456 Часть III. Структурирование и оценка

ИНТЕГРИРОВАННЫЙ (БИОПСИХОСОЦИАЛЬНЫЙ) ПОДХОД К ПЛАНИРОВАНИЮ ТЕРАПИИ

Описанный ниже подход представляет собой интегрированную, или биопсихосоциальную, модель планирования терапии. Данная модель исходит из учета реальных условий и полезности диагноза и в то же время отдает дань уникальным личностным особенностям каждого клиента. Модель включает элементы предыдущих разработок и результатов исследований в области пла­ нирования терапии (например, Jongsma & Peterson, 1995; Jongsma, Peterson, & Mclnnis, 1996; Seligman, 1996).

Определение адекватной терапии

Процесс определения адекватной терапии требует от клинического ин­ тервьюера учета следующих аспектов.

Проблема клиента и эмпирическое исследование. В зависимости от рода про­ блемы клиента и диагноза, по завершении терапии могут быть опублико­ ваны результаты, описывающие эффективные подходы к терапии. К сожа­ лению, в большинстве случаев исследователи не дают четких указаний, какой именно терапевтический подход эффективнее всего устраняет кон­ кретные проблемы клиента (Castonguay, 2000; Seligman & Levant, 1998). Хотя и можно найти определенные рекомендации (например, когнитивная те­ рапия для лечения булимии и расстройства в виде панических реакций; поведенческая и медикаментозная терапия для агорафобии; межличност­ ная, когнитивно-поведенческая и медикаментозная терапия для унипо­ лярной депрессии), четкие эмпирические основания для терапии боль­ шинства психических расстройств еще не были предложены.

Проблема клиента и специальная литература. Солидные научные журналы и пособия по клинической психологии, клинической практике в соци­ альной сфере, консультированию и психиатрии несут очень полезную информацию в форме анализа клинических случаев, сжатых отчетов, анализа результатов терапии, аргументированных теоретических выкла­ док относительно выбора терапевтических стратегий и средств.

Компетентность и навыки тераписта. Терапевтический план должен ос­ новываться на таком подходе, который учитывает образование тераписта, его профессиональную подготовку, опыт использования соответствующих терапевтических методов и супервизию под руководством опытного спе­ циалиста. Например, если клиницист не владеет определенной терапевти­ ческой техникой (скажем, гипнозом), она не должна включаться в план.

Теоретические предпочтения тераписта. Специалисты различаются сво­ ей теоретической ориентацией. Некоторые отдают предпочтение психо­ аналитической парадигме, другие тяготеют к поведенческим методам. Порой клиенты вынуждены довольствоваться тем терапевтическим подходом, который предпочитает данный терапист, хотя он может быть и неуместным.

Предпочтения клиента. Если у них есть выбор, клиенты могут отдавать предпочтение одной форме терапии перед остальными. Например, некото­ рые клиенты, страдающие от неадаптивных привычек, предпочитают ин­ тенсивную, целенаправленную поведенческую терапию, позволяющую за короткое время избавиться от них. Другие хотят проникнуть в суть про­ блемы, понять, отчего возникла данная привычка. Третьи предпочитают медикаментозную терапию. Предпочтения клиента могут сильно влиять на его отношение к терапии, сотрудничеству или поддержке тераписта.

Разработка терапевтического плана

Вслед за проведением адекватно глубокой диагностической оценки ин­ тервьюеры должны выработать на основе полученных диагностических данных индивидуальный терапевтический план клиента. Как заметили

А.Джонгсма и Л. Питерсон, оценочная информация становится основой терапевтических планов: “В основе любого эффективного терапевтического плана лежит информация, собранная в результате тщательной биопсихосоциальной диагностики” (Jongsma & Peterson, 1995, p. J). Вряд ли кто-нибудь попытается оспорить это утверждение. После того как собрано большое количество оценочных данных, встает нелегкий вопрос: “На какие именно диагностические данные должен опираться наш терапевтический план?”

На этот вопрос существует множество ответов. Как мы уже упоминали, Арнольд Лазарус (Lazarus, 1976) мог бы предложить свою полимодальную модель BASIC ID. Линда Селигман (Seligman, 1996) предложила аббревиату­ ру DO Л CLIENT МАР, образованную из начальных букв слов, которые представляют ее понимание составляющих адекватного терапевтического плана (см. табл. 10.2). Третий подход к планированию терапии описывают

А.Джонгсма и Л. Питерсон (Jongsma & Peterson, 1995) в своем пособии по планированию психотерапии взрослых. Они предлагают следующие этапы планирования терапии.

Выделение проблемы. Очень важно совместно с клиентом выбрать опреде­ ленную проблему или, возможно, две-три проблемы для дальнейшей ра­ боты с ними в процессе консультирования. Хотя в начале консультиро­ вания может присутствовать множество проблем, нужно четко определиться с направленностью терапии. Хороший терапевтический план всегда содержит ясно очерченную проблему.

Определение проблемы. А. Джонгсма и Л. Питерсон (ibid.) в своем пособии приводят множество бихевиористских определений для 34 различных проблем. Их подход подчеркивает необходимость выработки операцио­ нального (или динамичного) определения для каждой проблемы, упоми­ нающейся в терапевтическом плане. Операциональные определения, особенно в сочетании с диагностическими критериями DSM-IV-TR, ис­ пользуются для того, чтобы направить терапию к определимому и изме­ римому результату.

458 Часть III. Структурирование и оценка

Формулировка цели. В рамках этого подхода долгосрочные цели фактиче­ ски могут быть описаниями положительного исхода терапии. Так, А. Джонгсма и JI. Питерсон (ibid.) упоминают проблему (скажем, расстрой­ ство контроля над своими импульсами), дают ее определение (например, “паттерн импульсивного выдергивания волос, ведущий к их значительной потере”; ibid., р. 72), затем определяют долгосрочную цель (например, “развить способность эффективного отвода импульсов”, ibid., р. 73).

Постановка конкретных задач. Имеются в виду краткосрочные задачи, вы­ раженные терминами поведенческого плана. Если взять предыдущий при­ мер, задания могут звучать следующим образом: “Снизить общую частоту импульсивных действий” или “Повысить самоконтроль” (ibid.). Учрежде­ ния, включенные в систему современного здравоохранения, а также стра­ ховые агентства, требуют конкретных задач, чтобы на их основании судить о необходимости продолжения или возможности прекращения терапии.

Определение стратегий терапевтической интервенции. Авторы рекомендуют подбирать минимум одну стратегию терапевтической интервенции для ка­ ждого задания. Терапевтическая интервенция, обусловленная упомянутой выше общей задачей и частными задачами, может включать использование клиентом стратегий самонаблюдения и контроля для прослеживания им­ пульсов и регулярной отработки более адаптивного поведения.

Установление диагноза. Что касается диагноза, пособие тяготеет к упомяну­ той выше психосоциальной модели. Диагноз рассматривается как важный этап планирования, однако менее влиятельный, чем выбор и определе­ ние проблем. В обсуждаемом нами примере адекватной диагностической формулой будет: 312.39, трихотилломания, Ось I DSM-IV-TR.

Таблица 10.2. Модель планирования терапии DO A CLIENT МАР

Диагноз (Diagnosis).

Цели (Objectives) терапии.

Необходимая диагностика (Assessment) (нейрологические или личностные тесты).

Характеристики клинициста (Clinician), имеющие терапевтическое значение.

Локализация (Location) терапии (амбулаторное или стационарное лечение).

Планируемое вмешательство (Interventions).

Направленность (Emphasis) терапии (уровень директивности, уровень поддержки,

когнитивная, поведенческая или аффективная ориентация).

Природа (Nature) терапии (индивидуальная, терапия пар, семейная, групповая).

Временнь/е ( Timing) характеристики (частота, продолжительность и т.п.).

Медикаменты (Medications), которые могут потребоваться.

Дополнительные (Adjunct) ресурсы, которые могут потребоваться (группы

поддержки, советы, обучение и т.п.).

Прогнозирование (Prognosis).

Примечание. Взято из: L. Seligman (1996), Diagnosis and Treatment Planning in Counseling (2nd ed.), New York: Plenum Press. Сразрешения автора.

Большинство подходов к планированию терапии полезны, поскольку обеспечивают организующую структуру для того материала, который вы вме­ сте с вашим клиентом должны учесть при разработке направления совмест­ ных действий. Кроме того, пособие The Complete Psychotherapy Treatment Planner (“Полное планирование психотерапии”) {Jongsma & Peterson, 1995), из которого взяты приведенные выше этапы планирования, поможет вам сде­ лать все возможное, чтобы удовлетворить основные требования учреждений, входящих в систему современного здравоохранения. Это распространяется и на те случаи, когда реальный терапевтический план включает компоненты, которые не упоминаются в указанной выше работе. Данная модель обладает важными преимуществами: она проста, прямолинейна, и ее легко освоить. Во врезке “От теории к практике 10.2” рассматривается клинический случай, который поможет вам попрактиковаться в планировании терапии.

Предлагаем собственный “сплав” из всего лучшего, что могут предло­ жить разные подходы к планированию терапии.

1. Постарайтесь добиться, с учетом лимита времени, как можно луч­ шего понимания проблем(ы) клиента, его экспрессивных способно­ стей и осознания им своей проблемы. Используйте модель А. Лазаруса (Lazarus, 1976) BASIC ID или другую модель, чтобы не забывать о комплексном подходе к клиенту. Часто мы пользуемся моделью, которая рассматривает: а) социальные; б) когнитивные; в) эмо­ циональные; г) физические; д) поведенческие; е) культурные аспекты функционирования индивида.

2.Добейтесь максимального, насколько это возможно, понимания целей вашего клиента. Спросите клиента, как бы выглядела его жизнь, если

бы его состояние улучшилось. Какие изменения можно считать более или менее приемлемыми? Какие изменения будут наилучшими? Ино­ гда проективные вопросы, такие, например, как “чудесный вопрос” С. де Шазера (de Shazer, 1985), помогают клиентам сформулировать свои цели (“Представьте, что сегодня ночью, пока вы спите, случится чудо, и ваша проблема разрешится. Что произойдет на следующий день и как вы узнаете о том, что проблема разрешилась?”).

3.Выполнение домашнего задания, часть I. Повторите то, что вам из­ вестно о вашем клиенте и его проблеме. Спросите себя, что вам еще необходимо выяснить, чтобы заполнить пробелы, и сделайте все воз­ можное, чтобы получить эту информацию. Если вы ограничены во времени и должны подготовить терапевтический план к определенному сроку (например, к следующему интервью), вам, возможно, придется

460 Часть III. Структурирование и оценка

Планирование терапии: попробуйте сами

Вам предстоит работать с Майклом, 26-летним афроамериканцем. Он холост, имеет степень бакалавра по управлению торгово-промышленной деятельностью и работает начальником отдела в магазине бытовых при­ боров. Он жалуется на гипертензию (высокое давление), которая хорошо поддается медикаментозной терапии. Во время клинического интервью Майкл сетует, что хотя ему удается эффективно работать с коллективом своих подчиненных, регулярно выполнять индивидуальный и коллек­ тивный план продаж, он давно страдает гетеросексуальной социальной тревожностью (т.е. чувствует себя некомфортно с лицами противопо­ ложного пола). Когда Майкла спросили, чего он хотел бы добиться с помощью консультирования, он ответил: “Я хотел бы встречаться с де­ вушками хотя бы дважды в месяц, и мне хочется научиться приглашать их на свидание, не чувствуя себя так, словно у меня вот-вот будет ин­ фаркт”. Майкл также сообщает о периодической бессоннице, мышеч­ ном напряжении, повышенной раздражительности, которые еще больше усугубились после смерти его матери девять месяцев назад. Разработайте для Майкла терапевтический план, используя модель, которую предлага­ ют А. Джонгсма и JI. Питерсон (Jongsma & Peterson, 1995). Примечание:

можете заняться одной или несколькими проблемами.

1.Выделение проблемы:

2.Определение проблемы:

3.Формулировка цели:

4.Постановка конкретных задач:

5.Определение стратегий интервенции:

6.Установление диагноза:

попросить клиента задержаться на несколько минут, пока вы про­ сматриваете предоставленную им информацию. Затем, вновь возвра­ щаясь к режиму сотрудничества, резюмируйте свои соображения относительно первостепенных и второстепенных проблем и сформу­ лируйте предварительный терапевтический план.

4.Выполнение домашнего задания, часть П. После интервью подумайте над списком вероятных вариантов терапии с учетом теоретической концептуализации проблемы и видения клиентом своих целей. Если вы не можете четко определиться с адекватными стратегиями тера­ певтической интервенции, обратитесь к дополнительной литературе,