прессивными клиентами (по всей вероятности, для чрезвычайно суици­ дальных клиентов госпитализация в любом случае будет самым лучшим вариантом). Для некоторых клиентов госпитализация как таковая может стать травматическим опытом. Их самооценка падает, они могут регресси­ ровать в своем функционировании, оказавшись отрезанными от социально более приемлемых средств поддержки. Тяжелосуицидальным клиентам, ко­ торые работают и имеют возможность получить адекватную социальную поддержку, в некоторых случаях большую пользу принесет амбулаторное лечение. В таких ситуациях вы можете усилить контакт с клиентом, воз­ можно, даже устраивать короткие встречи в будние дни.

Независимо от того, насколько суицидальным кажется клиент в тот или иной период, интервьюеры и тераписты должны периодически проводить его диагностику, чтобы установить какие-либо изменения суицидального статуса. Вчерашний легкосуицидальный клиент вполне может стать сегодня тяжелосуицидальным пациентом.

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ РАБОТЫ С СУИЦИДАЛЬНЫМИ КЛИЕНТАМИ

Работать с суицидальными клиентами может компетентный и вниматель­ ный специалист, выполняющий профессиональные требования к психиатри­ ческой практике. Соответствие профессиональным стандартам делает вашу практику более эффективной и дает вам юридическую защиту в случае, если кто-нибудь из ваших клиентов все-таки совершает законченный суицид

(Moris, 1990; Sommers-Flanagan & Sommers-Flanagan, 1995a).

Диагностика суицидальности связана со многими аспектами. Одни эти аспекты относятся к личному плану, другие — к профессиональному или юридическому. Иногда очень непросто отделить личное от профессиональ­ ного и юридического. Эти аспекты обсуждаются в следующем разделе.

Можете ли вы работать с суицидальными клиентами?

Некоторые интервьюеры не подходят для работы с суицидальными клиен­ тами. Депрессивные и суицидальные клиенты часто враждебно и агрессивно относятся к тем, кто пытается им помочь. Однако на вашей ответственности остается установление контакта и сохранение спокойствия даже при работе с враждебно настроенными клиентами. Не следует принимать высказывания рассерженных или суицидальных клиентов в ваш адрес близко к сердцу.

Если вы сами склонны к депрессии и суицидальным мыслям, вам лучше воздержаться от регулярной работы с суицидальными клиентами. Контакт

416 Часть III. Структурирование и оценка

с суицидальными индивидами может вызвать у вас депрессивные мысли и усилить вашу склонность к депрессии и суицидальности.

Устойчивые ценности, связанные с суицидом, также могут играть важ­ ную роль в нашей профессии. Некоторые твердо убеждены в том, что чело­ век имеет право уйти из жизни и не следует препятствовать клиенту в со­ вершении самоубийства, если он действительно того хочет.

Все это говорит о желательности присвоения суициду статуса основного права человека (в определенном, политико-философском смысле). Я не хочу сказать, что самоубийство всегда хорошо или похвально; я только хочу сказать, что власть государства не должна юридически осуществ­ ляться или использоваться для того, чтобы воспрепятствовать человеку покончить с собой (Szasz, 1986', р. 811).

С другой стороны, Э. Шнейдман полагает, что свойственное суицидаль­ ным людям психологическое и эмоциональное состояние не позволяет счи­ тать самоубийство правом человека: “Суицид является правом не более, чем право на отрыжку. Если индивид не в силах сопротивляться этому, он это сделает” (Shneidman, 1981, р. 322).

Если у вас есть сильные философские или религиозные убеждения как за, так и против самоубийства, они могут помешать вашей объективности и эф­ фективности работы с суицидальными клиентами. Вероятно, вы еще сможете проводить первичные интервью и в таком случае должны стремиться делать это профессионально и с пользой для клиента. Однако если ваши убеждения вызывают у вас негативное предубеждение по отношению к клиенту, подумай­ те о том, не лучше ли направить его к другому специалисту, который занимает более нейтральную позицию и может работать с суицидальными клиентами эффективнее. Если вы не хотите или не можете работать с некоторыми катего­ риями клиентов или проблемами, это не говорит о вашей профессиональной несостоятельности. Но если такие категории или проблемы существуют, а вы их не осознаете или не видите того ущерба, который из-за них наносите кли­ ентам, то это будет профессиональной несостоятельностью.

Консультации у коллег

Как специалисты в области психического здоровья и преподаватели, мы считаем, что консультации у коллег очень важны для компетентной, этической практики. Консультации у коллег и супервизоров преследуют двоякую цель. Во-первых, они обеспечивают интервьюеру крайне необходимую ему профес­ сиональную поддержку; работа с суицидальными клиентами трудна и приводит к стрессам, и помощь других профессионалов приходится очень кстати. Как мы говорили в другой нашей книге: “Ради их собственного здоровья и сохранения

рассудка, психиатрам, занимающимся диагностикой суицидальности, не следу­ ет работать в изоляции” (Sommers-Flanagan & Sommers-Flanagan, 1997, p. 12).

Во-вторых, консультации также обеспечивают обратную связь относи­ тельно адекватных критериев профессиональной практики в каждом ин­ дивидуальном случае. Если во время постсуицидального судебного рассле­ дования возникнет потребность обоснования ваших профессиональных действий (или отсутствия таковых) и вам нужно будет доказать, что вы действовали согласно профессиональным стандартам, то полученные ва­ ми у коллег консультации могут стать одним из источников оценки ва­ шей профессиональной компетентности.

Документация

Профессиональным интервьюерам всегда следует документировать свои контакты с клиентами (Soisson, VandeCreek, & Knapp, 1987; Wiger, 1999). Документально фиксировать обоснование ваших клинических ре­ шений особенно важно при работе с суицидальными клиентами (Bonger, 1991; Jobes & Berman, 1993). Например, если вы работаете с тяжелоили чрезвычайно суицидальным клиентом и решаете не прибегать к госпита­ лизации, объясните причины вашего решения в письменной форме. От­ каз от госпитализации может быть оправдан, если вы заключили с клиен­ том антисуицидальный договор и если клиент располагает достаточными ресурсами социальной поддержки (например, у него есть семья или он работает в коллективе).

При работе с суицидальными клиентами вы должны хранить документы, подтверждающие следующие ваши действия.

1.Проведение всесторонней диагностики суицидальности.

2.Получение адекватной информации об истории клиента.

3.Получение документов по поводу лечения пациента в прошлом.

4.Прямой опрос клиента относительно суицидальных мыслей и им­ пульсов.

5.Консультации с другими специалистами.

6.Обсуждение пределов конфиденциальности.

7.Антисуицидальная интервенция.

8.Предоставление пациенту ресурсов поддержки (например, телефон­ ных номеров и т.п.).

418 Часть III. Структурирование и оценка

Помните основной юридический принцип относительно документа­ ции: если событие не подтверждено документально, его не было (допол­ нительную информацию вы найдете во врезке “От теории к практи­ ке 9.3”; также см. Wiger, 1999).

Действия интервьюера в случае завершенного суицида клиента

Если случилось самое худшее и клиент погибает в результате совершен­ ного самоубийства (завершенный суицид), вам следует уделить внимание не­ которым личным и юридическим вопросам. Во-первых, вам нужно обратить­ ся за личной и профессиональной поддержкой. Иногда сами тераписты нуждаются в психотерапии или консультировании, чтобы справиться с чувст­ вами скорби и вины. В других случаях достаточно обсуждения случившегося с доброжелательно настроенными коллегами. Некоторые профессионалы про­ водят “психологическую аутопсию”, чтобы выявить способствовавшие суициду факторы (Conwell, 1996). Использование психологической аутопсии особенно полезно тем, кто постоянно работает с суицидальными клиентами. Этот ме­ тод поможет предотвратить самоубийство в будущем (Kaye & Soreff, 1991).

Во-вторых, немедленно проконсультируйтесь с адвокатом. Вы должны понимать природу юридической ситуации, в которой оказались, а также знать, как лучше всего защитить себя (Jobes & Berman, 1993).

Если только ваш адвокат категорически не запрещает вам, можете встретиться с родственниками погибшего, по их желанию. Возможно, они захотят встретиться с вами лично или просто поговорят с вами по телефо­ ну. Если рассуждать с юридической точки зрения, отказ от встречи с родст­ венниками погибшего может вызвать их гнев, а разгневанные родственники скорее подадут на тераписта в суд, чем те, которые убедились в вашей чест­ ности и прямоте (Moris, 1990). Вы должны понимать, что все, что вы ска­ жете родственникам погибшего клиента, может быть использовано против вас в суде. Поэтому не забудьте проконсультироваться с вашим адвокатом относительно того, о чем можно говорить с родственниками погибшего. Ваше отношение к семье погибшего может иметь большее значение, чем информация о лечении. Поэтому не стоит говорить: “Мой адвокат не сове­ товал мне отвечать на подобные вопросы”. Постарайтесь не скрывать вашу собственную скорбь, но ни в коем случае не говорите о своей вине (например, лучше не говорить: “Ну почему я не настоял на госпитализации во время последней встречи!”). С терапевтической точки зрения, беседа с родственниками самоубийцы может иметь важное значение и для них, и для вас. В большинстве случаев они будут воспринимать вас как специалиста,

Оценка ваших диагностических процедур: принципы ведения документации

Чтобы выполнить это задание, вам потребуются два смелых доброволь­ ца. Они должны разыграть перед группой сцену интервьюирования суицидального клиента с использованием описанных ранее методов. Участники группы будут наблюдать и оценивать интервью, включая приведенные ниже аспекты.

Контрольная таблица ведения документации

Удостоверьтесь, что документация соответствует профессиональным стандартам и фиксирует следующие ваши действия.

1.Объяснение клиенту пределов конфиденциальности и принципа информированного согласия.

2.Проведение всесторонней диагностики суицидальности, включая: диагностику факторов суицидального риска;

использование опросников или других методик диагностики суици­ дальности;

диагностику суицидальных мыслей и планов, самоконтроля клиента,

атакже суицидального намерения.

3.От клиента была получена релевантная информация об истории суицидального поведения (например, суицидальное поведение род­ ственников, предыдущие суицидальные попытки клиента, леталь­ ность предыдущих попыток и т.д.).

4.Были запрошены и получены материалы по предыдущему лечению клиента.

5.Был установлен контакт с одним или несколькими лицензирован­ ными психиатрами для получения консультации.

6.Был заключен адекватный антисуицидальный договор.

Примечание. Взято из: Tough Kids, Cool Counseling: User-Friendly Approaches with Challenging Youth, by J. Sommers-Flanagan & R. Sommers-Flanagan, 1997, p. 200. Alexandria, VA: American Counseling Association. Адаптировано с разрешения авторов.