ОСНОВНОЙ ЭТАП

494 Часть IV. Клиническое интервьюирование отдельных категорий клиентов

лечению (Peterson & Nisenholz, 1987). Многие специалисты для клинического интервьюирования детей используют традиционные, формальные методы оценки (например, тесты для определения коэффициента интеллекта и выяс­ нения типа личности, опросники), но многие от них отказываются. Последние зачастую негативно относятся к формальной диагностике или рассматривают ее как помеху для терапевтического процесса и понимания “жизни ребенка в це­ лом”, они считают, что таким образом можно получить доступ лишь к огра­ ниченным аспектам функционирования ребенка (Gaylin, 1989; Goldman, 1972).

Юные клиенты часто критически или скептически реагируют на тради­ ционные тесты (“Полная фигня!”). Они могут выполнять тесты безо вся­ кого старания или не доводить их до конца. К счастью, для получения ди­ агностической информации есть альтернативные методы. Такие техники помогают интервьюеру собирать информацию, обеспечивая при этом заин­ тересованность и вовлеченность клиента. Так как эти методы способствуют эмоциональному контакту и доверию, обычно они повышают эффектив­ ность и валидность последующей традиционной формы сбора информа­ ции — самоотчета (Sommers-Flanagan & Sommers-Flanagan, 1995b; Shirk & Harter, 1996). Использование этих качественных методов сбора информации может повысить активное участие юных клиентов в терапии и обеспечить интервьюера диагностическими данными. Они не заменяют формальных диагностических методов, однако становятся источником дополнительной информации и стимулируют терапевтические отношения с клиентом.

“Что ты видишь в себе хорошего (плохого)?”

Одна из диагностических процедур, способствующих установлению и развитию плодотворных взаимоотношений между юным клиентом и кон­ сультантом, представляет собой игру в вопросы и ответы на тему “Что ты видишь в себе хорошего?” Эта методика также дает ценную информацию о самооценке ребенка. Сначала интервьюер предлагает юному клиенту по­ играть в игру и объясняет правила.

“Давай немного поиграем. Вот какая это будет игра: я буду десять раз за­ давать тебе один и тот же вопрос. Тут всего одно правило: каждый раз ты должен отвечать по-новому. Итак, я десять раз буду спрашивать одно и то же, а ты все время будешь отвечать по-другому”.

Когда игра начинается, интервьюер спрашивает ребенка: “Что ты видишь в себе хорошего?” (записывая ответы ребенка). После каждого ответа интервьюер говорит ребенку: “Спасибо!” — и улыбается ему. Если клиент говорит в ответ: “Не знаю”, интервьюер записывает это, но если такой (или любой другой) ответ повторяется, интервьюер мягко напоминает ребенку о правилах игры.

Глава 11. Клиническое интервьюирование детей 495

Игра “Что ты видишь в себе хорошего?” помогает интервьюеру понять са­ мооценку и самовосприятие юных клиентов. Некоторым детям трудно вразу­ мительно рассказать о своих талантах, умениях или положительных личных качествах. Иногда они говорят о материальных предметах, которые у них есть (например: “У меня классный велик”), или о людях, с которыми они знако­ мы (например: “У меня много хороших друзей”), вместо того чтобы говорить о своих качествах (например: “Я классно катаюсь на велике” или “Я очень общительный, поэтому у меня много хороших друзей”). Подобным образом они могут описывать свой успех в определенной роли (например: “Я хороший сын”), но не объясняют, какие качества их личности обеспечивают этот ус­ пех (например: “Я слушаюсь своих родителей, поэтому я хороший сын”). В этой ситуации способность ясно сформулировать свои позитивные лич­ ные качества, скорее всего, будет признаком более адекватной самооценки.

С помощью методики “Что ты видишь в себе хорошего?” можно полу­ чить и межличностные диагностические данные. Например, некоторые на­ ши юные клиенты с ассертивным и агрессивным поведением просили или даже требовали поменяться ролями, чтобы они задавали вопрос, а мы отве­ чали. Мы всегда соглашались, так как это давало нам возможность проде­ монстрировать подросткам модель поведения, а клиентам — стимул для са­ мостоятельных действий. Кроме того, о многом может сообщить и манера, в которой дети отвечают на предложение поиграть в эту игру. Дети, пове­ дение которых соответствует диагностическим критериям расстройств в ви­ де деструктивного поведения, иногда высмеивают игру или начинают крив­ ляться; большинство других детей соглашаются и играют с удовольствием.

По желанию после завершения игры можно предложить ее модифици­ рованный вариант — “Что ты видишь в себе плохого?” Хотя этот вопрос может показаться сомнительным и имеет более негативную направлен­ ность, иногда он приносит интересные результаты. Его следует задавать не десять, а только пять раз. Детям зачастую легче рассказать о своих отрица­ тельных качествах, чем положительных. Кроме того, подчас они называют те же качества, которые прежде упоминались как позитивные.

Во время применения обеих процедур, “Что ты видишь в себе хорошего?” и “Что ты видишь в себе плохого?”, наблюдайте за тем, как юные клиенты описывают свои позитивные и негативные качества. Например, подростки часто используют уточняющие обстоятельства при упоминании своих положи­ тельных качеств: “Я хорошо играю в баскетбол, иногда”. Говоря о своих отри­ цательных качествах, подростки могут цитировать других (например, взрослого представителя власти) или делать крайне категоричные заявления: “Моя учи­ тельница говорит, что я никогда в жизни не буду внимательным на уроке”.

496 Часть IV. Клиническое интервьюирование отдельных категорий клиентов

Вознаграждение

Одна из распространенных проблем при работе с трудными подростка­ ми — импульсивность и неуступчивость. Предложение вознаграждения в качестве диагностического инструмента позволяет интервьюеру выяснить, как клиент может отреагировать на поведенческие стимулы. Вопрос в том, может ли ожидание определенных стимулов мотивировать юных клиентов к снижению импульсивности и повышению уступчивости.

После того как родители покинут кабинет, спросите ребенка, не хотел бы он получить вознаграждение за хорошее поведение (не бить младшего брата или младшую сестру, не выходить без разрешения на улицу, выпол­ нять домашние задания). Например:

“Если бы я заплатил тебе 10 долл. (или подарил какую-то вещь такой же стоимости), чтобы ты всю следующую неделю делал домашние за­ дания и спрашивал у родителей разрешения, прежде чем идти на ули­ цу, ты бы согласился?”

Эта процедура может включать как гипотетическое, так и реальное предложение вознаграждения.

Предложение вознаграждения используется минимум по четырем причинам. Во-первых, эта методика помогает определить оценку юными клиентами своих навыков самоконтроля. Если некоторые дети чересчур уверены в своей способ­ ности контролировать свое поведение, то другие проявляют недостаточную уверенность. Безусловно, интервьюеру полезно узнать, насколько ребенок реалистичен в понимании своего личностного потенциала и устремлений.

Во-вторых, предложение вознаграждения может быть источником диаг­ ностической информации. Дети с диагнозом “расстройство в виде дефицита внимания с гиперактивностью” (ADHD; American Psychiatric Association, 2000)

мгновенно загораются, когда слышат о награде, но быстро остывают и пе­ рестают соблюдать условия договора. Иногда они нарушают соглашение еще до окончания клинического интервью (Barkley, 1990). И наоборот, дети с диагнозом “расстройство в виде оппозиционного и вызывающего поведе­ ния” (ODD; АРА, 2000) часто принимают предложение интервьюера и зара­ батывают деньги (если они к этому расположены). Наконец, дети с рас­ стройствами характера (CD; АРА, 2000) могут попробовать поторговаться с клиническим интервьюером или попросить об авансе (Rutter & Rutter, 1993).

В-третьих, эта методика показывает важность информирования родителей относительно терапевтической “домашней работы” (даже если ребенок считает, что родители ее не одобрят), а также необходимость присутствия объективного наблюдателя, который мог бы контролировать ее выполнение. Хотя обычно ус­ ловия терапевтической “домашней работы” за вознаграждение обсуждаются на­ едине с юным клиентом, к концу интервью консультант говорит подростку:

“Мы должны рассказать о нашем договоре твоим родителям. Мы должны спросить у них разрешения и договориться, чтобы кто-нибудь следил за твоими успехами”.

Даже если консультант работает в той же школе, где учится клиент, и имеет возможность каждый день узнавать о его успехах, все же стоит попросить ро­ дителей или учителей контролировать поведенческие изменения у ребенка. “Объективная” третья сторона, которая обычно заинтересована в поведении ре­ бенка, может стать источником дополнительной диагностической информации.

В-четвертых, родители или учителя могут понять потенциальную пользу нестандартных решений. Иногда родители выступают против того, чтобы, как они выражаются, “давать взятку” за послушание ребенка. Если родители возражают (или, возможно, прежде, чем они станут возражать), можно объяс­ нить им, что взятка означает плату за что-то незаконное. Кроме того, вы мо­ жете обратить внимание родителей на то, что позитивная мотивация выступает гораздо более действенным модификатором поведения, чем наказание (Maag, 2001). Вы можете подкрепить это утверждение, поговорив с родителями о том, какие положительные стимулы получают они в обычной жизни.

Юных клиентов следует предупредить, что это только временный и разовый договор, в противном случае они будут ожидать от вас еженедельной платы. Кроме того, юные клиенты могут не уделить достаточного внимания правилам терапевтической “домашней работы”, поэтому следует четко расписать правила и попросить клиента повторить их. Наконец, консультант должен подумать о “по­ ощрительной премии” за усилия тем детям, которые не способны контролиро­ вать свое поведение за будущую награду (т.е. не могут ждать одну-две недели).

Привязанность

Некоторые люди, если они берут на себя слишком много и если пре­ вышен предел их прочности, просто ломаются и сдаются. Есть и другие, хотя их и не много, которые по некоторым причинам никогда не сда­ ются. Их можно встретить во время войны, а также в мирное время. У них неукротимый дух, и ничто — ни боль, ни угроза смерти — не за­ ставит их сдаться. Маленький Питер Уотсон был одним из них.

Роульд Даль, The Swan

На жизнь детей — их эмоциональное, интеллектуальное и физическое развитие, их установки и убеждения, возможности и препятствия — оказы­ вают непосредственное и радикальное влияние действия со стороны взрос­ лых, заботящихся о них в раннем возрасте, и стиль отношений привязанно­ сти (Ainsworth, 1989; Bowlby, 1969; Hughes, 1998). В последнее время тераписты обращают больше внимания на феномен привязанности у детей (Bradford &

498 Часть IV. Клиническое интервьюирование отдельных категорий клиентов

Liddon, 1994). В результате появляются формальные методы изучения привя­ занности, которыми можно пользоваться в начале психотерапии или на дру­ гих ее этапах. Однако подход, который мы вам предлагаем, опирается не на использование опросников, а на оценку терапистом поведения привязанно­ сти на основе моделей привязанности К. Хейзена и П. Шейвера (Hazan & Shaver, 1987) и Дж. Боулби (Bowlby, 1977), переработанных К. Бартоломью (Bartholomew, 1990). Терапист может отнести поведение привязанности клиен­ та к одному из стилей привязанности, выделенных Бартоломью (ibid., 1990).

Уверенная привязанность. Клиенты чувствуют себя комфортно и открыто говорят с интервьюером или терапистом. Они способны к эмоциональ­ ной близости с другими людьми. Они не испытывают значительных про­ блем в связи с тем, что им приходится на какое-то время расставаться с родителями или расставаться с психологом-консультантом после окон­ чания клинического интервью.

Чрезмерная привязанность. Клиенты, по-видимому, нуждаются в чрезвы­ чайной эмоциональной близости с терапистом. Очевидно их желание (высказанное или невысказанное) проводить все больше времени с кли­ ническим интервьюером. Иногда кажется, что после всего нескольких минут клинического интервьюирования эти дети с удовольствием пошли бы к тераписту домой и стали с ним жить.

Страх привязанности. Клиенты, по всей видимости, хотят эмоциональной близости, но боятся, что им причинят боль. Это часто случается с прием­ ными детьми, потому что у них есть болезненный опыт неоднократного расставания с людьми, к которым они успевают привязаться. Эти клиенты склонны подвергать интервьюера проверке на доверие (Fong & Сох, 1983).

Отвергание привязанности. Клиенты, по-видимому, не нуждаются в эмо­ циональной близости. Им нравится чувствовать себя самодостаточными. Важно отличать эту категорию от боязливого типа клиентов — последние могут играть роль независимых, чтобы защитить себя от возможной эмо­ циональной травмы. Подобные клиенты могут быть более склонны к на­ силию и другим эмоционально отдаляющим моделям поведения.

Нельзя забывать, что хотя стили привязанности могут ассоциироваться с определенными психопатологиями, они не представляют собой диагностиче­ ские критерии последних. Эти категории лишь помогают клиническим интер­ вьюерам понять те имевшие место в раннем детстве процессы, которые влияют на способы взаимодействия ребенка с другими людьми в настоящее время.

В контексте изучения привязанности можно также обратить внимание на соотношение протективных факторов и факторов риска (Rutter & Rutter, 1993). Хотя приведенные выше стили привязанности описываются в катего­ ричной манере, индивидуальные клиенты демонстрируют поведение привя­ занности, располагающееся в неком континууме между уверенной привязан­ ностью, чрезмерной привязанностью, страхом привязанности и отверганием

привязанности. Кроме того, как видно из высказывания Роульда Даля, при­ веденного в начале раздела, отдельные дети проявляют удивительную стой­ кость даже при наличии тяжелого и болезненного жизненного опыта.

Традиционная диагностика и обратная связь

Во многих ситуациях рекомендуется использовать традиционные методы диагностики детей. Сюда относятся опросники, оценочные шкалы для ро­ дителей и учителей, проективные тесты, тесты интеллекта и т.д. При ис­ пользовании таких методов дети проявляют любопытство. Интервьюеру следует информировать юных клиентов о цели применения конкретных ди­ агностических методик и комментировать их показатели после выполнения тестов. Подростки особенно склонны чувствовать беспокойство и недове­ рие к тем взрослым, которые их оценивают. Ваши объяснения и обратная связь обязательно должны соответствовать возрасту ребенка и уровню его понимания. Например, при использовании подростковой версии MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory — Adolescent version; Archer, 1992)

при работе с клиентами (минимум со средним уровнем интеллектуальных способностей) интервьюер может сказать:

“Я хотел бы, чтобы ты, в рамках нашей совместной работы, заполнил опросник, который называется MMPI-А. Этот опросник предлагался многим молодым людям. Он очень длинный и, наверное, очень скуч­ ный для тех, кто должен его заполнять. Я прошу тебя ответить на эти вопросы, потому что они могут дать нам полезную информацию о ка­ чествах твоей личности. Ты знаешь, что у одних людей определенные качества развиты очень сильно, у других — слабо, у третьих — как раз в меру. После того как ты ответишь на вопросы, я подсчитаю очки и мы вместе посмотрим на результаты. Потом я объясню тебе, что они означают. Если захочешь, после того как консультирование за­ кончится, ты сможешь еще раз выполнить этот тест, и мы посмотрим, будут ли какие-нибудь изменения”.

Конечно же, мы не стали бы использовать MMPI-А, если бы не преследо­ вали определенную цель. Мы привели последний пример, так как многие ин­ тервьюеры не только неохотно объясняют цель применения MMPI-А клиен­ ту, но даже боятся прокомментировать результаты. Поскольку тест MMPI-A предназначен для оценки патологии, при объяснении высоких результатов могут возникнуть трудности. С другой стороны, точно так же, как тераписту лучше не писать о своих клиентах того, чего им лучше не читать, ему лучше не применять тестов при работе с клиентами, если он не хочет устно или пись­ менно комментировать результаты. Практически во всех случаях мы рекомен­ дуем ознакомить клиентов с их результатами и объяснить значение и интерпре­

500 Часть IV. Клиническое интервьюирование отдельных категорий клиентов

тацию каждой клинической шкалы MMPI-А. Приведем образец письменного или устного объяснения клинической оценки по шкале 1 (ипохондрия).

“Шкала 1 называется шкалой ипохондрии. Такое вот длинное и непо­ нятное слово. Сюда относятся вопросы, которые в основном связаны с физическим здоровьем и физическим дискомфортом. Как ты, навер­ ное, знаешь, у одних людей здоровье лучше, чем у других, а некоторые люди больше волнуются о своем здоровье, чем остальные. Те люди, у которых выходит высокий результат (как, например, у тебя), либо имеют какие-то проблемы с физическим здоровьем, либо беспокоятся о том, что такие проблемы возникнут в будущем. Кроме того, такие люди, как ты, больше других чувствуют физический дискомфорт, ко­ гда очень волнуются и переживают. Это описание тебе подходит?”

Заметьте, что интервьюер комментирует результаты прямо и не акценти­ рует внимание на психопатологии. Кроме того, мы рекомендуем каждый раз спрашивать клиентов о том, согласны ли они с такой интерпретацией. Вот еще один пример.

“Шкала 6 называется шкалой паранойи. Это совсем не значит, что если человек показал высокие результаты по этой шкале, то у него пара­ нойя. На самом деле шкала измеряет уровень восприимчивости. Люди с более высокими результатами чувствительнее реагируют на то, как ведут себя окружающие и что они могут планировать. Впечатлитель­ ные люди обращают внимание на такие подробности, которых другие вообще не замечают. Как видишь, твой результат по шкале 6 немного выше среднего. Поэтому я думаю, что ты многое подмечаешь и пыта­ ешься понять, какое отношение поступки других людей имеют к тебе. Например, ты замечаешь, что кто-то смеется, и думаешь, что этот чело­ век может смеяться над тобой. Кроме того, высокие результаты по шка­ ле 6 говорят о высоком уровне интеллекта. Итак, твои результаты могут значить, что в лучшие дни ты восприимчив и наблюдателен, а в худшие дни, если ты находишься в состоянии стресса, ты можешь стать нерв­ ным и подозрительным. Это совпадает с твоим мнением о себе?”

Возможно, манера проведения тестов и комментирования имеет большее значение, чем конкретные результаты, полученные клиентами при выполне­ нии тестов. Открытость по отношению к юным клиентам при объяснении цели применения и результатов стандартизированных тестов может способст­ вовать доверию к интервьюеру. Поскольку психодиагностические процедуры в зависимости от манеры их применения могут либо препятствовать, либо способствовать установлению доверия, следует тщательно подбирать психоди­ агностический инструментарий, доходчиво и открыто объяснять его клиенту.

Понимание того, когда, зачем и как применять психодиагностические мето­ дики, должно формироваться в процессе обучения конструированию тестов и их применению. Что касается работы с детьми, здесь особенно важно отме­