начинается постепенно, с незначительного подъема температуры тела.

• Симптомы интоксикации выражены не ярко. Болезнь проявляется бледностью кожных покровов, отказом от груди, уменьшением веса.

• Иногда — слабые катаральные явления в виде кашля, заложенности носа, "сопения", часто — повторной рвоты.

• Синдром крупа у детей первого полугодия жизни встречается редко.

• Несмотря на слабо выраженную клинику, течение болезни более тяжелое в связи с частым присоединением бактериальной инфекции и возникновением гнойных осложнений (отит, пневмония и др.). Летальность выше.

Грипп у детей в возрасте от 1 до 3 лет.

• грипп протекает тяжело — с выраженной интоксикацией, поражением ЦНС, развитием менингоэнцефалитического синдрома.

• Катаральные явления выражены слабо.

• Часто бывает сегментарное поражение легких, синдром крупа и астматический синдром.

Врожденный грипп.

• Поражение плода не только за счет непосредственного действия вируса гриппа, но также вследствие выраженного токсикоза, гипоксии, влияния токсических метаболитов нарушенного обмена веществ, водно-электролитных сдвигов, нарушения равновесия кислот и оснований.

• при инфицировании женщины в первом триместре беременности увеличивается в 2-5 раз частота самопроизвольных абортов, мертворождений и врожденных уродств.

• Клиника стертая, без признаков гриппозной интоксикации, часто при нормальной или субфебрильной температуре тела, умеренно выраженные катаральные явления.

• Часто возникают врожденные пневмонии и геморрагический синдром. Часто осложняется бакт инфекцией, что ухудшает прогноз.

Диагностика.

• Клиника: на основании острого начала болезни, специфической интоксикации, слабо выраженных катаральных явлений.

• Эпидемич ситуация.

Лабораторная диагностика.

• Экспресс-диагностика - выявление вирусного АГ в эпителии слизистой оболочки ВДП методом иммунофлюоресценции.

• Серологические и вирусологические методы - относятся к ретроспективным.

• ОАК – изменения, характерные для вирусной инфекции – лейкопения, лимфоцитоз

• БХАК: при тяжелой степени тяжести гриппа

  • повышение трансаминаз (АСТ и АЛТ), ЛДГ, СРБ >30 мг/л, прокальцитонина >2

  • повышение билирубина >50 ммоль/л

  • повышение креатининфосфокиназы

  • повышение креатинина >0,2мг/л, остаточного азота >1000 мг/л, мочевины > 7,0 ммоль/л

  • повышение глюкозы >7,7 ммоль/л в отсутствие сахарного диабета

  • повышение содержания провоспалительных цитокинов IL-6, IL-10 и IL-15, а также IL-8 IL-1, IFN-g и ТNF (цитокиновый шторм)

• появление миоглобина в моче

Лечение

• госпитализация детей (с тяжелой и гипертоксической формой гриппа, при возникновении осложнений, угрожающих жизни) в боксированное или полубоксированное отделение.

• Режим: постельный в разгар болезни

• Помещение, где находится больной гриппом, необходимо проветривать.

• Диета: молочно-растительная, обогащенная витаминами, фруктовые соки, морс, кисель, обильное питье в виде горячего чая и молока, а также щелочных минеральных вод. Необходимо следить за деятельностью желудочно-кишечного тракта. Всем больным назначают аскорбиновую кислоту.

Этиотропная терапия:

Противовирусные

• Осельтамивир 30-75 мг

  • с 1 года

  • не позднее вторых суток заболевания

  • менее 15 кг 30 мг, 15-23 кг – 45 мг, 23-40 кг – 60 мг, более 40 кг 75 мг 2 раза в день в теч 5 дней

• Занамивир (реленза) 10 мг

  • с 5 лет

  • по 10 мг 2 раза в день в виде ингаляции в течение 5 дней

  • при тяжелой форме

• Умифеновир (арбидол) 50-200 мг (???) – на самом деле лекарство шняга какая-то

  • с 2 лет

  • с 2 до 6 лет по 50 мг, 6-12 лет – 100 мг, более 12 лет по 200 мг 4 раза в день в теч 5 дней.

  • У пациентов с осложнениями - далее в разовой дозе 1 раз в неделю в течение 4 недель.

• Ремантадин - для лечения сезонного H1N1 гриппа А (таблетки 50 мг, сироп 2 мг/мл)

Капли/спрей/мазь/суппозитории интерферона альфа2, бета

Индукторы интерферона

• Кагоцел – тоже шняга

  • с 3 до 6 лет первые два дня по 1 таблетке 2 раза в день, последующие 2 дня по 1 таблетке 1 раз в день, старше 6 лет по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2 дней, затем по 1 таблетке 2 раза в день. Курс 4 дня – 6 или 10 таблеток.

• Тилорон - шняга

  • с 7 лет 60 мг 1 раз в день в 1, 2, 4 дни при неосложненном течении и дополнительно 6 день при осложнении заболевания.

Симптоматическая терапия:

• применение противокашлевых, муколитических и отхаркивающих препаратов при развитии трахеита, бронхита, пневмонии.

• применение антиконгестантов при развитии ринита.

• применение НПВС (парацетамол, ибупрофен, метамизол натрия), спазмолитиков (папаверин) пациентам при фебрильном повышении температуры.

  • парацетамол 60 мг/кг,

  • ибупрофен 30 мг/кг

  • метамизол натрия в разовой дозе 5-10 мг/кг внутримышечно или внутривенно,

• с целью дезинтоксикации применение 5-10% раствора глюкозы, изотонические солевые растворы, при тяжелом течении болезни дополнительно коллоидные растворы.

Профилактика:

• неспецифическая профилактика предусматривает раннюю диагностику гриппа и изоляцию больных в течение 7-10 дней. У всех детей, посе­щающих дошкольные учреждения, в период подъема заболеваемости гриппом еже­дневно измеряют температуру тела и осматривают слизистые оболочки носо­глотки; запрещается прием новых детей и перевод из одной группы в другую. Помещения регуляр­но проветривают, осуществляют влажную уборку и кварцевание.

• не­специфическую сезонную профилактику. Она включает назначение детям в осенне-зимний период поливитаминов (аскор­биновая кислота, витамины группы В), адаптогенов растительного происхожде­ния (настойка элеутерококка, женьшеня, препараты эхинацея).

• В очаге гриппозной инфекции в тече­ние 2-3 недель проводят экстренную про­филактику с использованием ряда препа­ратов. Интерферон лейкоцитарный чело­веческий вводят интраназально по 3— 5 капель в каждый носовой ход 4 раза в сутки; ремантадин назначают детям стар­ше 7 лет — по 50 мг 1 раз в сутки. Диба­зол (индуктор эндогенного интерферона) применяют с 3-летнего возраста по 10 мг 1 раз в сутки; 0,25% оксолиновой мазью смазывают слизистую оболочку полости носа 2 раза в день. Детям младшего возраста, особенно ослабленным, рекомендуется пассивная иммунизация противогриппозным имму­ноглобулином (0,15—0,2 мл/кг массы те­ла однократно).

• Вакцинопрофилактика - живые и инактивированные вакцины («Ваксигрипп», «Гриппол», «Инфлювак»).