Идентификация и интернализация: клинический интервьюер как ролевая модель

Хотя идентификация и интернализация относятся прежде всего к разви­ вающимся психотерапевтическим отношениям, они имеют практическое значение и для студентов, изучающих клиническое интервьюирование. Мы рекомендуем вам исследовать типы отношений и межличностного поведения, которые, по вашему мнению, имеют важное значение для процессов идентификации и интернализации.

1.Подумайте о себе и тех людях, которым вы подражаете. Отдаете ли вы себе отчет, каких именно людей вы выбрали в качестве ролевой модели?

2.Почему вы выбрали именно этих людей?

3.Какие именно черты ваших ролевых моделей вам особенно импо­ нируют?

4.Подумайте о себе и о тех чертах и особенностях поведения, которые могут сознательно и бессознательно перениматься вашими клиентами.

5.Как вы относитесь к тому, что будете ролевой моделью для ваших клиентов?

Сопротивление

. Иногда у нас возникают разногласия с клиентами. Мы хотим услышать о их жизни, а они хотят рассказать нам о последнем походе за покупками, Олимпийских играх или о чем-то другом, что кажется далеким или несуще­ ственным. Если клиенты избегают важных тем и в то же время ожидают получить пользу от терапии, можно говорить о сопротивлении.

Самые яркие примеры сопротивления связаны с медициной. У нас болит зуб, а мы не идем к зубному врачу, поскольку боимся, что будет больно, ко­ гда дантист станет сверлить или вырывать больной зуб. У нас могут быть другие неприятные симптомы — ушибы, порезы, растяжения, боли внутрен­ них органов. Но мы не хотим идти к врачу. Возможно, мы боимся, что у нас обнаружат неизлечимую болезнь или что нам придется потратить много денег на лечение, или боимся каких-то медицинских процедур (уколов, зондирова­ ния, операции), или просто не осознаем серьезности своего положения. Ка­ кова бы ни была причина, имеет место сопротивление. Прекрасный пример сопротивления — поведение детей, которые не хотят пить горькие таблетки или боятся уколов, несмотря на то что хотят выздороветь.

200 Часть II. Слушание и развитие взаимоотношений

Изменения никогда не бывают легкими. У каждого клиента — свой собст­ венный темп в терапии. Переходя от одного этапа терапии к другому, клиент нуждается в ощущении безопасности. Сопротивление часто имеет место тогда, когда изменение кажется слишком трудным или слишком быстрым. Клиенты останавливаются, замыкаются, начинают говорить о всяких пустяках, непре­ рывно плачут, вообще перестают плакать или прекращают терапию.

Как и защитные механизмы, сопротивление усваивается на ранних эта­ пах жизни человека и проявляется как реакция на страх или беспокойство. Поэтому преодолеть сопротивление не так-то легко. Сначала человек дол­ жен осознать сопротивление, а затем разбираться в его причинах.

Как выявить сопротивление

Узнать модели поведения, которые указывают на сопротивление, просто и одновременно сложно. Это просто, поскольку практически любая модель поведения может говорить о сопротивлении. Сопротивление может вызы­ вать чрезмерную разговорчивость или молчаливость. Оно может проявиться в желании клиента говорить исключительно о прошлом или нежелании вспоминать прошлое. Выявить сопротивление трудно по той же причине: почти любая специфическая модель поведения, если оно чрезмерно, может представлять собой сопротивление. И. Вайнер определяет пять общих форм

реальной жизни; г) отыгрывание подавленных импульсов; д) бегство в здо­ ровье” ( Weiner, 1998, р. 178). Сокращение времени, уделяемого терапии, мо­ жет проявляться в опозданиях, преждевременном уходе, пропусках, преж­ девременном окончании терапии. Ограничение длительности или тематики бесед имеет место, когда клиенты избегают или отказываются говорить на определенные темы. Один молодой человек, который был нашим клиен­ том, наотрез отказался говорить о своем прошлом, его сопротивление было очень трудно преодолеть. Изоляция терапии от реальной жизни происходит в том случае, если клиенты отрицают или преуменьшают значимость тера­ пии для их жизни ( Wilkies, Belsher, Rush, & Frank, 1994). Примеры отыгры­ вания подавленных импульсов как формы сопротивления могут включать та­ кие действия клиентов, как внезапный уход, звонки или приход к психотерапевту на дом, сексуально вызывающее или агрессивное поведе­ ние, — любые способы отвлечься от более глубоких конфликтов. Наконец, бегство в здоровье означает, что клиент внезапно заявляет, что он уже выздо­ ровел. Конечно же, если человек действительно вылечился, он уже не нуж­ дается в терапии или исследовании личностных конфликтов.

Преодоление сопротивления

При работе с клиентами, проявляющими сопротивление, могут помочь действия интервьюера, рассчитанные на достижение обратного эффекта (парадоксальная техника). Например, интервьюер может сказать клиенту, что боязнь или нежелание обсуждать личные темы — это естественная реакция, поэтому нет никакой необходимости рисковать. Такой подход заставляет оп­ позиционно настроенных клиентов доказывать неправоту интервьюера, в ре­ зультате чего они могут коснуться более личных вопросов. В то же время клиенты видят, что вы понимаете их затруднения, и могут поверить, что их нежелание — это нормальное чувство. Эта вера, в свою очередь, может сни­ зить беспокойство и, соответственно, страх. Необходимо предупредить начи­ нающих интервьюеров: большинство техник, рассчитанных на достижение обратного эффекта, рискованны и требуют контроля со стороны супервизора.

Другой метод преодоления сопротивления включает беседу о сопротив­ лении, а не попытку анализа глубинных конфликтов или страхов (что часто только усиливает сопротивление). Психотерапевты психоаналитической ориентации называют это интерпретацией защиты. Для наших целей доста­ точно описать этот процесс как “обращение внимания” на сопротивление. Например, если сопротивление проявляется в бессодержательных или не относящихся к теме разговорах, вы можете сказать: “Я заметил, что когда мы обсуждаем ваши отношения с супругой, это вас расстраивает, вы начи­ наете говорить о каких-то телепередачах, о ремонте в вашем офисе, о меж­ дународной политике и вообще о чем угодно, только не отношениях с же­ ной”. Иногда простое обращение внимания интервьюера на модели сопротивления, подобно конфронтации, побуждает клиента к анализу сво­ его поведения и конструктивным переменам.

Третий метод преодоления сопротивления включает обсуждение того, почему в нем возникла необходимость. Этот подход в какой-то мере легче для клиентов, потому что вы оставляете больную тему как таковую. Ис­ пользуя эту технику, вы можете сказать: “Очевидно, вы не хотите говорить о смерти своего отца. Давайте лучше обсудим, почему вам так трудно об этом говорить”. Или же вы можете разговорить клиента, используя проек­ тивную технику: “Что бы произошло, если бы вы все-таки стали говорить о смерти своего отца?” Клиенты могут отреагировать на эти техники, пре­ уменьшая значимость темы (например: “Отец умер два года назад, сейчас это уже не так важно”), или же могут признать, что “разговор о смерти отца вызывает у меня тоску, и я боюсь этого чувства”.

Иногда самый разумный подход — не пытаться преодолеть сопротивление во время первых клинических интервью. Если вы и в дальнейшем собираетесь

202 Часть II. Слушание и развитие взаимоотношений

контактировать с данным клиентом, самое лучшее — это отметить про себя, когда именно клиент оказывает сопротивление или проявляет нежелание гово­ рить на определенную тему. Вы можете заняться этой проблемой позже. : г

И последнее: сопротивление клиентов не следует считать “неправильным” поведением. Исследования показывают, что сопротивление клиентов —: это благоприятная возможность для интервьюера, и что оно, при правильном от­ ношении последнего, способствует позитивным результатам терапии (Mahalik, 2002). Кроме того, мы считаем, что сопротивление исходит из глубин челове­ ческой природы и выступает составляющей той силы, которая обеспечивает стабильность и предсказуемость отношений. Если бы не было сопротивле­ ния, мы изменялись бы в зависимости от капризов окружения. Сопротивле­ ние существует потому, что перемены и боль часто представляются более устрашающими и трудными, чем привычные модели, даже если эти модели препятствуют адаптации. Наконец, при работе с клиентами различного соци­ ально-культурного происхождения или уровня развития их сопротивление может быть вызвано отказом интервьюера вносить соответствующие коррек­ тивы в свой подход (Sommers-Flanagan & Sommers-Flanagan, 1997).

Рабочий альянс

Психоаналитики полагают, что терапия подразумевает одновременное развитие трех типов отношений между психотерапевтом и клиентом. К ним относятся: а) отношения переноса; б) реальные (человеческие) отношения; в) рабочий альянс (отношения сотрудничества, или терапевтический союз).

Термин рабочий альянс первоначально употреблялся теоретиками психо­ анализа, он относится к эксплицитному или имплицитному соглашению между клиентом и интервьюером (Greenson, 1965; Zetzel, 1956). Сравнитель­ но недавно рабочий альянс стал одним из самых изучаемых понятий в консультировании и психотерапии. Резюмируя научные публикации; по* данной теме, М. Константино и его коллеги предлагают следующий выводу

Основываясь на современном состоянии нашего эмпирического знания, справедливо сказать, что независимо от лечебного подхода (психодинами­ ческий, когнитивно-поведенческий, гештальт-терапия, межличностный, эклектический, медикаментозный или директивный), продолжительности терапии, рода проблем, представленных клиентами (депрессия, потрясе­ ние, беспокойство, алкогольная или наркотическая зависимость) и желае­ мых изменений (специфические жалобы, устранение симптомов, межлич­ ностное функционирование, общее функционирование, внутрипсихические изменения и т.д.), психотерапевты должны прилагать сознательные и систематические усилия для установления и поддержания плодотворного рабочего альянса (Constantino, Castonguay, & Schut, 2002, p. 111-112).