348 Часть III. Структурирование и оценка

Настроение отличается от аффекта несколькими характерными чертами: оно, как правило, более долговременное; меняется не так спонтанно, как аффект; создает эмоциональный фон; характеризуется самим клиентом, вто время как аффект выясняется интервьюером (Othmer & Othmer, 1994). Говоря фигурально (чтобы вам легче было запомнить), настроение соотно­ сится с аффектом так же, как климат соотносится с погодой.

Речь и мышление

С точки зрения исследования психического статуса, речь и мышление тесно связаны. Интервьюер наблюдает и диагностирует мыслительные про­ цессы клиента прежде всего через речь. Однако клинический интервьюер располагает и другими возможностями для наблюдения и диагностики мыс­ лительных процессов. Невербальное поведение, язык жестов (у глухонемых клиентов) и письмо также могут быть источником ценной информации о мыслительных процессах клиента. При исследовании психического стату­ са речь и мышление диагностируются как по отдельности, так и вместе.

Речь

Речь обычно характеризуют с помощью таких категорий, как темп (т.е. ско­ рость речи), уровень громкости и объем. Темп речи и уровень громкости могут быть:

•высокими (быстрый темп, громкая речь);

•средними (нормальными или обычными);

•низкими (медленный темп, тихая речь).

Речь клиента обычно описывается как напряженная (высокая ско­ рость), громкая, медленная или запинающаяся (низкая скорость), либо тихая и неслышная.

Если клиенты говорят свободно, без принуждения, интервьюеру легче ди­ агностировать их речь и мышление. Речь, которая не была вызвана прямым побуждением или вопросами со стороны клинического интервьюера, в отче­ тах обычно называют спонтанной. С клиентами, чья речь характеризуется как спонтанная, легче работать — они обеспечивают интервьюеру доступ к своим внутренним мыслительным процессам. Однако некоторые клиенты избегают открытого разговора и могут лишь кратко отвечать на прямые во­ просы интервьюера. О таких клиентах говорят, что у них “обедненная речь”. Некоторые клиенты очень медленно реагируют на вопросы. В таком случае говорят о повышенной или продолжительной латентности ответа.

Глава 8. Исследование психического статуса 349

Следует также упомянуть о характерных особенностях речи и речевых расстройствах. К характерным особенностям речи могут относиться: ак­ цент, высокий или низкий тон, дефекты дикции. Во многих случаях интер­ вьюер может прокомментировать: “Речь пациента характеризуется нор­ мальным темпом и громкостью”. Нарушения речи включают дизартрию (нарушение артикуляции речи; проявляется в затруднении произношения, особенно согласных звуков, брадифазии4, прерывистости речи), диспросодию (нарушение мелодии речи, ее ритмики и акцентов; проявляется в бор­ мотании, слиянии слов или, наоборот, длинных паузах и разрывах между слогами и словами), беспорядочную речь (быстрая, неструктурированная и невразумительная речь) и заикание. Дизартрия, диспросодия и беспорядочная речь часто связаны с определенными нарушениями деятельности мозга или

находящихся в состоянии наркотического или алкогольного опьянения.

Мыслительный процесс

Наблюдение и диагностика мышления обычно включает две широкие категории: мыслительный процесс и содержание мыслей. Мыслительный процесс относится к тому, как клиенты выражают свои мысли. Другими словами, интервьюеру нужно определить, характеризуется ли мышление клиентов упорядоченностью, организованностью, логичностью. Могут кли­ енты “говорить по существу”? Во многих случаях полезно проанализировать фрагмент речи клиента на предмет выявления психопатологических про­ цессов. Приведенный ниже фрагмент представляет собой отрывок из пись­ ма клиента своему тераписту, который переехал в другой город для получе­ ния дальнейшего профессионального образования.

4 Брадифазия (от греч. bradis — медленный, phasis — речь) — общее название, охва­ тывающее различные проявления замедленной речи. — Прим. ред.

5 Хорея Хантингтона (греч. choreia — хоровод, пляска) — наследственное заболева­ ние (аутосомно-доминантный тип наследования, поражает преимущественно муж­ чин), относящееся к группе пресенильных деменций. Обусловлена прогрессирующим ат­

движения вследствие непроизвольных сокращений мышц), усиливающиеся при волнении, беседе, а также псевдоаффективные реакции при совершении произвольных движений. Снижение мышечной силы, расстройства речи. В психике — ослабление памяти и вни­ мания, приводящие к агрессивным и антисоциальным поступкам. Возможна психотиче­ ская (галлюцинаторно-параноидная) симптоматика. — Прим. ред.

350 Часть III. Структурирование и оценка

Дорогой Билл,

наконец-то я добился успеха и я в конце концов разобрался со своим от­ ношением и я надеюсь Ваша сестра приедет без проблем сейчас понастоящему и будет учиться может быть в младших классах и что бы она ни просила на самом деле не вызовет слишком серьезных каких-то ос­ ложнений и я точно не знаю Вы женаты или нет еще но я надеюсь что вы сами нормально добрались и Ваши планы стать доктором или что-то где-то как-то в этом роде тоже возможно хорошо сейчас так что так. Я думаю я буду в одном из этих закрытых санаториев и там все получит­ ся... и там все наладится правда по-настоящему, Ну пока.

Клиент, который написал это письмо, явно страдает нарушением мыс­ лительного процесса. Его мышление беспорядочное и недостаточно связ­ ное. В начале письма наблюдается ослабление ассоциативных связей, за­ тем, после слова “доктором”, речь клиента становится совершенно бессвязной (получается “словесный винегрет”; больше о средствах описания мыслительного процесса см. в табл. 8.2).

При описании речевых и мыслительных процессов клиента интервьюер может прибегнуть, например, к следующей формулировке.

Речь клиентки была громкой и напряженной. Она говорила несколько несвязно, перескакивала с одной мысли на другую, употребляла собст­ венные неологизмы.

Иногда клиентам из маргинальных культур трудно быстро и четко отве­ чать на вопросы интервьюера. Например, как пишет Ф. Паниагуа, “у кли­ ентов, недостаточно бегло говорящих по-английски, наблюдается блоки­ ровка мыслей” (Paniagua, 2001, р. 34). Это явление, которое характеризуется внезапной остановкой речи или мышления, обычно представляет собой симптом тревожности, шизофрении или депрессии. Однако, указывает Па­ ниагуа, “афроамериканским клиентам, которые в большинстве речевых си­ туаций используют “черный английский”... требуется много времени для построения фраз или предложений на стандартном английском, если они чувствуют, что должны говорить именно на литературном языке” (ibid.).

Содержание мыслей

Содержание мыслей относится к смыслу сообщений клиента. Если мыс­ лительный процесс — это как, то содержание мыслей — это что. То, о чем говорят клиенты, для интервьюера может быть источником ценной инфор­ мации об их психическом статусе.

Во время интервью клиенты могут говорить на самые разные темы. Од­ нако при исследовании психического статуса необходимо выделить и ис­ следовать несколько определенных типов содержания мыслей. Сюда относятся

Таблица 8.2. Характеристики мыслительного процесса

Блокирование речи. Внезапное прерывание речи посреди предложения. При этом отсутствуют какие-либо объяснимые внешние причины того, почему клиент перестал говорить, этого не может объяснить и сам клиент. Блокировка может означать приближение к чрезвычайно болезненной теме. Это может также говорить о вмешательстве в сознание бредовых идей или о нарушениях восприятия.

Обстоятельная речь. Нарушение речи, проявляющееся замедлением ее темпа, явлениями брадилогии6, излишней обстоятельностью, вязкостью, застреванием на незначительных по смыслу обстоятельствах. Цель высказывания, речевая задача при этом сохраняются, но путь к ним значительно замедляется. Характерна для эпилепсии, хотя иногда в излишнюю обстоятельность могут впасть люди с высокоразвитым интеллектом (например, ученые). В конце концов они выражают свою мысль, но делают это не так прямо и понятно, как можно было бы. Обстоятельная речь также может быть признаком сопротивления клиента или выражением параноидального мышления (а может просто означать, что профессор не подготовился к лекции).

Фонетические ассоциации. Сочетание не связанных по смыслу слов только на основе сходного звучания, проявляется через бессмысленную аллитерацию или рифмы, например: “Я такой мерзкий, дерзкий, зверский, акушерский” или “Когда я думаю о своем папе, лапе, сапе, капе, тапе”. У некоторых клиентов с фонетическими ассоциациями наблюдается также повторяемость (см. ниже). Конечно, фонетические ассоциации не всегда говорят о психопатологии. Это поведение может поощряться конкретной ситуацией или субкультурой, и в таком случае оно не считается анормальным (например, фонетические ассоциации у рэперов — вполне нормальное явление).

Скачка идей. Продолжительная и сверхпродуктивная речь с одновременной фрагментированностью идей. Обычно мысль вызывается предыдущей мыслью либо внешним раздражителем, но связь между мыслями и событием может быть слабой. В отличие от ослабленных ассоциаций (см. ниже) мышление клиента все-таки обладает какой-то степенью связности. Однако в отличие от случая обстоятельной речи клиент так и не останавливается на главной мысли или не отвечает на поставленный вопрос. Клиенты часто могут казаться излишне возбужденными или сверхэнергичными (в маниакальном или гипоманиакальном состоянии). Кроме того, многие нормальные люди, включая одного из авторов этой книги, демонстрируют скачку идей после приема повышенной дозы кофеина.

Ослабленные ассоциации. Недостаток или отсутствие логических связей между мыслями. Иногда интервьюер может уловить определенную связь между фразами клиента, но связь эта будет довольно опосредованной, и интервьюер должен приложить к этому значительные усилия, например: “Я люблю вас. Хлеб дает жизнь. Я вас раньше не встречал в церкви? Инцест — это ужасно”. В этом примере клиент думает о симпатии и любви, затем о любви Бога к людям, выраженной через жертву Иисуса

Христа, тело которого претворяется в хлеб в таинстве церковного причастия, затем клиент думает о церкви и вспоминает об обличении греха кровосмешения во время проповеди. Ассоциации довольно слабые, совершенно отвлеченные. Такое поведение может свидетельствовать о шизотипических расстройствах личности, шизофрении или других предпсихотических или постпсихотических расстройствах.

6 Брадилогия (от греч. bradis — медленный, logos — слово, речь, разум) — затрудне­ ние и замедление течения ассоциативных процессов (мышления, речи). Термин предло­ жил А. Куссмаул (Kussmaul, 1876). — Прим. ред.

352 Часть III. Структурирование и оценка

Окончание табл. 8.2

Конечно, у некоторых людей с нестандартным, творческим мышлением ослабление ассоциаций наблюдается регулярно, однако большинство находят способ выразить свои идеи в социально приемлемой форме.

Немота. Практически полное отсутствие самовыражения. Могут наблюдаться какие-то признаки контакта с окружающими, но, как правило, весьма ограниченного. Немота может говорить об аутизме или кататонической шизофрении.

Неологизмы. Изобретенные клиентом слова. Неологизмы следует отличать от оговорок. Они создаются в речи спонтанно, т.е. не являются продуктом творческого мышления. Мы, например, слышали от своих клиентов такие слова, как “нырьба” и “утконосица”. Очень важно выяснить у клиента значение и происхождение слова. Это могут быть незнакомые клиническому интервьюеру слова или слова, почерпнутые из песен, книг, фильмов и других источников. Обычно неологизмы создаются непроизвольно и свидетельствуют о психотических расстройствах.

Персеверации. Невольное повторение слова, фразы или действия. Персеверации могут затрагивать как речь, так и моторику. Часто свидетельствуют о повреждениях головного мозга или психотических расстройствах. Подобную форму поведения часто проявляют подростки, когда им отказывают в их просьбах и желаниях; хотя нормальные подростки скорее просто настойчивы — если их должным образом мотивировать, они могут сознательно остановиться.

Отвлеченная речь. Напоминает обстоятельную речь, но клиент так и не возвращается к основной мысли и не отвечает на заданный ему вопрос. Отвлеченная речь свидетельствует о более серьезных расстройствах, чем обстоятельная, но выражает меньшую степень расстройства, чем ослабленные ассоциации. Отвлеченную речь не следует путать со скачкой идей, поскольку последнее явление характеризуется более высокой степенью продуктивности.

"Словесный винегрет”. Последовательность логически совершенно не связанных между собой слов. Представляет, вероятно, высшую степень расстройства мышления. Клиенты не в состоянии соблюдать последовательность мыслей (см. в качестве примера вторую половину письма клиента к интервьюеру).

бредовые представления, навязчивые состояния, суицидальные или гомицидальные мысли, фобии или сильные и длительные эмоции, особенно чувство вины (выявление суицидальных тенденций рассматривается в гла­ ве 9). Оставшаяся часть этого раздела посвящена диагностике бредовых представлений и навязчивых состояний.

Бред — глубокие заблуждения клиента, свидетельствующие об утрате контакта с реальностью; они не основаны на фактах или реальных событи­ ях. Можно считать бредом убеждения клиента, которые не могут объяс­ няться его культурой, религией или образованием. Интервьюерам полезно фиксировать бредовые представления, дословно записывая выражения кли­ ента. Не следует прямо переубеждать клиентов в ошибочности их бредовых представлений. Вместо этого можно задавать вопросы, которые помогут вам лучше разобраться в бреде клиента, например: “Откуда вы знаете, что вы действительно [описание бредовой идеи]?” (Morrison, 1993, р. 119).

Глава 8. Исследование психического статуса 353

Клиенты могут демонстрировать разные типы бреда. Бред величия прояв­ ляется в преувеличении собственных возможностей или положения. Чаще всего клиенты с бредом величия считают, что они обладают сверхъестествен­ ными интеллектуальными способностями, физической силой или сексуаль­ ным потенциалом. Обычно их не смущает несоответствие между их пред­ ставлениями и реальным положением вещей. В отдельных случаях клиенты с бредом величия считают себя выдающимися деятелями прошлого или на­ стоящего (чаще всего это Наполеон, Иисус Христос или Жанна д’Арк).

Клиенты с бредом преследования, или паранойяльным бредом, ошибочно считают, что другие люди “преследуют” их или следят за ними. Такие клиенты могут безосновательно бояться, что их телефон прослушивается или что их соседи — агенты ФБР, которые установили за ними слежку. У паранойяльных клиентов часто возникают идеи отношения, при кото­ рых они полагают, что обыденные события и явления предназначены ис­ ключительно для них и заключают в себе особый смысл. Например, многие параноики считают, что телевидение, радио и газеты обращены непосредственно к ним или говорят о них. Один пациент психиатриче­ ской больницы жаловался своему клиническому интервьюеру, которого посещал дважды в неделю, что в выпуске телевизионных новостей регу­ лярно рассказывают о его жизни, унижая его перед соседями по палате и другими людьми, которые его знают.

Чувство или представление о том, что человек находится под контролем или влиянием какой-то внешней силы, говорит о бреде воздействия. Сим­ птомы обычно включают отрицание свободы собственной воли и личной ответственности. Клиенты чувствуют себя пассивными марионетками, не­ способными проявлять свою волю. В годы “холодной войны” в США была популярна идея контроля со стороны русских или коммунистов, в послед­ ние годы чаще жалуются на похищение инопланетянами, контроль сверхъ­ естественных злых сил.

Под ипохондрическим бредом обычно подразумевают бредовые представ­ ления клиентов о том, что они страдают определенной болезнью — раком, пороком сердца, непроходимостью кишечника. Неудивительно, что в по­ следние годы популярной разновидностью ипохондрического бреда стал СПИД. Клиенты, страдающие тяжелыми психическими расстройствами, часто считают себя носителями СПИДа, несмотря на то что им никогда не делали внутривенных инъекций и они не имели сексуальных контактов (Nash, 1996). Подобным образом женщины могут считать себя беременными, несмотря на то что не вступали в половую близость с мужчинами. Клиенты,

354 Часть III. Структурирование и оценка

страдающие психической анорексией7, могут думать, что они имеют избы­ точный вес, хотя фактически умирают от истощения. Ипохондрический бред, как и другие, иногда принимает самые фантастические формы. На­ пример, нам довелось работать с клиенткой, которая считала, что внутри нее развивается плод, причем не в матке, а в черепной коробке.

У клиентов, страдающих депрессией, часто наблюдается бред самообви­ нения. Они верят, что “хуже их никого нет”, или сильно умаляют свои воз­ можности и способности. Обычные темы жалоб таких клиентов включают греховность, безобразность и глупость. В некоторых случаях наблюдаются мысли или поведение, которые ведут к негативному восприятию себя.

Всегда очень важно искать фактические доказательства, подтверждаю­ щие, что клиент действительно страдает бредом, особенно при подозрении на ипохондрический бред. Клиенты с ипохондрическим бредом должны пройти медицинский осмотр, чтобы подтвердить или опровергнуть воз­ можность физической болезни или недостаточности. Исследование ипо­ хондрического бреда также может способствовать вашему пониманию мыс­ лительных процессов и субъективных впечатлений клиента. Клиентка, которая утверждает, что вселившиеся в нее “похитители тел” заставляют ее выкрикивать ругательства в адрес своих родителей, может таким образом протестовать против излишне жесткого (по ее мнению) контроля с их сто­ роны. Кроме того, она может испытывать по отношению к ним сильный гнев и снимать с себя ответственность, приписывая свои действия сверхъ­ естественным злым силам. Бред величия может быть следствием чувства отверженности и никчемности. Паранойяльные клиенты не могут доверять людям, поэтому проецируют свои чувства на окружающих, полагая, что другие постоянно за ними следят. (Согласно 3. Фрейду, симптомы имеют символическое значение. — Прим. ред.)

С другой стороны, мы не должны пренебрегать возможностью того, что бредовые идеи клиента коренятся в реальной действительности или обу­ словлены внешними факторами, а не особенностями его психологической динамики. Например, девушка, выкрикивающая непристойности в лицо

7 Психическая анорексия (от греч. а — отсутствие, orexis — желание есть, аппе­ тит) — упорный отказ от еды, чаще наблюдаемый в пубертатном возрасте и скры­ ваемый от окружающих. Иногда является отражением дисморфофобических (дисморфоманических) переживаний. Наблюдается чаще всего при шизофрении подросткового и юношеского возраста и эндореактивных психозах пубертатного периода. Термин предложил Ш. Ласе (basegue, 1873/ — Прим. ред.

своим родителям, может страдать синдромом Жиля де ла Туретта8, а пара­ нойяльный клиент может иметь реальные основания для своих мыслей (например, за ним действительно следят).

Навязчивые состояния

Навязчивые состояния — это повторяющиеся и устойчивые идеи, мысли и образы. Действительные навязчивые состояния всегда не зависят от воли человека и обычно воспринимаются как бессмысленные или иррациональ­ ные даже теми, кто их испытывает. Можно по своей воле долго размыш­ лять о разных вещах, но если индивид теряет контроль над определенными

(Sommers, 1986). Он рассказал, что однажды, проезжая на велосипеде мимо мусорных баков, внезапно подумал, что каким-то образом он “вымазал в мусоре губы”. Сильные навязчивые состояния часто сопровождаются бо­ лезненным влечением (компульсиями). Тот же клиент почувствовал непре­ одолимое желание ездить туда-сюда по улице, чтобы выяснить, мог ли он все-таки каким-то образом коснуться губами мусора, находящегося на про­ тивоположной стороне дороги. Этот пример демонстрирует иррациональ­ ный и почти бредовый характер навязчивых состояний.

Девочка, с которой мы работали, рассказала о навязчивом желании спа­ сти от смерти свою больную бабушку. Она верила, что если будет постоян­ но думать о бабушке и каждый день исполнять определенные ритуалы, раз­ витие раковой опухоли прекратится. Придуманные ею ритуалы, конечно же, свидетельствовали о навязчивом состоянии. Кроме того, девочка стала расцарапывать себе щеку, чтобы боль напоминала ей о больной бабушке, что также было квалифицировано как компульсия. Лихорадочные, назой­ ливые мысли девочки и ее убеждение в том, что она способна предотвра­ тить смерть бабушки, указывали на несомненное навязчивое состояние.

Большинство клиентов, страдающих компульсиями, обычно демонстри­ руют одну из двух моделей поведения: они либо моют, либо проверяют.

8 Синдром Жиля де ла Туретта — симптомокомплекс, характеризующийся поли­ морфными гиперкинезами, миоклоноподобными движениями с постепенным присоедине­ нием вокализации, эхолалиями (непроизвольное и лишенное смысла повторение больным обращенной к нему речи) и копролалиями (непреодолимое влечение больного к произнесе­ нию непристойностей и брани). Типичны тики, особенно мышц лица и верхней части туловища (вращение глазных яблок, сморщивание носа, круговые движения головой, щелкание, покашливание, выплевывание, подергивание плечами и т.д.). Впервые описал Ж. де ла Туретт (Tourett, 1885/ — Прим. ред.