Код 799.9. Этот код может использоваться как на Оси I, так и на Оси II, и носит название Отсроченный диагноз или состояние. Он используется в случае, если имеющаяся информация не позволяет сделать вывод о ди­ агнозе или состоянии клиента.

Код 300.9. Этот код относится к Точно не установленному психическому расстройству (непсихотическому). Применяется, если диагност считает, что присутствует непсихотическое психическое расстройство, но не рас­ полагает достаточной информацией, чтобы поставить более определен­ ный диагноз.

Предварительный диагноз. Если клиницист указывает, что сформулиро­ ванный им диагноз предварительный, это говорит о некоторой степени неуверенности. Предварительный диагноз — это операциональная фор­ мулировка, указывающая на то, что дополнительная информация может привести к изменению диагноза.

Личная история клиента

Для установления точного диагноза необходим хотя бы минимум ин­ формации о социальной истории клиента или истории развития. Возьмем, к примеру, оценку клинической депрессии. В настоящее время DSM-IV-TR приводит список многочисленных расстройств, включающих депрессивные симптомы в качестве основных признаков, в их числе: а) расстройства на­ строения; б) генерализованная депрессия; в) адаптивное расстройство со смешанными тревогой и депрессией; г) адаптивное расстройство с депрес­ сивным настроением; д) биполярное расстройство I; е) биполярное расстройст­ во II; ж) циклотимическое расстройство. Кроме того, упоминается ряд рас­ стройств вне категории генерализованных расстройств настроения, которые включают депрессивноподобные симптомы или часто сочетаются с одним из перечисленных выше расстройств. К ним относятся (список далеко не по­ лон): а) постгравматическое стрессовое расстройство; б) генерализованное тре­ вожное расстройство; в) невротическая анорексия; г) булимия; д) расстройст­ ва характера. Как вы, возможно, уже поняли из этого устрашающего спис­ ка, вопрос не обязательно в том, проявляются ли депрессивные симптомы у отдельного клиента, а в том, какие именно депрессивные симптомы про­ являются, в каком контексте и как долго. Не обладая адекватной информа­ цией о личной истории клиента, интервьюеры запутаются в разнообразных депрессивных симптомах и сочетанных состояниях.

Тематические аспекты социальной истории и истории развития приво­ дятся в табл. 7.2 (глава 7). Сам интервьюер должен решать, какие темы вы­ брать из этого довольно длинного списка. Клиенты сообщают о разных проблемах, и опрос должен проводиться прежде всего в рамках тех тем, которые относятся к упомянутым проблемам. Некоторые клиницисты

Анализ клинических случаев и теоретическая ориентация

Один из основных мотивов, определяющих ценность информации для интервьюеров и консультантов, — их теоретическая ориентация. Хотя вполне может быть, что вы еще не определились со своей теоретической ориентацией, вы, возможно, уже осознали, что у вас есть определенные предпочтения. Приведенные ниже вопросы предназначены для того, что­ бы помочь вам понять свою теоретическую ориентацию и в то же время сделать вашу диагностическую оценку и планирование терапии более чет­ кими. Отвечая на вопросы, вспоминайте случаи из вашей клинической практики или случаи, которые обсуждались в учебных аудиториях.

1.Как бы вы определили свою концепцию психотерапии? Другими словами, какие, по-вашему, процессы должны иметь место, чтобы человек изменился? Когда вы вспоминаете случай из клинической практики, подумайте над тем, как бы ваша концепция терапевтиче­ ского воздействия повлияла на вас при опросе клиента, какую именно информацию вам потребовалось бы получить от клиента.

2.Учитывая ваш ответ на предыдущий вопрос, какова ваша концепция этиологии расстройств? Другими словами, что вызывает личные проблемы индивида или что им способствует? Опять-таки, как это повлияет на ваши информационные предпочтения при интервьюи­ ровании клиента?

3.Какие факторы, по вашему мнению, играют важную роль в поддер­ жании симптомов? Какую именно информацию вам необходимо по­ лучить от клиента, чтобы понять причины сохранения симптомов?

4.Принимая во внимание вашу теоретическую ориентацию, каковы ваши обычные задачи и терапевтические планы для конкретного клиента?

5.Какие интуитивные реакции вы у себя замечаете, когда представляе­ те себя в данной ситуации? Насколько вы позволили бы вашей ин­ туиции направлять вашу диагностическую оценку и терапевтический план или влиять на них?

диагностического процесса (подробнее об интервьюировании детей, подро­ стков и их родителей говорится в главе И). Однако даже при интервьюиро­ вании взрослых может возникнуть необходимость получить внешнюю диагностическую информацию для обоснования диагностических впечатле­ ний. Опираться исключительно на одно клиническое интервью клиента при установлении диагноза может быть неуместно и непрофессионально. Вот что заявил Дж. Моррисон.

452 Часть III. Структурирование и оценка

Взрослые тоже могут быть не в курсе своей семейной истории или под­ робностей своего развития. Психотические пациенты или пациенты с расстройствами личности могут не обладать достаточным пониманием для адекватного суждения о многих из своих симптомов. В любой из этих ситуаций история, которую вы получаете от людей, хорошо знаю­ щих вашего пациента, может в значительной мере повлиять на ваш диаг­ ноз (Morrison, 1993, р. 203).

Сведения, полученные не непосредственно от клиента, а от других ин­ формантов, часто называют информацией из дополнительных источников.

Оценка навыков совладания со стрессом

Оценка навыков совладания со стрессом (копинга) дает прекрасную возможность выяснить, какие подходы применял клиент, чтобы справиться со своими личными проблемами. Например, клиенты с тревожными рас­ стройствами часто используют стратегии уклонения для снижения тревоги (так, клиенты с агорафобией не выходят из дома; люди с клаустрофобией избегают тесных помещений). Наоборот, клиенты с диссоциативными рас­ стройствами склонны полностью блокировать свой болезненный эмоцио­ нальный опыт. Очень важно выяснить, пытаются ли клиенты совладать со своими проблемами, учатся ли они контролировать себя или же просто не реагируют на свои проблемы, тем самым усугубляя свои симптомы и/или изолируя себя от нормальной социальной деятельности.

Навыки совладания со стрессом могут также оцениваться с помощью проективных методик или наблюдений за поведением клиента. При ис­ пользовании проективных методик клиенты должны представить себя в чрезвычайно стрессовой ситуации (этот процесс также называется симу­ ляцией). Наблюдение за поведением клиента может проводиться как в ка­ бинете интервьюера, так и вне его (например, в школе, дома, на рабочем месте клиента). Как уже упоминалось, дополнительные информанты могут давать важные сведения относительно того, насколько успешно клиент мо­ жет справиться со своими проблемами вне вашего кабинета.

Физическое здоровье клиента

Буквально в каждом случае окончательный психиатрический диагноз невозможен без хотя бы минимальной информации об общем физическом состоянии клиента. Работая с новым клиентом, интервьюер обязательно должен выяснить результаты последнего медосмотра. Некоторые интер­ вьюеры включают соответствующие вопросы в приемную анкету.

Физическое и психическое состояния часто оказывают друг на друга мощное воздействие. Планируя диагностическое интервью, учитывайте следующие действия.

1.Получение информации о результатах медицинского осмотра.

2.Консультация с лечащим врачом клиента.

3.Направление клиента для общемедицинского освидетельствования.

Наша профессиональная обязанность — сделать все возможное, чтобы надлежащим образом изучить потенциальные медицинские и физические причины или факторы, обусловливающие психические расстройства.

Сильные стороны клиента

Клиенты, которые обращаются за профессиональной психолого­ психиатрической помощью, часто перестают замечать сильные стороны и позитивные качества своей личности. Более того, после 50-минутного ди­ агностического интервью клиенты могут почувствовать себя подавленными или деморализованными. Во время интервью, и особенно к концу оценоч­ но-диагностического процесса, очень важно попросить клиента определить свои позитивные личностные качества и прокомментировать их. Например:

“Сегодня мы говорили в основном о ваших проблемах и симптомах. Конеч­ но, в этой беседе я многое узнал о ваших страданиях, но мне ничего не из­ вестно о ваших сильных сторонах. Так что прежде чем мы сегодня закончим, расскажите о ваших хороших качествах... о том, что вам в себе нравится".

Изучение сильных сторон личности клиента дает интервьюеру важную диагностическую информацию. Чем больше подавлены и деморализованы клиенты, тем труднее им определить свои сильные стороны и ответить на этот вопрос. Обязательно обеспечьте поддержку, сочувствие и позитивную обратную связь. Кроме того, как подчеркивают приверженцы подхода, ори­ ентированного на решение проблем, не следует забывать, что диагностиче­ ские и оценочные процедуры могут (и должны) иметь позитивную ориен­ тацию. Например, Б. Бертолино и Б. О’Хэнлон утверждают следующее.

Формальные диагностические процедуры часто рассматриваются исклю­ чительно как средство выявления дефектов и отклонений у клиентов, как в их личности, так и в жизни. Однако, как мы узнали, они могут помочь выявить способности, силы и ресурсы клиента, а также помочь в поиске особенностей и отличий (Bertolino & О'Hanlon, 2002, р. 79).

Эффективное диагностическое интервью заключается не обязательно и не только в обезличенном процессе поиска фактов. На протяжении всего интервью умелый диагност демонстрирует свою поддержку и сочувствие