88 Часть I. Профессия клинического интервьюера

3.Обязательно сообщите клиенту о юридических ограничениях конфи­ денциальности в первые минуты приемного интервью.

После ознакомления с нормами конфиденциальности, относящимися к вашей будущей профессии, и с приведенной выше информацией, вы­ делите время для того, чтобы обсудить с вашими коллегами возможные проблемные ситуации, в которых действия клинициста относительно конфиденциальности представляются неясными. Обсудите, как следует поступать в тех случаях, когда ваши этические и юридические обязан­ ности выглядят неоднозначно.

Информированное согласие клиента

На первый взгляд, понятие информированного согласия кажется чем-то простым и само собой разумеющимся. Оно подразумевает этические и, возможно, юридические обязательства интервьюера уведомлять клиента о характере применяемой терапии. Более того, когда у клиента сложится ясное представление о том, какая ему назначена терапия, он волен согла­ ситься или не согласиться с нею.

При более внимательном изучении оказывается, что соблюдение всех требований, необходимых для получения такого согласия, — дело трудно­ достижимое. Во-первых, многие специалисты, предоставляющие социаль­ ные, медицинские и психологические услуги, могут испытывать затрудне­ ния, попытавшись прямо и ясно сформулировать причины, лежащие в основе проблем клиентов. Часто мы разговариваем на профессиональном жаргоне (например: “Да, похоже, для устранения вашей фобии требуется систематическая десенсибилизация”). Кроме того, клиенты обычно испы­ тывают физические или психологические страдания. Они готовы согласить­ ся на любое лечение, если специалист обещает избавить их от страданий, даже если не совсем понимают, в чем именно оно заключается.

Ваша обязанность как интервьюера — сообщить клиенту о своей теоре­ тической ориентации, профессиональной подготовке, методах и вероятных результатах терапии. Вы должны выражаться простым, понятным языком и поощрять обратную связь в форме вопросов клиента, которому могут по­ требоваться дополнительные объяснения или больше времени. Даже если вы планируете провести всего одно или два интервью, вам следует предос­ тавить клиенту такие объяснения, которые дадут ему право согласиться или не согласиться на участие. При более длительной терапии согласие клиента должно обновляться по мере изменения ситуации.

Письменное изложение ваших биографических данных, теоретической ориентации, профессиональной подготовки и обоснование обычных терапев­ тических методов должны занимать минимум два-три абзаца. Использование диагностических материалов, возможное привлечение членов семьи клиен­ та (особенно если речь идет о работе с супругами или детьми), консульта­ ции или супервизии вашей профессиональной деятельности, ваши действия в случае опозданий клиента или пропусков интервью, связь в экстренных ситуациях — все это должно быть отражено в упомянутом документе. Многие специалисты включают сюда информацию о консультационном процессе и тех эмоциональных реакциях, которые могут его сопровождать.

Один-единственный письменный документ не может считаться доста­ точным основанием для согласия клиента, однако он задает верное направ­ ление. Письменное объяснение информирует клиента о том, что терапев­ тические отношения гарантируют ему существенные права. Кроме того, оно способствует лучшему пониманию терапевтического процесса клиен­ том, что, в свою очередь, способствует общему положительному терапевти­ ческому эффекту (Luborsky, 1984). Наконец, исследования показывают, что грамотно составленный, понятный и презентабельный документ повышает профессиональный авторитет специалиста и способствует укреплению его взаимоотношений с клиентом ( Wagner, Davis, & Handelsman, 1998).

Ведение документации

Большинство из нас слышали высказывание: “Если это не задокументиро­ вано, этого не было” (чтобы лучше прочувствовать силу этих слов, попытайтесь представить полный зал мрачных прокуроров, скандирующих этот лозунг).

Ведение записей и составление необходимых документов — не самый главный аспект клинической деятельности. С другой стороны, вы можете серьезно навредить себе, если не будете вести требуемую документацию. Если помощь эмоционально неустойчивым людям составляет суть вашей профессии, вам нужно тщательно и вразумительно записывать все, что происходит при общении с клиентом. Ведение протоколов имеет много преимуществ. Вам будет легче вспомнить подробности того, что планиро­ валось и о чем шла речь во время клинического интервью. Анализ доку­ ментации клинического интервью способствует прогрессу консультацион­ ного процесса. Кроме того, если вас попросят передать материалы проведенного вами интервью другому специалисту или если ваш клиент захочет прочитать ваши заметки, вам нужно будет предъявить вразумитель­ ные и связные записи. Если ваши взаимоотношения с клиентом примут

90 Часть I. Профессия клинического интервьюера

неожиданный оборот, вы сможете вернуться назад и проследить их разви­ тие с помощью своих записей и, возможно, заметить то, чего не замечали раньше. Наконец, если — не дай Бог — с клиентом случится что-нибудь плохое и вам предъявят обвинения, ваши записи станут важным доказа­ тельством вашей невиновности.

Большинство опытных клинических интервьюеров используют опреде­ ленный шаблон ведения записей. Многие пользуются аббревиатурой СООП, что означает: Субъективное, Объективное, Оценка и Планирова­ ние. Используя данный акроним, клиницист строит свои записи в следую­ щей последовательности.

С: Субъективные жалобы клиента.

О: Объективные наблюдения интервьюера за внешним видом клиента, манерой его поведения и т.д.

О: Оценка интервьюером успешности проведенного им клинического интервью.

П: План следующего клинического интервью или комментарии по пово­ ду успешности общего терапевтического плана.

Не столь важно, какую именно форму ведения записей выберет клини­ цист. Решающее значение имеет регулярность, включение необходимых ма­ териалов и нейтральность (см. табл. 2.3). Разумеется, не все, что обсуждается во время интервью, может заноситься в карточку клиента. Тераписты должны выбирать важную информацию из каждого интервью и фиксировать ее в кар­ точке, используя краткие, профессиональные формулировки, которые не должны быть оскорбительными для клиента или слишком расплывчатыми. Наш коллега при ведении документации рекомендовал придерживаться пла­ на, выраженного акронимом ТКЯ — Точность, Краткость, Ясность.

Документы, если таковые имеются, должны храниться надлежащим об­ разом. Минимальное требование — документацию следует держать в сейфе или запирающемся на ключ кабинете, чтобы никто из посторонних не имел к ней доступа. Время хранения документации зависит от типа клини­ ческого интервью (ролевая игра, учебная практика, профессиональная дея­ тельность и т.д.) и цели. Например, в клинической практике все материалы интервью следует хранить от семи до 12 лет. Затем на основании докумен­ тации составляется отчетный доклад (АСА, 1995; АРА, 1995). В обществен­ ных школах материалы, собранные при клинических интервьюированиях учеников и учителей, считаются скорее собственностью педколлектива, а не школы. Обязательно выясните требования той организации, на кото­ рую работаете, к ведению, хранению и доступу к документации.

Таблица 2.3. Пример составления протокола по плану СООП

С: Джойс жаловалась на боль в сердце; нос у нее был заложен, и она чувствовала, что это было причиной ее крайнего раздражения. Она сказала: “Я бы не была настолько уставшей и вспыльчивой, если бы не эти преподаватели русского языка с их танцами до полуночи. Я не могу сказать “нет”. Нужно было идти домой, но было так весело, и они все такие милые. Со мной всегда так”.

О: Джойс пришла вовремя, но была уставшей и рассеянной. Она была одета как обычно, в джинсы и свитер, однако до конца клинического интервью

не снимала с шеи шарф. Она чихала и терла нос. Она говорила о растущем желании сделать свою жизнь более тихой и спокойной и о своей неспособности ввести какие-либо ограничения, не чувствуя при этом своей вины. Она, по-видимому, серьезно расстроена как своим состоянием, так и неспособностью ввести какие-либо ограничения.

О: Во время клинического интервью Джойс лучше поняла причины, по которым она легко уступает требованиям других людей. Она смогла так составить свой график, чтобы иметь немного свободного времени по крайней мере через день. Длительное сопротивление Джойс своей потребности угождать окружающим, а также другие соответствующие тенденции были очевидны. При этом Джойс была настроена понять причины своих проблем и изменить свою жизнь.

П: Джойс будет вести дневник использования времени. Мы проанализируем ее график и еще раз уточним наши цели. Джойс поставила себе цель — отказаться по крайней мере от одного предложения социального характера и расскажет о своих успехах на следующей неделе. Мы поговорили о том, что суммы ее страховки хватит еще на два клинических интервью.

Профилактика стресса и совладание с ним в работе клинического интервьюера

Все, кто работает в сфере охраны психического здоровья, подвержены вы­ соким стрессовым нагрузкам. Особенно сильный стресс приходится испыты­ вать студентам-практикантам (Norcross, 2000; Pearlman & Mac-Ian, 1995; Rodolfa, Kraft; & Reilley, 1998). Очень характерен для практикантов страх ошибок, бо­ язнь навредить клиенту. К сожалению, эти опасения обоснованны. Вы будете ошибаться — все ошибаются, — и ваши ошибки могут вызвать или обострить страдания клиента (Lambert & Bergin, 1994). Ваша задача состоит в том, чтобы не позволить ошибкам сломить вас и даже, возможно, заставить ошибки ра­ ботать на себя, используя их для роста и развития. Подчас ошибки тераписта могут способствовать гуманизации терапевтического процесса, поскольку клиент видит, что никто не застрахован от слабостей и недостатков.

С. Шей, известный психиатр-практик и исследователь, так отзывается об ошибках, которые он допускал в ходе клинического интервьюирования.

Были ошибки, но я совершаю ошибки всякий раз, когда провожу клини­ ческие интервью. Клинические интервью и человеческие существа слиш­ ком сложны, чтобы не ошибаться... Я пытаюсь научиться чему-нибудь на каждой ошибке (Shea, 1998, р. 694).