- •Оглавление
- •Содержание
- •Об авторах
- •Предисловие
- •Структура и содержание книги
- •Ждем ваших отзывов!
- •Приглашаем к работе
- •Основы обучения клиническому интервьюированию
- •Последовательность обучения
- •Как научиться молчать и слушать клиента
- •Как установить контакт и наладить позитивные терапевтические отношения
- •Теоретическая ориентация
- •Основные требования, предъявляемые к клиническому интервьюеру
- •Идеальный клинический интервьюер
- •Цели и задачи книги
- •Резюме
- •Рекомендуемая литература
- •Глава 2. Обоснование и подготовка
- •Определения клинического интервью
- •Природа профессиональных отношений
- •Мотивы клиентов
- •Общие цели
- •Применение навыков слушания и психологических техник
- •Уникальное взаимодействие интервьюера и клиента
- •Самосознание
- •Объектное самосознание
- •Формы самосознания
- •Эффективное клиническое интервьюирование: семь профессиональных аналогий
- •Физическое окружение
- •Помещение
- •Размещение людей
- •Как вести записи во время клинического интервью
- •Видео- и аудиозапись
- •Профессиональные и этические вопросы
- •Имидж клинического интервьюера
- •Время
- •Конфиденциальность
- •Информированное согласие клиента
- •Ведение документации
- •Профилактика стресса и совладание с ним в работе клинического интервьюера
- •Резюме
- •Рекомендуемая литература
- •Поведение внимания
- •Позитивное поведение внимания
- •Негативное поведение внимания
- •Индивидуальные и культурные различия
- •Другие навыки
- •Недирективные отклики слушания
- •Молчание
- •Перефразирование, или отражение содержания
- •Прояснение
- •Недирективное отражение чувств
- •Обобщение
- •Побуждение ободрить клиента
- •Директивные отклики слушания
- •Валидизация чувств
- •Интерпретативное отражение чувств
- •Интерпретация
- •Конфронтация
- •Резюме
- •Рекомендуемая литература
- •Применение вопросов
- •Виды вопросов
- •Преимущества и недостатки применения вопросов
- •Природная любознательность и профессиональная этика
- •Основные принципы применения вопросов
- •Директивные отклики действия
- •Объяснение (предоставление информации, влияющей на поведение)
- •Внушение
- •Совет
- •Согласие/несогласие
- •Понуждение
- •Одобрение/неодобрение
- •Резюме
- •Рекомендуемая литература
- •Глава 5. Терапевтические отношения и клиническое интервьюирование
- •Условия, способствующие личностному росту
- •Конгруэнтность
- •Безусловное положительное отношение
- •Эмпатическое понимание
- •Отношения между основными роджерсовскими условиями, способствующими личностному росту
- •Психоаналитические и межличностные факторы взаимоотношений
- •Перенос (трансфер)
- •Контрперенос (контртрансфер)
- •Идентификация и интернализация
- •Сопротивление
- •Рабочий альянс
- •Факторы взаимоотношений и поведенческая и социальная психология
- •Компетентность (авторитет)
- •Привлекательность
- •Способность внушать доверие
- •Общность
- •Полноправие
- •Интеграция факторов взаимоотношений
- •Резюме
- •Рекомендуемая литература
- •Глава 6. Структура клинического интервью
- •Структурные модели
- •Введение
- •Телефонный контакт
- •Первая личная встреча
- •Установление эмоционального контакта
- •Типичные опасения клиентов
- •Помощь клиенту в преодолении психологического дискомфорта
- •Беседа и “светский” разговор
- •Обучение клиентов и оценка их ожиданий
- •Начало клинического интервью
- •Вводный вопрос клинического интервьюера
- •Реакция клиента на вводный вопрос
- •Оценка вербального поведения клиента в начале клинического интервью
- •Основная часть клинического интервью
- •Источники клинического суждения: умозаключения
- •Определение психологических и эмоциональных расстройств
- •Заключительная часть клинического интервью
- •Поддержка и ободрение клиента
- •Обобщение важных тем и вопросов
- •Обнадеживание клиентов
- •Руководство клиентом и наделение его полноправием
- •Улаживание формальностей
- •Окончание клинического интервью
- •Контроль времени
- •Как направлять или контролировать окончание клинического интервью
- •Своевременное окончание
- •Наука клинического интервьюирования
- •Клиническое интервью как процедура сбора информации
- •Резюме
- •Рекомендуемая литература
- •Глава 7. Приемное интервью и отчетность
- •Что такое приемное интервью
- •Институциональные контексты и профессиональные группы
- •Цели приемного интервью
- •Определение, оценка и изучение основных проблем и задач клиента
- •Биографическая информация и личная история клиента
- •Диагностика межличностного стиля
- •Оценка функционирования
- •Обзор целей и отслеживание изменений
- •Факторы, влияющие на процедуры приемного интервью
- •Регистрационная форма клиента
- •Институциональный контекст
- •Теоретическая ориентация
- •Профессиональная подготовка и профессиональная принадлежность клинического интервьюера
- •Клиническое интервьюирование особых групп населения
- •Интервьюирование клиентов с субстанциональной зависимостью
- •Традиционный подход к клиническому интервьюированию алкоголиков и наркоманов
- •Интервьюирование клиентов, перенесших психическую травму
- •Краткое приемное интервью: модель современной системы здравоохранения
- •Получение информации о личной истории и межличностном стиле клиента
- •Алгоритм приемного интервью в условиях современной системы здравоохранения
- •Приемный отчет
- •Определение аудитории
- •Выбор структуры и содержания отчета
- •Краткость и ясность
- •Сохранение конфиденциальности
- •Ознакомление клиента с отчетом
- •Рекомендуемая литература
- •Глава 8. Исследование психического статуса
- •Что такое исследование психического статуса
- •Общее исследование психического статуса
- •Индивидуальные и культурные факторы
- •Внешность
- •Поведение, или психомоторная активность
- •Установки по отношению к клиническому интервьюеру
- •Аффект и настроение
- •Речь и мышление
- •Перцептивные расстройства
- •Ориентация и сознание
- •Память и интеллектуальные способности
- •Надежность, рассудительность и понимание клиентом своих проблем
- •Когда следует прибегать к исследованию психического статуса
- •Рекомендуемая литература
- •Глава 9. Диагностика суицидальности
- •Личное отношение к самоубийству
- •Статистика самоубийств
- •Мифы о самоубийстве
- •Факторы суицидального риска
- •Депрессия
- •Возраст
- •Расовая и этническая принадлежность
- •Религия
- •Семейное положение
- •Профессиональная занятость
- •Социально-экономический статус
- •Физическое здоровье
- •Социальные и личностные факторы
- •Злоупотребление алкоголем и употребление наркотиков
- •Психические расстройства и психиатрическое лечение
- •Сексуальная ориентация
- •Психические травмы и сексуальное насилие
- •Всесторонняя диагностика суицидальности
- •Диагностика депрессивности клиента
- •Исследование суицидальных мыслей
- •Диагностика суицидального плана
- •Оценка самоконтроля клиента, его суицидальных попыток в прошлом и суицидальности родственников
- •Диагностика суицидального намерения
- •Кризисное вмешательство при работе с суицидальными клиентами
- •Слушание и эмпатия
- •Установление терапевтических отношений
- •Определение альтернатив суициду
- •Отделение психической боли от “Я”
- •Заключение антисуицидального договора
- •Переход к директивности и принятие ответственности за клиентов
- •Решение о госпитализации и направлении клиента к другим специалистам
- •Профессиональные аспекты работы с суицидальными клиентами
- •Можете ли вы работать с суицидальными клиентами?
- •Консультации у коллег
- •Документация
- •Действия интервьюера в случае завершенного суицида клиента
- •Заключительные комментарии
- •Рекомендуемая литература и другие источники
- •Специальная литература
- •Самопомощь суицидальным людям и предотвращение насилия
- •Организации США по предупреждению суицида
- •Видеоресурсы и фильмы
- •Глава 10. Диагностика и планирование терапии
- •Принципы психиатрической диагностики
- •Определение психических расстройств
- •Зачем диагностировать?
- •Специальные диагностические критерии
- •Проблемные аспекты оценки и диагностики
- •Диагностическая оценка: методы и процедуры
- •Диагностическое интервью
- •Надежность и валидность диагноза
- •Сбалансированный подход к проведению диагностического интервью
- •Вступительная часть и введение в роль
- •Обзор проблем клиента
- •Личная история клиента
- •Исследование психического статуса
- •Актуальная ситуация клиента
- •Планирование терапии
- •Лечение проблемы или лечение диагноза?
- •Интегрированный (биопсихосоциальный) подход к планированию терапии
- •Определение адекватной терапии
- •Разработка терапевтического плана
- •Планирование терапии в формате “ресурсы и отношения”
- •Резюме
- •Рекомендуемая литература
- •Глава 11. Клиническое интервьюирование детей
- •Особенности работы с детьми
- •Вступительная часть
- •Начальный этап
- •Первое впечатление
- •Интерьер и личностные установки
- •Обсуждение конфиденциальности и информированного согласия
- •Анкетные данные и информация, содержащаяся в направлении
- •Желания и цели
- •Обсуждение диагностических и терапевтических процедур
- •Основной этап
- •Удобные стратегии оценки и сбора информации
- •Общие рекомендации по проведению основного этапа клинического интервью
- •Заключительный этап
- •Ободрение и поддержка
- •Подведение итогов, уточнение и вовлечение
- •Наделение клиента полномочиями
- •Формальности
- •Окончание
- •Резюме
- •Рекомендуемая литература
- •Глава 12. Клиническое интервьюирование пар и семей
- •Некоторые парадоксы клинического интервьюирования пар и семей
- •Больше клиентов, меньше времени
- •Термины описания пар
- •Термины описания семей
- •Общая модель для работы с парами и для семейной терапии
- •Этапы и задачи клинического интервью
- •Введение
- •Начальный этап
- •Основной этап
- •Общие сферы оценки
- •Заключительный этап
- •Окончание
- •Стандартизированные психодиагностические методики при работе с парами и семьями
- •Особые моменты
- •Выявление, регулирование и видоизменение конфликтов
- •Процесс конфликта и содержание конфликта
- •Как вы реагируете на конфликт?
- •Стоит ли допускать открытый серьезный конфликт во время интервью?
- •Введение ограничений
- •Поликультурные аспекты работы с парами
- •Переход от индивидуальной к семейной терапии и терапии пар
- •Конфликты лояльности
- •Вы (как правило) — не единственный компетентный специалист
- •Идентификация, проекция, вовлеченность и избегание
- •Резюме
- •Рекомендуемая литература
- •Глава 13. Межкультурные аспекты клинического интервьюирования
- •Терапевтические отношения в условиях этнокультурного многообразия
- •Требование культурной компетентности
- •Интервьюер, познай себя
- •Культурная компетентность
- •Великолепная четверка
- •Культуры североамериканских индейцев
- •Афроамериканские культуры
- •Латиноамериканские культуры
- •Азиатско-американские культуры
- •Прочие культурно-специфические категории клиентов
- •Гомосексуалисты, лесбиянки, бисексуалы и транссексуалы
- •Клиенты с ограниченными возможностями
- •Религиозные люди
- •Важность культурного контекста
- •Контекст клинического интервью и процедуры
- •Культурно-специфические расстройства
- •Вопросы этикета
- •Бесплатное обучение
- •Неправильное обучение
- •Работа с членами замкнутых сообществ
- •Резюме
- •Рекомендуемая литература
- •Список литературы
- •Предметный указатель
Глава 5. Терапевтические отношения и клиническое интервьюирование |
203 |
X. Страпп (Strupp, 1983) наряду с другими авторами отмечал, что спо собность клиента устанавливать рабочий альянс, или отношения сотрудни чества, указывает на его потенциал развития и изменения под воздействием терапии. Другими словами, если клиент не может или не хочет устанавли вать рабочий альянс с интервьюером, вряд ли стоит ждать изменений. И наоборот, чем полноценнее отношения клиента с интервьюером, тем выше шансы на позитивные изменения (Krupnick et al., 1996; Raue, Castonguay, & Goldfried, 1993). Многие исследователи и теоретики соглашаются в том, что, по иронии, способность людей наладить продуктивные отношения в значи тельной мере определяется качеством их ранних межличностных отноше ний (Mallinckrodt, 1991). Поэтому возможно, к сожалению, что те люди, ко торые больше всего нуждаются в терапевтических отношениях, менее всего способны их строить (Strupp, 1983).
Центральные положения работ Мэри Эйнсворт (Ainsworth, 1989) и Джона Боулби (Bowlby, 1969, 1988f по исследованию привязанности применялись к составляющим процесса психотерапии, а именно: когда маленькие дети ис следуют окружение и учатся, они рискуют на короткое время отдалиться от своих родителей. Время от времени малыши вновь возвращаются к ним, что бы убедиться в своей безопасности, удостовериться в том, что родители их не бросили. Это отдаление и возвращение — один из признаков прочных, здоро вых отношений. Подобно родителям, терапист обеспечивает безопасную “базу, служащую опорой при ознакомлении с окружающим миром”, которую клиен ты могут покидать для исследований и к которой могут вернуться. В опти мальных ситуациях все факторы взаимоотношений, которые обсуждались в этой главе, помогают интервьюеру служить такой надежной базой, к которой клиенты могут вернуться в поисках утешения, поддержки и безопасности.
ФАКТОРЫ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ И ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ И СОЦИАЛЬНАЯ ПСИХОЛОГИЯ
Социальная и поведенческая психология имели большое значение для нашего понимания взаимоотношений интервьюера и клиента. В частности, Стэнли Стронг (Strong, 1968) определил три характеристики, повышающие вероятность принятия клиентами советов и рекомендаций, предложенных интервьюером. Эти характеристики — компетентность, привлекательность и способность внушать доверие.
8 На русском языке вышла книга Боулби Дж. лПривязанность ”. (Пер. с англ.)/Общ. ред. и вступ. статья Г. В. Бурменской. — М.: Гардарики, 2003. — Прим. ред.
204 Часть II. Слушание и развитие взаимоотношений
Компетентность (авторитет)
Как утверждают Э. Отмер и С. Отмер (Othmer & Othmer, 1994), эмпатия и сочувствие имеют большое значение, однако успешные клиницисты должны также проявлять компетентность и завоевывать авторитет. Другими словами, независимо от того, насколько понимающе и уважительно вы от носитесь к клиенту, на каком-то этапе вы должны показать ему, что вы компетентный специалист. Бихевиористы обычно называют это установле нием авторитета. М. Голдфрид и Г. Дэвисон говорят: “Принцип, стоящий за этой техникой, состоит в том, что она закрепляет восприятие клиентом...
авторитета [тераписта]” (Goldfried & Davidson, 1976, p. 62). Клиенты обычно хотят видеть своих интервьюеров компетентными и надежными.
Существует много средств казаться компетентным, включая:
•“верительные грамоты” (сертификаты, дипломы, лицензии) на сте нах офиса;
•профессиональную литературу и специальные научные издания на открытых полках;
•интерьер офиса, способствующий открытому диалогу;
•профессиональный внешний вид.
Определенные модели поведения также сообщают о компетентности, ав торитете и надежности клинициста. Э. Отмер и С, Отмер (Othmer & Othmer, 1994) определяют три стратегии демонстрации профессиональной компе тентности. Во-первых, они предлагают интервьюерам помочь своим клиен там посмотреть на свои проблемы в перспективе. Например, можно уве рить клиентов, что их проблемы, хотя и имеют отношение только к ним, напоминают проблемы, которые поддались лечению у других клиентов. Вовторых, Э. Отмер и С. Отмер для убеждения клиентов в своих знаниях ре комендуют демонстрировать свою осведомленность относительно тех кон кретных расстройств, которые беспокоят клиентов (например, фобические расстройства, навязчивые состояния, дистимия9). В-третьих, интервьюерам нужно уметь обращаться с недоверчивыми клиентами. Например, интер вьюер должен адекватно реагировать на просьбу клиентов предъявить до кументы о профессиональной подготовке.
9 Дистимия (грен, dys — нарушение функции, рассогласование, thymos — настроение, чувство) — 1) Кратковременные, длящиеся несколько часов, иногда дней расстройства настроения (гневливость, недовольство, анксиозно-депрессивное или тревожно-гневливое настроение). Наблюдаются при эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга. 2) Термин, предложенный Г.-Ю. Айзенком для обозначения личностного синдрома, харак теризующегося высокими показателями нейротизма и интроверсии. — Прим. ред.
Глава 5. Терапевтические отношения и клиническое интервьюирование |
205 |
Наконец, когда дело касается компетентности, JI. Кормье и П. Нуриус весьма уместно предупреждают: “Проявлять компетентность — это ни в ко ем случае не то же самое, что быть догматичным, авторитарным или над менным. Компетентные психотерапевты — это те, которые выглядят уве ренными, внимательными и, благодаря подготовке и поведению, способными помочь клиенту разрешить проблемы и продвигаться к цели”
(Cormier & Nurius, 2003, p. 50).
Привлекательность
Что касается отношений клиента |
и интервьюера, то здесь — как |
|
и в любви, где красота |
одного человека определяется восприятием друго |
|
го — привлекательность |
интервьюера |
определяется восприятием клиента. |
Однако есть некоторые универсальные черты, которые нравятся большинству клиентов. Учитывая субъективную природу привлекательности и то, насколь ко важно самосознание для профессионального интервьюера, рекомендуем обратиться к врезке “Индивидуальное и культурное 5.2”. Выполнение зада ния, которое дается в этом разделе, поможет вам исследовать модели поведе ния и характеристики, которые вы могли бы счесть привлекательными, если бы обратились к профессиональному интервьюеру в качестве клиента. За метьте, что, говоря о привлекательности, мы имеем в виду не только внеш ность, но и модели поведения, установки и личностные качества.
Способность внушать доверие
Доверие обычно определяется как “уверенность в чьей-либо добросове стности, искренности, в правильности чего-либо”. Установление доверия существенно важно для эффективности клинического интервьюирования. С. Стронг (Strong, 1968) подчеркивал важность того, чтобы интервьюер внушал доверие. Когда интервьюер вызывает доверие у своих клиентов, по следние охотнее следуют его рекомендациям или советам.
Открытый призыв к доверию во время клинического интервью неуме стен. Фраза интервьюера “Доверьтесь мне” может вызвать у клиента прямо противоположную реакцию. Как и в случае эмпатии и безусловного позитив ного отношения, способность внушать доверие — характеристика интервьюе ра, которая подразумевается; клиенты судят о ней по его поведению.
Способность интервьюера внушать доверие устанавливается при первом его контакте с клиентом. Этот контакт может состояться по телефону или лично. Доверие к интервьюеру ассоциируется со следующими моделями поведения.
206 Часть II. Слушание и развитие взаимоотношений
—- ■— ------------- |
Индивидуальное и культурное 5.2 |
■■— ■1 ■ t |
Привлекательность клинического интервьюера
v
Понятие привлекательности трудно поддается определению, однако осознание своих достоинств и своего образа в глазах клиентов очень важно для профессионального роста интервьюера. Подумайте над еле- •* дующими вопросами.
1.Каким бы вы хотели видеть своего идеального интервьюера? Вы бы хотели, чтобы это был мужчина? Или женщина? Как он должен ; быть одет? Каким должно быть выражение его лица? Особенности улыбки? Вы хотели бы иметь дело с экспрессивным клиницистом, демонстрирующим энергичную жестикуляцию? Или с более серьез ным поведением? Представьте его или ее в мельчайших деталях (косметика и парфюмерия, модель обуви, длина волос и т.п.).
2.Подумайте о расовых, этнических и других индивидуальных характе ристиках воображаемого привлекательного интервьюера. Вы хотели бы, чтобы цвет его кожи был таким же, как у вас? Вы хотели бы, чтобы произношение этого человека напоминало ваше собственное? Возникли бы у вас сомнения в том, что этот человек способен вас понять, если бы его культурное происхождение отличалось от ваше го? Насколько важны для вас такие характеристики, как возраст клинициста или его сексуальная ориентация?
3.Применение каких техник клинического интервьюирования было бы для вас желательным? Вы хотели бы, чтобы интервьюер применял
восновном технику отражения чувств, или предпочли бы более ди рективные техники (например, конфронтацию и интерпретацию)?
Должен ли идеальный терапист интенсивно использовать визуаль-
. ный контакт, часто поддакивать, слушая вас, или выражать свое внимание каким-либо другим способом?
4.Как привлекательный интервьюер реагирует на ваши чувства? На пример, если бы во время клинического интервью вы расплакались, что он должен делать и говорить?
5.На ваш взгляд, стал бы идеальный интервьюер касаться вас, раскры ваться перед вами, называть вас по имени или же сохранял бы дис танцию и сосредоточился на анализе ваших мыслей и чувств?
Задайте эти вопросы вашим коллегам, друзьям или родственникам. Первоначально вам может показаться, что у вас и ваших друзей или родственников нет особых критериев привлекательности клинического интервьюера. Однако при обсуждении пожеланий к воображаемому ин^ тервьюеру люди обнаруживают, что они требовательнее, чем можно бы1 ло думать. Обязательно поинтересуйтесь у коллег, этническое происхо ждение, возраст и сексуальная ориентация которых отличаются от ваших, их требованиями к идеальному интервьюеру.
Глава 5. Терапевтические отношения и клиническое интервьюирование |
207 |
•Вежливое, спокойное, уважительное поведение клинициста при пер-^ вом знакомстве.
•Вразумительное и открытое объяснение конфиденциальности и ее); границ.
•Признание трудностей, которые испытывает клиент при обращении к
интервьюеру (Э. Отмер и С. Отмер (Otmer & Otmer, 1994) называют
это “облегчением положения клиента”).
.'г
•Проявления конгруэнтности, безусловного позитивного отношениям и эмпатии.
•Пунктуальность и профессиональное поведение в целом.
Если клиенты сопротивляются консультированию (в частности, те из них,, которые принудительно проходят курс психотерапии), часто помогает откры- J тое утверждение интервьюера о возможном дефиците доверия. Например:
“Вижу, вам здесь не очень-то приятно. Это часто случается, когда чело- : век приходит к психотерапевту по принуждению. Хочу, чтобы вы сразу ; поняли — я не жду от вас доверия или энтузиазма. Но так как мы будем ’ работать вместе, вам решать, насколько довериться мне и предстоящей терапии. Еще добавлю, что хоть вы пришли сюда и не по своей воле, это ’ вовсе не означает, что вам здесь должно быть плохо”. v
В процессе интервьюирования клиенты периодически подвергают ин--| тервьюера “проверкам” (Fong & Сох, 1983; Horowitz et al., 1984), как бы про- > воцируют своих интервьюеров, чтобы выявить, заслуживают ли те доверия.! Например, дети, которые подвергались сексуальным домогательствам, часто *; ведут себя сексуально вызывающе. Они могут садиться к клиницисту на ко-;? лени, тереться о него, говорить, что тот им нравится. Впервые оставшись на- Ц едине с интервьюером, некоторые малолетние жертвы сексуальных домога- / тельств даже просят его раздеться. Эти модели поведения могут;; рассматриваться как проверка интервьюера. (Своим поведением ребенок как , бы спрашивает его: “Ты тоже собираешься меня использовать?”) Для интер- v вьюера важно распознать “проверку на доверие” и отреагировать, насколько:: это возможно, таким образом, чтобы завоевать расположение клиента.
ФАКТОРЫ ФЕМИНИСТИЧЕСКИХ |
li |
ВЗАИМООТНОШЕНИЙ |
г |
|
|
Феминистическая теория и феминистический |
подход к психотера- \ |
пии подчеркивают важность отношений равноправия между клиенткой