434 Часть III. Структурирование и оценка

фрагментам, а также выявления возможных связей между различными симпто­ мами и проблемами. Затем диагноз предлагает общий курс действий, который должен привести к некоторым предсказуемым результатам. Диагноз заклады­ вает фундамент для плановой терапевтической интервенции и применения теории и практических техник по отношению к информированному клиенту.

Кроме обеспечения профессиональной коммуникации и проверки гипо­ тез, позитивное практическое значение диагностики заключается в сле­ дующем: иногда диагностический “ярлык” становится огромным облегче­ нием для клиента. Клиенты приходят к специалисту, ожидая помощи в распутывании сложного клубка пугающих трудностей, переживаний и симптомов. Они могут чувствовать себя одинокими в своих проблемах. Они могут думать, что ни один человек в мире не испытывал подобных страданий, не был таким беспомощным, таким дезориентированным. По­ этому прохождение психиатрической диагностики, т.е. выявление, класси­ фикация и определение проблем, может принести настоящее облегчение. Они начинают чувствовать себя лучше, узнав, что другие — многие и многие другие — люди реагируют на травматические события подобным образом, испытывая схожие симптомы депрессии или применяя такие же неадаптив­ ные копинг-стратегии (наподобие иррациональных мыслей и компульсий компенсаторного характера). Они понимают, что облегчение может прийти

Специальные диагностические критерии

По контрасту с принятием удовлетворительного определения психиче­ ских расстройств, установление DSM-диагноза по отношению к определен­ ному клиенту с первого взгляда может показаться довольно простым и прямолинейным процессом. В конце концов, точный диагноз основан на установлении наличия или отсутствия различных симптоматических кла­ стеров или паттернов (т.е. синдромов). В большинстве случаев DSM-IV-TR дает конкретные, в какой-то мере поддающиеся измерению критерии диаг­ ностики. Как правило, /)5Л/-диагноз характеризуется списком симптомов для установления определенного состояния, включающим некоторые до­ полнительные факторы. Наличие этих факторов помогает снять вопрос о наличии данного состояния. Например, для постановки диагноза генера­ лизованного тревожного расстройства в формате DSM индивиды должны соответствовать критериям, указанным в табл. 10.1.

Таблица 10.1. Диагностические критерии генерализованного тревожного расстройства (DSM-IV-TR: 300.02)

A.Необоснованная и избыточная тревожность и беспокойство (ожидание, связанное с предчувствием недоброго), часто проявляющиеся в течение по меньшей мере шести месяцев в связи с определенными событиями или видами деятельности (такими, например, как учеба в школе или профессиональная деятельность).

Б. Человеку трудно контролировать свое беспокойство.

B.Тревога и беспокойство ассоциируются с тремя (или более) из приведенных ниже шести симптомов (при частом проявлении некоторых из данных симптомов за последние полгода). Примечание: если клиент — ребенок, достаточно наличия одного симптома.

1.Беспокойство или взвинченность.

2.Повышенная утомляемость.

3.Трудности с концентрацией внимания или затрудненное мышление.

4.Повышенная раздражительность.

5.Мышечное напряжение.

6.Нарушения сна (клиенту трудно заснуть, он просыпается ночью

или же не высыпается из-за того, что сон недостаточно глубок).

Г.Если имеет место другое расстройство Оси I, фокус тревожности и беспокойства, обозначенный в А, не связан с ним (например, тревожность и беспокойство не связаны со страхом перед приступами паники, как в случае расстройства в виде панических реакций), со страхом оказаться в неловком положении в общест­ венном месте (как в случае социальных фобий), с боязнью испачкаться (как в случае обсессивно-компульсивного расстройства) или с прибавкой массы тела (как в случае нервной анорексии).

Д.Тревога, беспокойство или физические симптомы становятся причиной клинически значимого дистресса или нарушений в социальной, профессиональной или других важных сферах функционирования.

Е.Данное расстройство не вызывается непосредственным воздействием химических веществ (например, наркотиков, алкоголя, медикаментов) или физических заболеваний (например, гипертиреозом1) и не проявляется исключительно при расстройствах настроения, психотических расстройствах или специфических расстройствах развития.___________________________________

Примечание: диагностические критерии DSM-IY-TR приводятся с разрешения Американской психиатрической ассоциации.

Приведенные в таблице критерии генерализованного тревожного расстрой­ ства дают представление о задачах, связанных с постановкой правильного диагноза. Во-первых, на основании критерия А диагност должен установить,

1 Гипертиреоз (от греч. hyper — над, сверх; и лат. (glandula) thyreoidea — щитовид­ ная железа) — повышение функции щитовидной железы при токсическом диффузном зобе, а также при других патологических и физиологических (напр., беременность) со­ стояниях. Проявления: повышенная возбудимость, учащение пульса, потливость, повы­ шение основного обмена веществ, похудание и др. — Прим. ред.

436 Часть III. Структурирование и оценка

испытывает ли данный клиент “чрезмерную” тревогу и беспокойство, на­ сколько часто он ощущает тревогу, как долго длится это состояние и какое количество событий или видов деятельности вызывают у индивида это со­ стояние. Эта информация (вспомните главу 6 и наши описания того, как из­ меряются частота, продолжительность и интенсивность симптомов) опирает­ ся как на способность интервьюера собирать адекватные симптоматические данные, так и на способность клиента предоставлять осмысленные симпто­ матические сведения. Кроме того, получение информации по критерию А учитывает субъективизм интервьюера и клиента (т.е. определение того, что подразумевается под “чрезмерностью”).

Во-вторых, в рамках критерия Б интервьюер должен оценить, насколько трудно клиенту контролировать беспокойство. Для сбора данных интер­ вьюер должен оценить навыки клиента по совладанию со стрессом с по­ мощью вопросов о том, что тот делал для преодоления тревоги и насколько успешными были эти попытки в прошлом.

В-третьих (вероятно, это основная диагностическая задача), интервьюе­ ру необходимо установить наличие или отсутствие специфических симпто­ мов тревоги (критерий В). К сожалению, даже эта, на первый взгляд, не­ сложная задача сопряжена со многими затруднениями, особенно в тех ситуациях, когда клиенты мотивированы либо преувеличивать (аггравация), либо преуменьшать свои симптомы. Например, клиенты, которые в связи с генерализованным тревожным расстройством желают получить пенсию по инвалидности, склонны преувеличивать свои симптомы, а клиенты, кото­ рые боятся потерять работу, могут их минимизировать. Соответственно, при опросе клиентов по поводу специфических симптомов тревоги интер­ вьюер должен трезво оценивать достоверность сообщаемых ими симптома­ тических сведений (Sommers-Flanagan & Sommers-Flanagan, 1998).

В-четвертых, чтобы сделать заключение о том, что индивид страдает гене­ рализованным тревожным расстройством, интервьюер должен основательно знать другие диагностические критерии DSM. Восемь других диагнозов, кото­ рые, возможно, будет необходимо исключить, охватываются диагностическим критерием Г. Интервьюеру необходимо обладать активным знанием диагностиче­ ских критериев, связанных с посттравматическим стрессовым расстройст­ вом, соматоформным расстройством, обсессивно-компульсивным расстройством и т.д. Безусловно, это нелегкая задача; для ее успешного выполнения требу­ ется длительное обучение, тренинг и супервизия опытного наставника.

В-пятых, в рамках критерия Д интервьюеру требуется определить, вызы­ вают ли сообщаемые клиентом симптомы тревоги “клинически значимый дистресс или нарушения в социальной, профессиональной или других важных

Глава 10. Диагностика и планирование терапии 437

сферах функционирования”. Критерий Д — это критерий дистресса и на­ рушений функционирования ( Widiger, 1997). Хотя этот критерий имеет важное значение для постановки диагноза, ему также присущ внутренний субъективизм: “...ни в одном месте DSM-IV не дается определения клини­ чески значимого нарушения, даже в том разделе пособия, который называ­ ется Клинически значимые критерии (р. 6).

В-шестых, на основании критерия Е интервьюер перед установлением определенного диагноза должен выяснить, не является ли возможной при­ чиной возникновения симптомов тревоги прием или воздействие алкоголя или наркотических веществ, или же общее состояние организма. Заметьте, что воздействие алкогольных и наркотических веществ, а также непсихиче­ ские заболевания следует исключать как причинные факторы буквально в каждой диагностической категории DSM-IV-TR.

Рассмотренный пример с диагнозом “генерализованное тревожное рас­ стройство” показывает диапазон задач и проблем, с которыми должен спра­ виться диагност. К сожалению, когда дело касается развития диагностичес­ кой интуиции, актуально звучит фраза, которую мы часто повторяем начи­ нающим интервьюерам: изучать процедуры диагностического интервьюиро­ вания — это хорошо, но прежде чем вы сможете поставить правильный диаг­ ноз, вам не раз придется попасть пальцем в небо.

Проблемные аспекты оценки и диагностики

Чтобы компетентно установить соответствие состояния клиента диагно­ стическим критериям генерализованного тревожного расстройства, интер­ вьюеру необходимо определить посредством сбора диагностической ин­ формации наличие трех из шести симптомов, перечисленных в критерии В. Поэтому вполне достаточно (и уместно) задать клиенту несколько специ­ альных вопросов, рекомендуемых DSM-IV-TR. Например, нужно спросить клиента о следующем.

1.Не было ли у вас преобладающего чувства беспокойства, взвинченно­ сти, нетерпения в течение последних шести или более месяцев?

2.Не было ли у вас более или менее устойчивого ощущения усталости в течение последних шести месяцев?

3.Приходилось ли вам замечать в течение последних шести месяцев, что вам чаще обычного трудно сосредоточиться или что ваши мысли рассеиваются?

4.Приходилось ли вам в течение последних шести месяцев испытывать более или менее устойчивое чувство раздражения?

438 Часть III. Структурирование и оценка

5.Беспокоило ли вас в течение последних шести месяцев необычное мышечное напряжение?

6. Хорошо ли вы засыпали, глубокий ли был сон, высыпались ли вы в течение последних шести месяцев?

Использование этого простого и прямого метода диагностики может в некоторых ситуациях обеспечить правильный диагноз. Однако, как пра­ вило, точная диагностическая оценка значительно сложнее. Об этом мы писали в другой работе.

Подобно многим психическим расстройствам, описанным в DSM-IV, точное выявление... не настолько просто, как может показаться после беглого ознакомления с... симптоматическими моделями поведения...

Получить точную информацию, необходимую для выяснения того, отве­ чает ли состояние определенного... клиента соответствующим диагности­ ческим критериям, может быть необычайно трудно (Sommers-Flanagan & Sommers-Flanagan, 1998, p. 189).

Более того, во вступительной части DSM-IV-TR авторы подчеркивают, что диагностические критерии не должны использоваться чисто механиче­ ски и неподготовленными людьми: “Специальные диагностические крите­ рии, входящие в DSM-IV, должны служить общими принципами, конкре­ тизируемыми клиническим суждением, а не использоваться подобно рецептам поваренной книги” (American Psychiatric Association, 2000, p. XXXII).

Перед тем как перейти к подробному описанию стратегий и процедур диагностической оценки, следует упомянуть некоторые дополнительные трудности, связанные с установлением точного диагноза для каждого от­ дельного клиента.

Обман или предоставление клиентом ложной информации. Клиенты могут не быть честными или откровенными при описании своих симптомов (Noshpitz, 1994). Даже в том случае, если они готовы говорить правду, им может быть трудно точно описать свои симптомы в соответствии с форму­ лировкой A W -критериев. Кроме того, если клиент — не единственный источник информации (например, вы опрашиваете учителей, родителей, друга или подругу), по многим не зависящим от вас причинам вы можете получить неверные данные. Исследования показывают, что когда дети, роди­ тели, учителя и другие люди оценивают одного и того же человека, в их от­ зывах обычно наблюдаются значительные расхождения (Kazdin, 1995). Не­ смотря на это, диагностическая информация родителей и других доступных информантов, особенно при работе с детьми и подростками, очень важна.

Контрперенос интервьюера. Интервьюер может утратить объективность и/или исказить информацию, полученную от клиента. Частично это мо­ жет обусловливаться контрпереносом (Sarles, 1994). Например, если кли­ ент вызывает у вас антипатию, вы можете испытать побуждение “наказать” его, “наклеив ярлык” более серьезного диагноза. Точно так же