390 Часть III. Структурирование и оценка

Социальные и личностные факторы

Не следует недооценивать роль социальных и личностных факторов, влияющих на суицидальное поведение. Эти факторы включают: а) наличие и качество пищи, жилья, одежды и средств передвижения; б) качество ме­ дицинского обслуживания; в) физическое и психическое здоровье; г) воз­ можность заниматься продуктивной и осмысленной деятельностью; д) значимые и полезные отношения с другими людьми. Чем больше этих ресурсов первой необходимости доступно для индивида, тем ниже суици­ дальный риск (Lambert & Fowler, 1997).

Одиночество, как правило, повышает степень суицидального риска. Одна­ ко чувство одиночества и изолированности могут испытывать даже люди, кото­ рые живут в семье, а одинокие, наоборот, могут пользоваться эффективной системой социальной поддержки. Чувство изолированности и социальной от­ чужденности имеет большее значение, чем условия жизни человека, но при ди­ агностике суицидальности, конечно же, следует оценивать оба этих фактора.

Индивидов, которые недавно перенесли тяжелую утрату, следует отнести к группе повышенного суицидального риска (Hall et al., 1999). Такая утрата может выражаться в различных формах: а) потеря работы; б) утрата поло­ жения (общественного, семейного и т.д.); в) утрата любимого человека; г) потеря физического здоровья или способности самостоятельно передви­ гаться. Даже смерть любимого домашнего животного может повысить суи­ цидальный риск для некоторых индивидов.

Злоупотребление алкоголем и употребление наркотиков

Исследователи единодушно относят алкоголиков и наркоманов к кате­ гории высокого суицидального риска (Fawcett et al., 1990; Hall et al., 1999; Murphy & Wetzel, 1990; Ohberg, Vuori, Ojanpera, & Loenngvist, 1996). Суицид, алкоголизм и наркомания тесно взаимосвязаны. Злоупотребление алкого­ лем и употребление наркотиков повышает степень суицидального риска для индивидов, особенно на фоне депрессии, социальной изоляции и дру­ гих факторов, способствующих суициду.

Одна из причин того, что злоупотребление алкоголем и употребление наркотиков повышают степень суицидального риска, — снижение процес­ сов торможения, или ингибиции. В результате химических изменений в организме люди ведут себя импульсивнее, а суицид обычно квалифициру­ ется как импульсивное действие. Большинство ученых считают, что незави­ симо от того, насколько тщательно планировался акт суицида, в тот мо­ мент, когда самоубийца глотает яд, нажимает на спусковой крючок или

и наркотики могут дать людям, которые все еще боятся совершить само­ убийство, ту долю храбрости (или безрассудства), которой им не хватает для приведения своих планов в действие.

Психические расстройства и психиатрическое лечение

Как правило, большинству актов суицида соответствует относительно не­ большой процент психических расстройств или анормальных состояний. Па­ циенты с аффективными расстройствами (такими как депрессия или бипо­ лярное расстройство) или шизофренией относятся к группе повышенного суицидального риска (Rossau & Mortensen, 1997; Roy, 1989). Расстройства мышления, такие как паранойяльный бред или слуховые галлюцинации, ко­ гда больной слышит приказ покончить с собой или убить другого человека, особенно в комбинации с подавленным настроением, повышают степень суицидального риска (Resnik, 1980). Индивиды с психотическими депрессив­ ными реакциями составляют группу самого высокого суицидального риска.

С другой стороны, законченные акты суицида (со смертельным исхо­ дом) реже предпринимаются людьми с истерическим или антисоциальным типами личности и различными парафилиями2, хотя суицидальные попыт­ ки в этой группе — явление нередкое (Robins, 1985). Даже в том случае, ес­ ли суицидальное поведение используется как средство манипулирования другими людьми, как это часто бывает у людей с расстройствами личности, к такому поведению следует относиться серьезно. К сожалению, даже мни­ мые суицидальные попытки могут закончиться трагически.

Что касается пациентов психиатрических больниц, наиболее высокий суицидальный риск для них несет период непосредственно после выписки. Это правило распространяется на тех индивидов, которые также:

•уже пытались совершить самоубийство;

•страдают хроническим расстройством психики;

•были недавно приняты на стационарное лечение;

•живут одни;

•не работают;

2 Парафилия (от греч. рага—рядом, вблизи, отклонение от чего-либо; philia —любовь, склонность) — патологическое нарушение направленности полового влечения или его удов­ летворения. К парафилиям относят аутоэротизм, гомосексуализм, педофилию, геронтофилию, инцестофилию, зоофилию, некрофилию, пигмалионизм и др. — Примеч. ред.

392Часть III. Структурирование и оценка

•неженаты или не замужем;

•подвержены депрессии (Roy, 1989).

Более того, масштабное исследование пациентов с шизофренией пока­ зало, что суицидальный риск особенно высок в первые пять дней после выписки (Rossau & Mortensen, 1997).

В научной литературе встречаются сведения о том, что прием взрослыми несуицидальными клиентами ингибиторов, вызывающих повышение уров­ ня серотонина в синаптической щели нейрона (например, флюоксетина (Prozac), сертралина (Zoloft)), может привести к дизингибиции и возбужде­ нию, в результате чего повышается суицидальность (Healy, 2000; King et al., 1991; Teicher, Glod, & Cole, 1990). Хотя эта закономерность требует допол­ нительной проверки, в психиатрической практике необходимо тщательное наблюдение за пациентами, принимающими упомянутые ингибиторы, влияющие на уровень серотонина, чтобы обеспечить выявление и докумен­ тальное подтверждение процессов дизингибиции, возбуждения и усиленных суицидальных импульсов, если таковые имеют место (Journal for the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2001).

Сексуальная ориентация

Вопрос о том, подвержены ли молодые гомосексуалисты и лесбиянки более высокому суицидальному риску по сравнению с гетеросексуальной молодежью, долгое время был источником научной полемики (Gibson, 1994; Muehrer, 1995). Как бы там ни было, исследования показывают, что моло­ дые люди, испытывающие трудности с установлением сексуальной иден­ тичности, должны быть причислены к категории повышенного суицидаль­ ного риска (McDaniel, Percell, & D ’Augelli, 2001; Russell & Joyner, 2001). Среди гомосексуалистов и лесбиянок, равно как и среди других категорий населе­ ния, суицидальный риск возрастает при злоупотреблении алкоголем, нарко­ тической зависимости и наличии психопатологии (McDaniel et al., 2001).

Психические травмы и сексуальное насилие

Последние исследования доказывают прочную связь между сексуальным насилием над детьми, психическими травмами и суицидальностью. Анализ медицинских карточек 200 амбулаторных пациентов показал, что сексуальное насилие в детстве можно считать более надежным предиктором суицидаль­ ного поведения, чем депрессию (Read, Agar, Barker-Collo, Davis, & Moskovitz, 2001). Данные национального отчета по сочетанным болезням показывают,