192 Часть II. Слушание и развитие взаимоотношений

Независимо от того, какие реакции переноса проявляет клиент — пози­ тивные или негативные, — их не стоит принимать близко к сердцу. Если клиницист все будет принимать на свой счет, ему не избежать сильных эмоциональных реакций. Интенсивные или непропорциональные реакции на клиентов называют контрпереносом.

Контрперенос (контртрансфер)

Контрперенос близок к процессу переноса и отличается от него тем, что больше относится к самому клиницисту. Контрперенос также состоит из эмоциональных, установочных и поведенческих откликов, неадекватных по своей интенсивности, частоте и продолжительности. Для профессиональ­ ного тераписта очень важно и полезно прийти к осознанию своих контр­ трансферных моделей (Beitman, 1983; Szajnberg, Moilanen, Kanerva, & ToIf, 1996\ см. врезку “От теории к практике 5.2”).

Хотя контрперенос очень напоминает перенос, между ними есть не­ сколько важных различий. Первоначально 3. Фрейд (Freud, 1940/1949) оп­ ределил контрперенос как отклик аналитика на трансферную реакцию со стороны клиента. Несомненно, такое иногда случается. Временами клиен­ ты относятся к интервьюеру с такой откровенной враждебностью или на­ столько неумеренным восхищением, что последний невольно начинает проявлять нехарактерные для него модели поведения. Так, однажды некая пациентка психиатрической клиники высказала очень выразительное обви­ нение в адрес своего психотерапевта:

“Вы самый холодный, похожий на компьютер человек, которого я встре­ чала. Вы словно робот! Я говорю, а вы просто сидите, кивая головой, словно какой-то механизм. Уверена — если разрезать вам руку, там будут провода, а не вены!”

Конечно, это обвинение можно было бы списать на 100-процентный пе­ ренос. Возможно, клиентка так бурно отреагировала на психотерапевта, по­ тому что опыт ее предыдущего общения сформировал образ мужчины как эмоционально неотзывчивого существа. С другой стороны, согласно поговор­ ке, есть и обратная сторона медали. Будучи клиническими интервьюерами, мы должны прежде всего думать о нашем вкладе в терапевтический процесс.

Пытаясь разобраться в своих реакциях на клиентку, обвинившую его в холодности, интервьюер проконсультировался со своими коллегами и су­ первизором, прибегнул к самоанализу и пришел к некоторым выводам от­ носительно своего поведения. Во-первых, он признался, что был сдержан­ нее, чем с другими клиентами. Во-вторых, интервьюера пугали требования

От теории к практике 5.2

Как справиться с контрпереносом

Под контрпереносом понимают эмоциональные и поведенческие реак­ ции тераписта по отношению к клиентам. Давайте представим себе ин­ тервьюера, мать которого умерла от рака, когда он был еще ребенком. Горе его отца было очень глубоким, в результате он не оказывал эмо­ циональной поддержки своему сыну. В конце концов ситуация норма­ лизовалась, отец оправился от потрясения. Однако сознательная память интервьюера хранит воспоминание о том, что после смерти матери ему было очень трудно. Прошли годы, этот человек стал изучать клиниче­ ское интервьюирование. И вот он проводит свои первые интервью. Все идет прекрасно, пока однажды к нему не приходит мужчина средних лет. Он страдает депрессией, которая вызвана смертью жены. Какой ре­ акции можно ожидать от клинициста? Какие собственные отклики мо­ гут стать для него неожиданностью?

Контртрансферные реакции могут характеризоваться разной степенью осознанности. Если эти реакции не контролировать, они могут отрица­ тельно сказаться на терапевтическом процессе. Вот рекомендации, ко­ торые помогут вам справиться с контртрансферными реакциями.

•Относитесь к контрпереносу как нормальной и неизбежной реакции. Если у вас наблюдаются интенсивные эмоциональные реакции, на­ вязчивые мысли и поведенческие реакции по отношению к клиенту, это совсем не означает, что у вас “не все в порядке с головой” или что вы никудышный интервьюер.

•Если у вас наблюдаются интенсивные реакции на клиента, посове­ туйтесь с коллегой или супервизором.

•Найдите дополнительную информацию о контрпереносе. Особенно

полезно подобрать материалы, относящиеся к тому типу клиента, с которым вы работаете (например, пациент с ненормальным аппе­ титом; пациент, страдающий депрессией; асоциальный клиент).

•Если чувства, мысли и импульсы не поддаются контролю, несмотря на все ваши усилия, можно пойти одним из двух путей: направить клиента к другому психотерапевту или самому обратиться за помо­ щью к консультанту и вместе с ним проработать возникшие проблемы.

эмоциональной близости. Соответственно, он защищался, еще больше бло­ кируя свои эмоции. В-третьих, супервизор заверил интервьюера, что контр­ трансферные реакции по отношению к пациентам с тяжелыми психическими расстройствами не представляют собой ничего из ряда вон выходящего.

194 Часть II. Слушание и развитие взаимоотношений

Клиницист нашел утешение в том факте, что он был не первым и не единст­ венным специалистом, у которого проявились контртрансферные реакции. Он также стал работать над тем, чтобы его поведение отвечало целям тера­ пии, а не было результатом страха эмоциональной близости.

Отклики интервьюеров на перенос индивидуальны и неповторимы.

Всвою очередь, они вызывают неповторимые и индивидуальные реакции клиентов. Возвращаясь к последнему примеру, отметим, что мужчины, кото­ рые очень много значили в жизни клиентки, были для нее эмоционально не­ доступны. Ее гнев по отношению к замкнутым мужчинам часто приводил

кэмоциональным (а иногда и физическим) контратакам с их стороны. Про­ должительная отчужденность интервьюера была непривычной для пациентки (и для него), поэтому она продолжала подвергать его яростным нападкам, возможно, пытаясь таким образом вызвать у него хоть какую-то реакцию.

Всвою очередь, клиницист продолжал сдерживать свои эмоции из боязни эмоциональной близости, а также опасаясь потерять контроль над ситуацией.

Многие теоретики, рассматривая контрперенос, идут дальше Фрейда и дают более широкое определение этого явления, как “любые бессознатель­ ные установки или модели поведения со стороны тераписта, обусловленные скорее потребностями последнего, чем потребностями клиента” (Pipes &

. Davenport, 1999, p. 161). Другими словами, источником контрпереноса могут быть бессознательные устремления самого интервьюера, а не его клиента.

Фрейд изначально считал перенос помехой для психотерапии. Впослед­ ствии он изменил свое мнение, полагая, что анализ переноса, при условии его правильного проведения, становится важнейшим инструментом психо­ анализа. Контрперенос же Фрейд всегда считал вредным для терапии. Он считал, что компетентные психоаналитики должны управлять своими соб­ ственными внутренними конфликтами посредством психоанализа; высокий уровень их самосознания снизит вероятность трансферной реакции. “Распознавайте контрперенос... и преодолевайте его”, поскольку “ни один психоаналитик не может продвинуться дальше, чем позволяют его собст­ венные комплексы и внутреннее сопротивление” (Freud, 1910/1957, р. 145). Исследования показали, что тераписты, пользующиеся репутацией компе­ тентных специалистов, обладают более развитым самосознанием и более слабым контртрансферным потенциалом, чем те, которые считались за­ урядными (Van Wagoner, Gelso, Hayes, & Diemer, 1991).

Многие современные психоаналитики и теоретики объектных отношений отвергают негативную позицию Фрейда относительно контрпереноса и счи­ тают, что реакции аналитика можно использовать в интересах терапии (Beitman,

1983; Weiner, 1998). Например, если клиент вызывает у вас сильное и неха­ рактерное чувство страха, разочарования или сексуального возбуждения, сто­ ит проанализировать себя. Вполне возможно, что ваша эмоциональная реак­ ция вызвана вашими же внутренними конфликтами. Только убедившись, что это не так, вы можете предположить, что поведение клиента отражает его обычную реакцию на людей также и вне стен клиники.

Контртрансферные реакции могут рассказать нам о нас и наших скры­ тых конфликтах. Они дают информацию о нас самих и наших клиентах. С одной стороны, контрперенос может быть помехой и затруднять разли­ чение наших собственных конфликтов и конфликтов клиентов, с другой — он может оказывать позитивное влияние на терапевтический процесс.

Реальность контрпереноса признают тераписты разных теоретических направлений. М. Гольдфрид и Г. Дэвисон, авторы труда Clinical Behavior Therapy (“Клиническая поведенческая терапия”), предлагают свой совет: “Психотерапевту следует постоянно наблюдать за собственным поведением и эмоциональными реакциями и задаваться вопросом, какие действия кли­ ента могли вызвать такие реакции” (Goldfried & Davison, 1976, p. 58). По­ добным образом Б. Байтман полагает, что тераписты, которые ориентируют­ ся прежде всего на конкретную технику клинического интервьюирования, легко могут стать жертвой контрпереноса. По мнению Байтмана, “любая техника может быть использована с целью избежать осознания контрпере­ носа” (Beitman, 1983, р. 83). Другими словами, терапист может многократно прибегать к определенной терапевтической технике (например, прогрес­ сивной мышечной релаксации, воображению, остановке мышления), не осознавая, что с ее помощью он обращается скорее к своим собственным проблемам, чем к проблемам клиента (см. врезки “От теории к практи­ ке 5.2” и “Индивидуальное и культурное 5.1”).

Идентификация и интернализация

Идентификация (отождествление) и интернализация — термины, которые используются преимущественно в психоанализе и теории объектных отноше­ ний. Однако и в других теоретических школах можно найти весьма близкие по смыслу концепции — факт, подчеркивающий значение идентификации и интернализации, их центральную роль в развитии терапевтических отноше­ ний и важность для результатов терапии. Например, бихевиористы подчерки­ вают значение моделирования в поведенческой терапии (Bandura, 1969; Raue, Goldfried, & Barkham, 1997). Согласно теории социального научения, мы ис­ пользуем многие определенные модели поведения, поскольку раньше видели

196 Часть II. Слушание и развитие взаимоотношений

Совладание с контрпереносом на культурной почве

Опасности контрпереноса подстерегают нас на каждом шагу. Представьте, что до того, как стать психотерапевтом, вы воевали в Афганистане. К вам приходит очередной клиент, афганец по национальности. Если вы пред­ варительно не работали над собой, у вас, вероятно, проявятся некоторые реакции и конфликты, которыми вам придется заняться.

Контрперенос вездесущ (и коварен), поскольку может быть вызван самы­ ми разными факторами. Вы можете подчиниться доминирующей клиентке, которая ведет себя так, как в свое время вела себя ваша старшая сестра, или же можете неадекватно отреагировать на клиентов, которые вечно хнычут, или очень красивы, или, наоборот, обладают неприятной внешностью. Контрперенос не знает исключений: каждый из нас может и будет прояв­ лять контртрансферные реакции. Например, признанный мастер групповой психотерапии Ирвин Ялом выразительно описал свой опыт негативного контрпереноса по отношению к клиентке с избыточным весом.

Конечно же, я не одинок в своем предубеждении. Культурное закреп­ ление вездесуще. У кого-нибудь находилось доброе слово для толстой женщины? Однако мое презрение превосходит все культурные нормы. В начале своей карьеры я работал в тюрьме строгого режима, где наи­ менее ужасным преступлением, совершенным моими пациентами, бы­ ло обычное убийство. И все же мне было не очень трудно принять этих пациентов, попытаться понять их и найти способы помочь им.

Но когда я вижу, как ест толстая женщина, я опускаюсь на несколь­ ко ступенек ниже по лестнице человеческого понимания. Мне хо­ чется вырвать у нее еду. Ткнуть ее лицом в мороженное. “Перестань обжираться! Ну неужели ты еще не наелась, в самом деле!” Я бы связал ей челюсти проволокой!

Бедняжка Бетти — слава Богу, слава Богу — ничего этого не знала. Она шла к креслу, ничего не подозревая, медленно опустилась — ее ступни не доставали до пола, поправила жировые складки и выжи­ дающе посмотрела на меня (Yalom, 1989).

Социальное или этническое происхождение вашего клиента (или его внешность) могут вызвать неадекватные контртрансферные реакции. Диапазон этих реакций может быть довольно широким, от традицион­ ной дискриминации (“Я бы не стал ждать особого рвения к учебе от индейца или афроамериканца”) до чувств сожаления и вины (“Мне нужно относиться к представителям национальных меньшинств с осо­ бым вниманием, потому что долгие годы их подвергали угнетению”) и духа соперничества (“Женщины и представители национальных меньшинств, которые становятся психологами, получают самые лучшие

назначения, а мне приходится возиться с этой воинствующей дамочкой из Шри-Ланки, которая подает в суд на своего начальника, обвиняя его

всексуальном домогательстве”).

Внаучной литературе можно найти множество примеров контрпереноса на культурной почве. Например, недавнее исследование показало, что медицинский персонал в больницах Великобритании, как правило, от­ носится к представителям других национальностей строже, чем к паци­ ентам одной с ними национальности (Lee at al., 2001). Подобным обра­ зом, психиатры в США склонны преувеличивать тяжесть психических расстройств у афроамериканских пациентов (Zuckerman, 2000).

Прочитав этот раздел, вы можете спросить: “Чем же отличается контр­ перенос на культурной почве от расизма?” Хороший вопрос. А вы как думаете, в чем их различие? И в чем сходство?

их в исполнении других людей (т.е. наблюдали моделирование поведения). Более того, как утверждает Д. Майерс, “мы чаще подражаем тем, кого уважа­ ем и кем восхищаемся, тем, кого воспринимаем как себе подобных, и тем, кого воспринимаем как успешных” (Myers, 1989, р. 251). Очевидно, самыми важными моделями выступают родители для своих детей, однако интервьюер также может научить клиента новым моделям поведения с помощью как эксплицитных, так и имплицитных процедур моделирования.

Психоаналитики и теоретики объектных отношений используют поня­ тия идентификации и интернализации для описания того, что называется моделированием в теории социального научения (Adler, 1996; Eagle, 1984; Greenberg & Mitchell, 1983). А именно — индивид отождествляет себя с те­ ми, кого он любит, уважает или воспринимает как подобных себе. По­ средством процесса идентификации субъект приобретает, или интернали­ зирует, индивидуальные модели мышления, поведения и чувствования любимого или уважаемого им человека. В определенном смысле иденти­ фикация и интернализация приводят к формированию идентичности; мы уподобляемся окружающим, но также и тем людям, которых уважаем, любим или считаем себе подобными.

Идентификация проходит интенсивнее, если клиенты чувствуют, что интервьюер понимает их в том, что представляет для них наибольшую цен­ ность или что больше всего беспокоит. Если идентификация удалась, по­ верхностные различия не влияют на терапевтические отношения. Другими словами, эмпатия стимулирует идентификацию и снижает значимость по­ верхностных различий. Клиенты как бы говорят себе: “Я могу отождествить себя с этим человеком. Несмотря на то что в чем-то мы с ним разные, он

198Часть II. Слушание и развитие взаимоотношений

iменя понимает”. Что еще важнее, клиент может думать: “Поскольку он знает о моих самых тяжелых проблемах и понимает их, и при этом не теря-

*ет надежды, может быть, он все-таки сможет мне помочь”. Если различия ' между вами и определенным клиентом значительны, идентификация может ; быть затруднительна или даже невозможна.

Например, клиентка хотела разрешить чрезвычайно серьезный кон- ; фликт — она решила не выходить замуж, что было неприемлемо в ее семье.

i встреч интервьюер восприняла отказ клиентки от замужества как подрост- *ковый бунт. Мировоззрения клиентки и ее интервьюера существенно раз- * личались в некоторых аспектах, что делало возможность взаимопонимания, ; эмпатии и, в конечном счете, идентификации, весьма маловероятной.

\Идентификация предшествует интернализации. Теоретики объектных

отношений предполагают, что по мере развития человек интернализирует,

. т.е. перенимает, отдельные характеристики людей, которые заботятся о нем I и окружают его в детстве. Эти интернализации определяют наше видение

нализируем “плохие объекты” (которыми могут быть, например, жестокие или пренебрегающие своими обязанностями родители, мстительные братья или сестры), наше восприятие себя и наши межличностные отношения могут быть неадекватными. Психотерапия подразумевает такие отношения, которые могут заменить мешающие адаптации или вредные интернализа­ ции более адаптивными и полезными, полученными от сравнительно пси­ хически здорового психотерапевта. X. Страпп утверждает: “[Я уже] подчер­ кивал важность идентификации пациента с психотерапевтом, которая имеет место во всех формах терапии. Поскольку интернализация “плохих объектов” сделала пациентов “больными”, терапия успешна настолько, на­ сколько терапист интернализируется как “хороший объект” (Strupp, 1983, р. 481). Таким образом, процессы идентификации и интернализации осо­ бенно уместны в случае продолжительной терапии, когда отношения ин­ тервьюера и клиента продолжаются достаточно долго. Чтобы клиенты мог­ ли отказаться от своей привязанности к объектам раннего детства и привязаться к более адаптивным объектам, может потребоваться длитель­ ная терапия (см. врезку “От теории к практике 5.3”).