Заключение антисуицидального договора

Многие теоретики и клиницисты рекомендуют заключать с клиентами антисуицидальные договоры (Davidson, Wagner, & Range, 1995; Drye, Goulding, & Goulding, 1973). Хотя большинство знакомых нам клиницистов заключают устные антисуицидальные договоры, можно использовать и письменную форму. Типичный договор представляет собой устное соглашение между те­ рапистом и клиентом, иногда скрепляемое рукопожатием. Заключение дого­ вора может происходить следующим образом.

Интервьюер: Вы сказали, что иногда ощущаете побуждение убить себя. Возможность того, что в особо трудный момент жизни вы можете покончить с собой, беспокоит меня. Вы в состоянии пообещать мне, что если у вас поя­ вится сильное желание совершить самоубийство и вы будете чувствовать, что можете потерять над собой контроль, вы сначала позвоните мне? Мы мо­ жем поговорить, и тогда, я думаю, ваш самоконтроль восстановится.

Клиент: Хорошо. Да, я могу вам позвонить, если замечу, что теряю кон­ троль над собой.

Интервьюер: Отлично. А теперь давайте договоримся о следующей встрече.

Прежде чем читать дальше, остановитесь и еще раз перечитайте диалог. Подумайте, какую ошибку допускает терапист, когда просит клиента “сначала позвонить” ему в случае сильных суицидальных импульсов. Вопервых, хотя, возможно, чувство профессионального долга стоит у вас на первом месте, вы можете быть не готовы принимать антикризисные меры в любое время дня или ночи. Однако именно такая потребность у клиента может возникнуть после того, как терапист сделал ему соответствующее предложение. Во-вторых, терапист не всегда может немедленно отреагиро­ вать на призыв о помощи. Например, вас не будет дома. Или же вы будете дома, но у вас будет собственный микрокризис. Поэтому, если вы заклю­ чаете антисуицидальный контракт, подобный описанному выше, обяза­ тельно дайте клиенту телефонные номера альтернативных источников по­ мощи (например, телефона доверия) на тот случай, если во время суицидального кризиса клиент не сможет вас найти. В-третьих, что если клиент позвонит вам просто для того, чтобы попрощаться? Например.

“Док, я звоню, потому что вы попросили меня позвонить, если я буду те­ рять контроль над собой. Ну, я просто хотел попрощаться, как я и обе­ щал. Не корите себя. Вы хороший психотерапевт, но я должен сделать то, что задумал. Другого выхода у меня нет. Прощайте”.

Вместо традиционного договора “позвоните, если вам будет плохо” М. Махони (Mahoney, 1990) рекомендует договариваться с клиентами о личной встрече в случае сильных суицидальных импульсов. Хотя такая

412 Часть III. Структурирование и оценка

направленность договора имеет некоторые преимущества, клиентам с вы­ соким уровнем суицидальности может быть трудно выполнить свое обеща­ ние. Чтобы при заключении договора клиенты не чувствовали давления с вашей стороны, предоставьте им возможность отказаться от вашего пред­ ложения (например: “Я хочу, чтобы вы согласились заключить этот договор только в том случае, если вы действительно считаете, что можете его вы­ полнить”). Кроме того, при заключении соглашения обязательно предупре­ дите клиента, что вы не сможете все время сидеть и ждать его звонка.

Антисуицидальные договоры (даже те, которые говорят исключительно о телефонных контактах), по-видимому, в большинстве случаев снижают суи­ цидальный риск, поскольку представляют собой “страховочный трос”, связы­ вающий клиента и интервьюера. Таким образом, для достижения максималь­ ной эффективности перед заключением антисуицидального договора вам следует установить прочные терапевтические отношения. Во многих случаях для того, чтобы наладить такие отношения, достаточно даже одного клини­ ческого интервью. Если с определенным клиентом вы не можете установить такие отношения, которые были бы достаточным основанием для заключе­ ния антисуицидального договора, это может свидетельствовать о высокой суицидальности клиента и необходимости более радикального вмешательства.

Антисуицидальные договоры также помогают диагностировать самокон­ троль и суицидальное намерение клиента. Если клиенты идут на заключение антисуицидального договора, у них, вероятно, все же сохраняется какой-то са­ моконтроль, а их суицидальное намерение, скорее всего, слабое или умеренное. Клиенты со слабым самоконтролем или сильным суицидальным намерением

Переход к директивности и принятие ответственности за клиентов

Если клиенты представляют опасность для себя, то, согласно сущест­ вующим в США законам, ответственность за терапевтическую интервен­ цию и защиту жизни клиентов возлагается на интервьюера. Для многих консультантов и психотерапевтов это означает большую, чем обычно, ди­ рективность при работе с клиентами. Возможно, вам придется давать кли­ енту прямые указания относительно того, что он должен делать, куда идти, с кем связаться и т.д. Это может также означать “рецептурную” терапевти­ ческую интервенцию — настойчивые убеждения заняться физическими упражнениями, систематически уделять время развлечениям, служению

церковной общине или другим превентивным видам деятельности в зави­ симости от потребностей клиента.

Клиенты с сильным или чрезвычайным суицидальным намерением (см. табл. 9.1) могут нуждаться в госпитализации. Если вы работаете имен­ но с таким клиентом, прямо и в позитивной манере объясните потребность в госпитализации и ее потенциальные преимущества. Возможно, у клиен­ тов сложились неправильные стереотипы относительно стационарного пси­ хиатрического лечения. Приведем примеры формул, которые помогут вам начать разговор о госпитализации.

“Как вы относитесь к (или что вы думаете о) возможности провести не­ которое время в больнице, пока вы не станете чувствовать себя увереннее и к вам не вернется самоконтроль?”

“Я думаю, то, что вам сейчас нужно, — полежать в больнице. Вы сможете отдохнуть и прийти в себя. Медицинский персонал в больнице относится к пациентам очень хорошо. Вы сможете поговорить с ними, если вам за­ хочется, а если нет — они дадут вам возможность побыть в одиночестве”.

“Некоторые люди неохотно ложатся в больницу. Я думаю, вам следует по­ пробовать и посмотреть — возможно, это поможет. Если нет, через не­ сколько дней или через неделю вы сможете вернуться домой. Я думаю, что ваша жизнь наладится, но для этого вам нужно предпринять какие-то ме­ ры. В частности, лечь в больницу. Больница будет для вас надежным убе­ жищем, где вы сможете сосредоточиться на себе, на своем выздоровлении”.

М. Лайнен (Linehan, 1993, 1999)4 пишет о директивных методах ослабле­ ния суицидальности, основанных на ее опыте применения диалектической поведенческой терапии при работе с хронически парасуицидальными кли­ ентами в пограничных состояниях. Например, Лайнен рекомендует:

•эмпатический призыв к клиенту не совершать самоубийство;

•часто напоминать клиенту о том, что суицид — не лучший выход

и что можно найти другую альтернативу;

•давать рекомендации и советовать клиенту, что делать, когда его психика скована и он не может разработать план конструктивных действий.

Решение о госпитализации и направлении клиента к другим специалистам

При использовании методов клинического интервьюирования для диаг­ ностики суицидальности большинство специалистов следуют процедурам,

4 На русском языке в Издательском доме "Вильямс" выйдет книга Лайнен М'. Ког- нитивно-поведенческая терапия пограничных личностных растройств.

414 Часть III. Структурирование и оценка

описанным в этой главе. Однако когда диагностика закончена, встает во­ прос о дальнейшей форме работы с клиентом.

Во-первых, нужно решить, насколько высока суицидальность клиента. Степень суицидальности может колебаться от нулевой до чрезвычайной. Клиенты с суицидальным потенциалом от легкого до умеренного обычно не нуждаются в госпитализации. Очевидно, что чем чаще и интенсивнее суицидальные мысли и чем тщательнее разработан суицидальный план, тем более пристального контроля требует клиент. Мы рекомендуем заключение антисуицидальных договоров при суицидальном потенциале от легкого до умеренного. Мы также советуем рассматривать суицид как одну из многих возможных альтернатив. Однако клиенты с тяжелой или чрезвычайной суицидальностью требуют большей директивности и ответственности.

Если умеренно суицидальных клиентов можно отнести к тем или иным категориям высокого суицидального риска, мы иногда работаем с ними как

стяжелосуицидальными. Представьте себе, к примеру, 55-летнего мужчину

споследовательными суицидальными мыслями и расплывчатым суици­ дальным планом. Мужчина социально изолирован, со времени начала депрессии злоупотребляет алкоголем. В зависимости от некоторых клини­ ческих факторов клиент может быть подходящей кандидатурой для психи­ атрической госпитализации (мера, которая обычно применяется к тяжелоили чрезвычайно суицидальным индивидам). Это особенно актуально, если ранее он уже предпринимал суицидальные попытки.

Тяжело- и чрезвычайно суицидальные клиенты требуют быстрого и ди­ рективного вмешательства. Если это возможно, такие клиенты не должны оставаться одни до тех пор, пока вы не определитесь с методами терапев­ тической интервенции. С участием, но в директивной манере предупредите клиентов этой категории, что ваши профессиональные обязанности требу­ ют обеспечить их безопасность. Возможно, вам потребуется связаться с по­ лицией или персоналом местной психиатрической больницы. Если только вы не прошли специального обучения или если того не требует политика вашего учреждения, вам ни в коем случае нельзя самостоятельно доставлять тяжелоили чрезвычайно суицидального клиента в психиатрическую боль­ ницу. Случалось, что суицидальные клиенты, чтобы избежать госпитализа­

ции и достичь своей цели, на ходу выскакивали из автомобиля, прыгали с моста в реку, бросались под поезд. Независимо от того, насколько ус­ пешна такая попытка, сама по себе она может вызвать психическую травму как у клиента, так и у интервьюера.

Существует несколько причин того, почему госпитализация может быть далеко не лучшим вариантом при работе с тяжелоили чрезвычайно де­