•Чем последовательнее вы придерживаетесь диагностических критери­ ев DSM-IV, тем больше вероятность надежного диагноза, но даже при соблюдении этого условия надежность в условиях клинической практики будет в лучшем случае только умеренной.

•Чем более серьезную формальную подготовку для использования конкретных диагностических процедур вы получили, тем выше веро­ ятность надежного диагноза.

Ксожалению, в науке нет “золотого стандарта” для подтверждения ва­ лидности определенного диагноза.

СБАЛАНСИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ПРОВЕДЕНИЮ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ИНТЕРВЬЮ

Наше отношение к процедурам диагностического интервью не будет для вас сюрпризом. Мы отстаиваем золотую середину, понимая, что авторы не­ которых работ по проблеме интервьюирования и практикующие клиници­ сты предпочитают игнорировать или минимизировать вопрос диагноза как такового (Martin & Moore, 1995), в то время как другие провозглашают ди­ агностическое интервью “основным инструментом оценки в сфере психи­ ческого здоровья” (Bogels, 1994). Многочисленные авторы и исследователи пришли к заключению, что базовое освоение навыков диагностирования — составляющая стандартного обучения консультантов, психологов и психи­ атров (Kronrnberger & Meyer, 1996; Mead, Hohenshil, & Singh, 1997; SommersFlanagan & Sommers-Flanagan, 1998). С другой стороны, слишком присталь­ ное внимание к диагнозу сопряжено с игнорированием уникальных челове­ ческих качеств отдельного клиента. Сбалансированное диагностическое ин­ тервью содержит следующие компоненты.

1.Вступительная часть, которая характеризуется эмпатическим отно­ шением интервьюера, введением в роль и активным слушанием. На этой стадии возможен обзор стандартных анкет, заполненных кли­

ентом, информации, собранной во время приемного интервью, и информации из направления клиента, если он пришел по реко­ мендации другого специалиста.

2.Экстенсивный обзор проблем клиента и соответствующих целей, подробный анализ главной проблемы и главной цели клиента. Сюда же должен входить опрос клиента по поводу его симптомов на осно­ ве DSM-IV-TR.

446Часть III. Структурирование и оценка

3.Краткое обсуждение личной истории клиента, связанной с основной его проблемой. Оно должно затрагивать историю сообщаемой клиен­ том проблемы, если она не была изучена.

4.Краткое исследование психического статуса.

5.Обзор актуальной ситуации клиента, включая систему его социаль­ ной поддержки, навыки совладания со стрессом, состояние физиче­ ского здоровья и сильные стороны его личности.

Вступительная часть и введение в роль

Всех клиентов следует принимать доброжелательно, с участием. То, что на­ ша задача заключается в установлении диагноза и разработке терапевтического плана, не означает, что можно игнорировать уникальность личности клиента.

После объяснения границ конфиденциальности умелый интервьюер объясняет клиенту сущность диагностического интервью, используя, на­ пример, следующие выражения.

“Сегодня мы вместе постараемся выяснить, что именно вас беспокоит. Это значит, что вы можете рассказывать мне все, что пожелаете; но это означает также, что я буду задавать вам много вопросов, чтобы выяснить как можно точнее, что вы чувствуете. Чем точнее мы сможем определить ваши основные проблемы, тем легче нам будет разработать план для их решения. Вы со мной согласны?”

Такая формулировка фокусирует внимание клиента на сотрудничестве и снимает акцент с патологии. Выражение “основные проблемы” и подобные ему — щадящие термины для обозначения диагностических аспектов. Ин­ формация, предоставленная интервьюером, обеспечивает введение клиента в роль — клиент узнает о своих обязанностях во время диагностического ин­ тервью. Когда клиенты понимают, чего от них хотят, они с большей готовно­ стью сотрудничают с интервьюером, помогая ему достичь своей цели. Кроме того, вопрос “Вы со мной согласны?” помогает вовлечь клиента в процесс интервьюирования. Очень редко случается, что в ответ на этот располагаю­ щий к доверию вопрос звучит: “Нет! Не согласен”. А если интервьюер слы­ шит подобный ответ, это дает ему ценную диагностическую информацию.

На протяжении всего интервью не забывайте об использовании навыков активного слушания. Как заметили С. Шей и Дж. Меццих (Shea & Mezzich, 1988), интервьюеры-практиканты часто придерживаются слишком жесткой структуры, тем самым почти полностью исключая спонтанность клиента; или, наоборот, вовсе забывают о структуре, позволяя клиенту говорить ни о чем. Не забывайте сочетать слушание и диагностический опрос на про­ тяжении всего процесса диагностического интервью.

Обзор проблем клиента

Хотя мы обсуждали концептуальные проблемы клиентов в главе 7, нам хотелось бы вспомнить несколько основных положений в контексте диаг­ ностического интервьюирования. Как минимум, диагностическое интервью должно включать экстенсивный обзор проблем клиента (и вопросов отно­ сительно имеющихся у него симптомов на основе диагностических крите­ риев DSM), соответствующих им задач и подробный анализ главной про­ блемы и главной цели клиента. При обсуждении этих вопросов с клиентом следует придерживаться некоторых принципов.

Не следует автоматически признавать валидность высказанного клиентом диагноза

Многие клиенты сообщают о своих симптомах в форме готовой диагно­ стической формулы. Например.

“Последние три месяца у меня была страшная депрессия. Эта депрессия меня совсем измучила”.

“Когда начинается это навязчивое поведение, я просто не могу остано­ виться. Я не в состоянии себя контролировать”.

“Вообще-то, моя главная проблема — паника. Когда я оказываюсь на людях, меня парализует”.

Некоторые диагностические термины стали настолько популярными, что утратили конкретность. Особенно это относится к термину депрессия. Многие люди в настоящее время пользуются этим словом, чтобы описать любое чувство подавленности или печали. Компетентный диагност понима­ ет, что депрессия — синдром, а не настроение. Если брать первый из трех примеров, для заключения о наличии депрессивного синдрома необходим дальнейший опрос клиента относительно нарушений сна, пищевого пове­ дения, способности к концентрации внимания и т.п.

Подобным образом непрофессионалы злоупотребляют терминами навязчи­ вость и паника. Для профессионального клинициста навязчивое поведение обычно ассоциируется с неврозом навязчивых состояний или обсессивнокомпульсивным расстройством личности. Однако многие клиенты, страдаю­ щие расстройствами пищевого поведения, алкоголизмом и наркоманией, ха­ рактеризуют свое поведение как навязчивое. Для выяснения того, действи­ тельно ли клиент страдает компульсиями, необходим дополнительный опрос. Наконец, синдром панических реакций — очень специфический синдром, которому в DSM-IV-TR отводится особое место. Тем не менее многие инди­ виды, которые страдают социальными фобиями, агорафобией или боятся

448 Часть III. Структурирование и оценка

выступать перед публикой, говорят о том, что они парализованы паникой. Таким образом, хотя слово “паника” и должно обращать внимание интер­ вьюера на возможность тревожного расстройства, это совсем не означает, что клиент действительно страдает расстройством в виде панических реакций.

Держите наготове список диагностических критериев

Расспрашивая клиентов о их проблемах, очень важно постоянно пом­ нить диагностические критерии DSM-IV-TR. К сожалению, лишь немногие из нас обладают памятью, позволяющей сразу же вспомнить необходимые диагностические критерии. Мы рекомендуем составлять таблицы, которые помогут вам вспомнить конкретные диагностические критерии DSM-IV-TR. Использование собственноручно составленных контрольных таблиц помо­ жет вам хорошо освоить ключевые диагностические критерии, не перегру­ жая память. Этот простой прием избавит вас от обременительной необхо­ димости заучивать 943 страницы диагностической информации.

Смиритесь с фактом, что одного интервью может быть недостаточно для установления точного диагноза

Иногда высокий уровень ожиданий и грандиозные цели полезны. Однако, как показали когнитивная теория и когнитивная терапия, неоправданно вы­ сокие ожидания могут стать причиной разочарования и неудовлетворенности

{Blatt, Zuroff, Bondi, Sanislow, & Pitkonis, 1998; Norman, Davies, Nicholson, Cortese, & Malta, 1998). Задача проводящего диагностику интервьюера — сделать все возможное, чтобы подобрать адекватную диагностическую формулу. Вам бу­ дет легче достичь этой цели, если вы будете тщательно и последовательно выяснять и анализировать релевантные симптомы клиента. Однако во многих случаях, отчасти из-за вашей неопытности как клинического интервьюера, отчасти из-за сложности диагноза, вы не сможете установить точный диагноз после одного интервью. Фактически, первое диагностическое интервью мо­ жет сбить вас с толку, а не прояснить ситуацию. Не бойтесь этого. DSM-IV-TR обеспечивает практикующих клиницистов процедурами, позволяющими справиться с диагностической неопределенностью (American Psychiatric Association, 2000, p. 4-5). Эти процедуры включают следующее.

V-коды. DSM-IV-TR предусматривает возможность кодирования ситуа­ ции, когда клиницист не располагает достаточной информацией для ус­ тановления психического расстройства, или же возникающей тогда, когда терапия фокусируется на проблеме, не отвечающей диагностическим критериям психического расстройства. В качестве примеров можно на­ звать V61.20 (проблемы в отношениях между родителями и детьми) и V62.82 (тяжелая утрата).