420 Часть III. Структурирование и оценка

который старался помочь любимому ими человеку. Они смогут оценить все, что вы сделали, и в какой-то степени будут ожидать от вас понимания и сочувствия. Могут возникнуть самые разные ситуации, но постарайтесь, чтобы юридические опасения не подавляли вашего профессионального долга и человечности.

Заключительные комментарии

Суицид — обычная тема приемного интервью и последующей терапии. Даже начинающие интервьюеры не должны работать с клиентом, если не умеют проводить компетентную диагностику суицидальности. Интервьюи­ рование суицидальных клиентов без адекватной подготовки не только ока­ зывает неблагоприятное психологическое воздействие, но также считается рискованным и непрофессиональным. Это же касается и гомицидальных или склонных к насилию клиентов: хотя они встречаются намного реже, мы рекомендуем интервьюерам, особенно начинающим, проработать мате­ риал из врезки “От теории к практике 9.4”. Это поможет вам лучше понять, как оценивается склонность к насилию.

Для эффективного интервьюирования клиентов с целью диагностики суицидальности прежде всего необходима непосредственная практика. Практический опыт повышает компетентность оценки и защищает клини­ ческого интервьюера от излишних стрессов.

Мы также советуем периодически контролировать свои знания о факто­ рах риска и других аспектах интервьюирования суицидальных клиентов, рассмотренных в этой главе. Если вам нужно работать с суицидальными клиентами, сразу напомните себе о ключевых моментах: факторы риска, депрессия, суицидальные мысли, суицидальный план, самоконтроль клиен­ та, серьезность намерения, терапевтическая интервенция, консультация, документация. В этой главе приводятся несколько контрольных таблиц, ко­ торые помогут вам лучше запомнить эти основные составляющие интер­ вьюирования суицидальных клиентов. Мы также настоятельно рекоменду­ ем обратиться к дополнительным источникам информации, приведенным в конце главы, — они расширят ваши знания о суицидальности и ее диаг­ ностике. Тщательная подготовка и осторожность, супервизия опытных спе­ циалистов, регулярные консультации с коллегами, документирование фак­ торов, обусловливающих ваши клинические решения, — вот основные правила интервьюирования суицидальных клиентов.

Наконец, нужно сказать, что в этой главе мы сосредоточились исключи­ тельно на диагностике суицидальности посредством клинического интервью.

Оценка и прогнозирование потенциальной опасности клиента

Прежде чем читать дальше, подумайте, по каким признакам вы могли бы узнать, что клиент собирается предпринять насильственные или опасные действия. Этические и юридические принципы психиатриче­ ской практики в этой ситуации вполне определенны: если у вас есть веское основание считать, что клиент собирается причинить вред дру­ гому человеку, вы должны заявить об этом в полицию и предостеречь потенциальную жертву. Не столь очевиден ответ на следующий вопрос: как удостовериться в том, что клиент действительно собирается прибег­ нуть к насилию или совершить другие опасные действия?

С юридической точки зрения, вы имеете основания для заявления о го­ товящемся акте насилия, если услышали (или прочли) определенную угрозу в адрес определенного человека или объекта. Поэтому первый и самый основной критерий при оценке потенциальной опасности клиен­ та прост: высказал ли клиент конкретную угрозу? Если да и если вы считаете эту угрозу серьезной, вы обязаны собрать информацию, необ­ ходимую для предостережения потенциальной жертвы.

На практическом занятии или с коллегой обсудите следующие вопросы, относящиеся к диагностике степени потенциального насилия со сторо­ ны клиента. Подумайте, как можно найти ответы на эти вопросы в ходе клинического интервью.

1.Имеются ли прецеденты или тенденции насильственных действий либо опасного поведения в прошлом?

2.Имеет ли место сходство между нынешней ситуацией и предыдущи­ ми инцидентами, нынешним и тогдашним психическим состоянием клиента?

3.Переживает ли клиент серьезный семейный или межличностный конфликт или дисгармонию?

4. Не был ли клиент жертвой насилия или жестокого обращения

в прошлом?

5.Не злоупотребляет ли клиент алкоголем, не употребляет ли наркотики?

6.Какой пол вашего клиента? (Около 89% преступлений с применени­ ем насилия совершается мужчинами.)

В своей книге The Gift of Fear Гевин де Беккер (de Becker, 1997) подчер­ кивает особую роль интуиции для определения потенциальной опасно­ сти клиента. Обсудите достоинства и недостатки интуиции как метода определения потенциальной опасности клиента.

422 Часть III. Структурирование и оценка

=От теории к практике 9.5

Ответы на вопросы теста (см. врезку “От теории к практике 9.1”) и их объяснение

1.От 25 до 50% людей, заканчивающих жизнь самоубийством, уже пы­ тались сделать это ранее. Верно. Предыдущие попытки суицида со­ ставляют один из самых надежных предикторов дальнейшего суици­ дального поведения и возможного летального исхода.

2.Люди, которые говорят о самоубийстве, не будут пытаться покончить

ссобой. Неверно. Индивиды, которые заканчивают жизнь самоубий­ ством, до акта суицида часто разными способами пытаются сооб­ щить другим людям о своем отчаянии. Любая фраза, хоть в какой-то мере наводящая на мысль о самоубийстве или смерти (например: “Жизнь для меня стала бессмысленной” или “Хоть бы скорее уме­ реть”) считается попыткой сообщить об отчаянии.

3.Самоубийство совершается без предупреждения. Неверно. Суицидаль­ ные люди обычно подают знаки или предупреждают о своих намере­ ниях, вербально или невербально. Например, депрессивное состояние или апатия — потенциальный индикатор суицидальных мыслей.

4.Если один из родителей ребенка, не достигшего пятилетнего возраста, совершает самоубийство, вероятность совершения этим ребенком са­

моубийства в зрелом возрасте намного выше, чем для ребенка, не имеющего подобного опыта. Верно. Результаты исследования показы­ вают, что вероятность совершения этими людьми самоубийства

в зрелом возрасте в девять раз выше (Birtchnell, 1973).

5.Люди с суицидальными наклонностями более склонны к злоупотребле­ нию алкоголем и приему наркотических веществ в течение 24 часов пе­ ред госпитализацией, чем другие категории клиентов. Верно. Прием растормаживающих веществ помогает людям “набраться храбрости” для совершения суицидальной попытки. Совершение заключитель­ ного акта самоубийства, даже при предварительном тщательном планировании, требует сильных импульсов (возникновение которых более вероятно после приема алкоголя или наркотиков).

6.Пациенты под присмотром врача не рискуют стать жертвами суици­ дальных импульсов. Неверно. Часто пациенты стационара страдают депрессией, вызванной физической болью или пугающим диагно­ зом. Они могут думать, что им лучше уйти из жизни.

7.Стрессовые ситуации — 100-процентный индикатор суицидальных на­ клонностей. Неверно. Неверно по двум причинам. Во-первых, не су­ ществует “100-процентных” предикторов суицида. Во-вторых, многие люди, испытывающие значительные стрессы, совсем не суицидальны.

8.Среди самоубийц больше мужчин, чем женщин. Верно. Статистика по­ казывает, что вероятность совершения самоубийств мужчинами в че­ тыре раза больше, чем женщинами.

9.В США среди самоубийц больше протестантов, чем католиков. Верно. Существуют факты, доказывающие, что в некоторых католических госу­ дарствах, например в Испании и Италии, уровень самоубийств ниже, чем в протестантских. Однако существующих данных недостаточно, что­ бы говорить о странах с неоднородным конфессиональным составом.

10.Человек, страдающий тяжелым заболеванием, возможно, неизлечимым, не склонен к самоубийству. Неверно. Многие неизлечимо больные люди решают покончить жизнь самоубийством.

11.Если в состоянии суицидального пациента наблюдаются улучшения, это свидетельствует о том, что опасность миновала. Неверно. Иногда, особенно если речь идет о депрессивных пациентах, фаза видимого улучшения составляет период наибольшей опасности. Де­

прессивные пациенты могут принять решение о самоубийстве и “успокоиться”. Другие депрессивные клиенты могут использовать физические улучшения для совершения самоубийства.

12.Региональные различия в уровне самоубийств могут объясняться кли­ матическими факторами — температурой и количеством осадков. Не­

верно. Многие считают, что уровень самоубийств в туманных и дождливых регионах должен быть намного выше, однако нет ни­ каких фактов, подтверждающих такое мнение. Наоборот, самый вы­ сокий уровень самоубийств в США — в сухом и солнечном штате Невада. Нет также убедительных эмпирических доказательств связи между уровнем самоубийств и лунной активностью. Даже если и прослеживается определенная корреляция между погодными усло­ виями, фазами Луны и уровнем суицида, всегда присутствуют

идругие факторы, влияющие на уровень самоубийств.

13.Повышение жизненного уровня приводит к росту числа самоубийств

иуменьшению числа убийств. Верно. Все говорит о том, что среди врачей, юристов и детей из богатых семей, живущих в условиях вы­ сокого материального достатка, уровень самоубийств превышает уро­ вень убийств, в то время как обратная закономерность характерна для людей с низким социально-экономическим статусом (Kushner, 1991).

14.Появление кометы Галлея связано с возрастанием числа самоубийств.

Верно. Странно, но это действительно так. Сама по себе комета не вызывает суицидальных импульсов, но эти два явления взаимосвязаны.

15.Самое распространенное средство совершения самоубийств среди жен­ щин — огнестрельное оружие. Верно. Вопреки распространенному мнению, около 31% женщин-самоубийц используют огнестрельное оружие, и только около 25% — таблетки.

424Часть III. Структурирование и оценка

Вдополнительной литературе вы найдете множество стандартизирован­ ных методик диагностики депрессивности и суицидальных импульсов. Кроме того, исследования показали, что многие клиенты охотнее сообщают

осуицидальных мыслях в письменной форме, а не в личной беседе с ин­ тервьюером (Kaplan et al., 1994). По этой причине мы рекомендуем соответ­ ствующим учреждениям и частнопрактикующим психиатрам включить раз­ дел о суицидальных мыслях в приемные анкеты.

Асейчас предлагаем вам оценить свои знания о суициде и сравнить свои ответы с фактами статистики (“От теории к практике 9.5”).

РЕЗЮ МЕ

Суицид — острая социальная проблема и, теоретически, предотвращае­ мая причина смерти. Суицид окружен многочисленными мифами; отчасти это объясняется тем, что суицидальное поведение связано со многими фак­ торами риска. К самым заметным из них относятся: депрессия, утрата на­ дежды, определенные возрастные, половые и этнические характеристики, семейное положение, профессиональная занятость, состояние здоровья, употребление наркотиков, злоупотребление алкоголем, прецеденты суици­ дальных попыток, наличие психического заболевания.

Диагностика суицидального риска включает несколько важных стадий. Во-первых, вы должны выяснить наличие факторов риска, связанных с само­ убийством. Во-вторых, вам следует установить тяжесть депрессии. В-третьих, нужно определить частоту, продолжительность и интенсивность суицидаль­ ных мыслей клиента. В-четвертых, узнайте, есть ли у клиента суицидальный план. В-пятых, если это необходимо, оцените суицидальный план клиента с точки зрения летальности, доступности средств самоубийства и близости ресурсов социальной поддержки. В-шестых, нужно оценить самоконтроль клиента — с помощью прямого опроса, выясняя причины, обусловливаю­ щие необходимость жить, и историю импульсивного поведения клиента. В-седьмых, выясните у клиента, намеревается ли он покончить с собой.

При работе с суицидальными клиентами важно установить эмоциональ­ ный контакт и терапевтические отношения с помощью эффективных стра­ тегий слушания. Решающее значение имеют эмпатия и поддержка клиента. Возможно, суицидальные клиенты ни с кем еще не делились своими суи­ цидальными мыслями и желаниями. Дайте им понять, что вы видите их боль и страдания, и в то же время помогите им осознать, что есть основа­ ния надеяться на лучшее — большинство депрессивных и суицидальных клиентов выздоравливают и вновь обретают смысл жизни.

Не следует спорить с клиентом, доказывая ему, что суицид — не самый лучший способ уйти от трудностей. Вместо этого постарайтесь расширить представление клиента о возможных альтернативах. Сделайте особый упор на том, что суицид — лишь один из многих возможных вариантов выхода из трудной ситуации. Помогите клиенту понять, что суицид не оставляет возможности использования других вариантов, поэтому сначала следует ис­ пробовать все остальные альтернативы. Постарайтесь возродить в клиенте интерес к жизни, вовлекая его в способствующие этому виды деятельности.

Многие интервьюеры заключают со своими клиентами антисуицидаль­ ные договоры. М. Махони (Mahoney, 1990) рекомендует заручиться обеща­ нием клиента лично встретиться с интервьюером, прежде чем совершить самоубийство. Готовность клиента к заключению антисуицидального дого­ вора говорит об адекватном самоконтроле и слабом суицидальном намере­ нии. Иногда при работе с суицидальными клиентами интервьюерам следует быть очень директивными и принимать радикальные меры.

Принять решение о необходимости госпитализации определенного кли­ ента или об отсутствии таковой — нелегкая задача. Для того чтобы облег­ чить ее, можно диагностировать степень суицидального риска клиента, но нет какой-либо надежной формулы, гарантирующей верное решение в лю­ бой клинической ситуации. Степень суицидальности может определяться как нулевая, легкая, умеренная, тяжелая или чрезвычайная. Клиенты с лег­ кой или умеренной суицидальностью обычно могут проходить амбулатор­ ное лечение. Клиенты с тяжелой или чрезвычайной суицидальностью, как правило, требуют госпитализации.

При работе с суицидальными клиентами интервьюеры обязаны знать и соблюдать соответствующие профессиональные стандарты. Если это воз­ можно, интервьюеры должны консультироваться с другими специалистами по поводу определенных клинических ситуаций. Необходимо четко доку­ ментировать все свои профессиональные решения. Если случится самое худшее — клиент погибнет в результате самоубийства (завершенный суицид) — интервьюеру следует принять определенные меры.