интервьюер может преуменьшать психопатологию и облегчать диагно­ стическую формулировку, если клиент вызывает у него симпатию.

Множественный диагноз. Очень часто состояние клиента соответствует не­ скольким /)5М-диагнозам. Фактически, множественный диагноз — нормаль­ ное явление при работе с детьми (Harrington, 1993). Это явление делает задачу выбора адекватной диагностической формулировки еще более сложной.

Дифференциальный диагноз. Если некоторые клиенты сообщают о сим­ птомах, соответствующих нескольким диагнозам, то другие клиенты опи­ сывают сложные кластеры симптомов, диагностическая классификация которых требует масштабного опроса. Очень сложно, хотя и необходимо, провести четкую границу между разными диагнозами (например, рас­ стройством настроения с психотическими признаками, шизофренией и бредовым расстройством; American Psychiatric Association, 2000; Sheitman, Lee, Strauss, & Lieberman, 1997; Weiner, 1966/1997). Несмотря на трудность дифференциации различных расстройств, диагностическая определен­ ность очень важна, поскольку диагноз определяет дальнейшую терапию (используемые терапевтические средства, подход к терапии, необходи­ мость госпитализации или отсутствие таковой, прогноз течения болезни).

Культурные или ситуативные факторы, затрудняющие диагностику. В DSM- IV-TR указывается, что определенные диагнозы следует применять только в тех случаях, “...когда соответствующее поведение служит симптомом стоящей за ним дисфункции индивида, а не просто реакцией на непосред­ ственный социальный контекст” (American Psychiatric Association, 2000, p. 96).

Соответственно, в обязанности диагноста входит учет индивидуального со­ циального, культурного и ситуационного контекста клиента при установ­ лении диагноза, а это задача не из легких (North, Smith, & Spitznagel, 1993).

Учитывая наличие этих трудностей при получении точной диагностиче­ ской информации, многие тераписты и исследователи, включая авторов этой книги, рекомендуют использовать то, что называют “полиметодными, полиинформантными, поликонтекстными процедурами оценки” (SommersFlanagan & Sommers-Flanagan, 1998, p. 191). Это означает, что в идеальных условиях диагност собирает диагностическую информацию широкого спек­ тра, используя: а) различные методы диагностики (например, клиническое интервью, шкалы оценки поведения, проективные методики); б) данные различных информантов (например, родителей, учителей, врачей и/или ро­ мантических партнеров); в) различные ситуации (например, дом, школа, кабинет клинициста, рабочее место клиента).

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА: МЕТОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ

Возможно, после краткого знакомства с проблемами и задачами диагно­ стического интервьюирования вы почувствовали некоторую растерянность. Изучение оценочных процедур диагностического интервьюирования —

440 Часть III. Структурирование и оценка

чрезвычайно трудная задача. Однако, как это ни удивительно, многие пси­ хиатры целенаправленно и даже с легкостью осваивают все 943 страницы DSM-IV-TR. В определенном смысле освоение DSM-IV-TR напоминает изучение иностранного языка. Нужно последовательно продвигаться от простого к более сложному.

Существует много методов сбора диагностической информации, вклю­ чая диагностическое интервью, социальную историю (историю развития), анкеты и оценочные шкалы, физический осмотр, наблюдение за поведени­ ем, проективные методики, тесты способностей. Поскольку эта книга по­ священа клиническому интервьюированию, мы ограничимся в основном диагностическим интервью.

Диагностическое интервью

Структурированные и слабоструктурированные диагностические интер­ вью состоят из серий особых вопросов, направленных на оценку диагно­ стически значимых моделей поведения, мыслей и чувств. Многие процеду­ ры диагностического интервьюирования описаны в научной литературе, большинство и з‘них основано на диагностических критериях DSM-III-R или DSM-IV. Определение адекватной диагностической формулы — основ­ ная или единственная цель этих процедур. Диагностическое интервьюиро­ вание может использоваться консультантами, работниками социальной сферы, психологами, врачами или даже специалистами без высшего обра­ зования, которые прошли специальную подготовку для проведения опреде­ ленного вида интервью (Rogers, 2001; Vacc & Juhnke, 1997). В некоторых случаях определенную разновидность диагностического интервью проводят в виде тренинга, что занимает достаточно много времени (Kronenberg & Meyer, 1996). Специальные диагностические интервью обычно предназна­ чены для работы либо со взрослыми клиентами, либо с детьми.

Диагностическое интервьюирование взрослых

Существует множество схем диагностического интервьюирования взрос­ лых. Некоторые из них характеризуются широким спектром действия, охватывая многие категории расстройств по классификации DSM-IV-TR

(например, Structured Clinical Interview for Axis I DSM-IV Disorders (“Структу­ рированное клиническое интервью для расстройств DSM-IV по Оси Г’);

First, Spitzer, Gibbon, & Williams, 1995). Другие схемы отличаются большей специализацией и ограниченностью поставленных целей. Например, некото­ рые структурированные и слабоструктурированные схемы интервью рассчи­ таны на диагностику расстройств, связанных с алкоголизмом и наркоманией

(Psychiatric Research Interview for Substance and Mental Disorders (“Психиатри­ ческое исследовательское интервью для субстанциональных и психических расстройств”); Hasin et al.y 1998), тревожных расстройств (Anxiety Disorders Interview Schedule (“Схема интервью для тревожных расстройств”); Brown, Atony, & Barlow, 1995), депрессивных расстройств (Diagnostic Interview for Depressive Personality (“Диагностическое интервью для депрессивной лично­ сти”); Gunderson, Phillips, Triebwaser, & Hirschfeld, 1994) и других расстройств. Общие диагностические интервью для взрослых клиентов описали Н. Вакк и Г. Юнке (Vacc & Juhnke, 1997), У. Кроненберг и Р. Мейер (Kronenberg & Meyer, 1996), а также Р. Роджерс (Rogers, 2001).

Диагностическое интервьюирование детей

Существуют многочисленные схемы диагностических интервью для де­

(“Схема интервью для выявления тревожных расстройств у детей”); Silverman, 1987). Общие диагностические интервью для детей и подростков также рассматриваются и кратко описываются в недавних публикациях

(Kronenberg & Meyer, 1996; Rogers, 2001; Vacc & Juhnke, 1997).

Преимущества структурированного диагностического интервью

Структурированное диагностическое интервью характеризуется следую­ щими преимуществами.

1.Схемы структурированных диагностических интервью стандартизиро­ ваны и достаточно просты в применении. Даже люди, не имеющие выс­ шего образования, могут задавать клиентам диагностические вопросы.

2.Схемы диагностических интервью обычно рассчитаны на получение диагноза в формате DSM -III-R или DSM-IV-TR, таким образом из­ бавляя клинициста от необходимости субъективного отбора одной из многих диагностических формул.

3.При пользовании схемами диагностического интервью обычно быва­ ет меньше расхождений, чем без них. Это означает, что два клиници­ ста, пользующиеся одним и тем же протоколом структурированного интервью, чаще будут приходить к одинаковому диагнозу при интер­ вьюировании одного и того же клиента, чем интервьюеры, опираю­ щиеся на менее структурированные процедуры.