356 Часть III. Структурирование и оценка

Клиенты либо чувствуют потребность мыть или чистить руки, одежду, предметы, либо постоянно проверяют, заперт ли дом, не проник ли в их спальню злоумышленник, и т.д. Клинически значимые компульсии прак­ тически всегда предваряются клинически значимыми навязчивыми мысля­ ми. Навязчивые состояния характеризуются прежде всего чувством сомне­ ния. Чаще всего у клиентов с обсессивно-компульсивным расстройством постоянно возникают следующие мысли.

Чистые ли у меня руки?

Не заразился ли я какой-то инфекцией? Не забыл ли я запереть входную дверь?

Точно ли я выключил газ (свет, воду и т.д.)? Не спрятался ли кто-то под моей кроватью?

Каждый человек порой испытывает навязчивые мысли; разница состоит в том, что такие мысли могут быть клинически либо диагностически зна­ чимыми или не значимыми. Информация считается клинически значимой, если она способствует терапевтическому процессу; информация, которая помогает диагностике, будет диагностически значимой. Очень важно диаг­ ностировать навязчивые тенденции во время исследования психического статуса — это позволяет интервьюеру узнать, чем заняты мысли клиента. Эта информация может быть клинически значимой — она повысит эмпа­ тию и облегчит планирование терапии. Одни и те же навязчивые состояния могут быть диагностически значимыми или не значимыми. Например, если клиенты говорят о возникающих время от времени навязчивых мыслях, ко­ торые не мешают им нормально функционировать дома, на работе или в школе, такие мысли не обязательно диагностически значимы.

Перцептивные расстройства

Есть две основные разновидности перцептивных расстройств: галлюци­ нации и иллюзии. Галлюцинациями называют ложные сенсорные впечатле­ ния или восприятие, возникающие без соответствующих внешних раздра­ жителей. Иллюзии понимаются как перцептивные искажения, при которых наблюдается ложное восприятие реальных объектов.

Галлюцинации могут быть любой сенсорной модальности: зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые и осязательные. Чаще всего клиенты со­ общают о слуховых галлюцинациях. Клиенты, которые слышат нечто (обычно голоса), недоступное другим людям, обычно страдают либо аф­ фективным расстройством, либо шизофренией. Однако в некоторых случа­ ях слуховые галлюцинации могут быть вызваны химической интоксикацией

или острым травматическим стрессом. Другие клиенты могут сообщать о сверхъестественно остром слухе или способности слышать свой “внутрен­ ний голос”. Хотя такие утверждения стоит проанализировать, сами по себе они не считаются признаками перцептивного расстройства. Кроме того, не­ которые люди сообщают о необычных сенсорных впечатлениях, напоми­ нающих галлюцинации, которые наблюдаются во время засыпания или при пробуждении. Такие явления нормальны — они наблюдаются в гипнагогическом9 и гипнопомпическом10 состояниях и представляют собой индивидуаль­ ные особенности сна (Rosenthal, Zorick, & Merlotti, 1990). Поэтому при анализе галлюцинаций клинический интервьюер всегда должен учитывать, когда именно они имеют место. Если подобные состояния связаны исключительно с засыпанием или пробуждением, они диагностически менее значимы.

Учитывая психотический характер бреда и галлюцинаций, а также при­ чудливые формы некоторых симптомов обсессивно-компульсивного рас­ стройства, интервьюеры должны проводить опрос клиентов особенно мягко и ненавязчиво. Следующий фрагмент диалога показывает, как интервьюер может помочь клиенту рассказать о своих необычных ощущениях.

Интервьюер: Я собираюсь расспросить вас об ощущениях, которые, воз­ можно, вам приходилось испытывать. Некоторые из моих вопросов могут показаться странными или необычными, а другие могут соответствовать вашему опыту, о котором вы еще не упоминали.

Клиент: Хорошо.

Интервьюер: Иногда может казаться, что радиопередачи или выпуски те­ левизионных новостей касаются непосредственно вас, словно диктор бе­ седует именно с вами. Думали ли вы когда-нибудь, что определенная пе­ редача рассказывала о вас или была обращена к вам лично?

Клиент: Та передача, позавчера, там говорили о моей жизни. Обо мне и о Синди Кроуфорд.

Интервьюер: Вы знакомы с Синди Кроуфорд? Клиент: А как же, она моя любовница. Интервьюер: Как вы с ней познакомились?

Клиент: Я был режиссером пяти или шести фильмов, в которых она снималась.

9 Гипнагогическое состояние — состояние сознания, возникающее при переходе от бодрствования ко сну. Может сопровождаться визуальными и слуховыми галлюцина­ циями. — Прим. ред.

10 Гипнопомпическое состояние — состояние сознания, возникающее при переходе от сна к бодрствованию. Может сопровождаться визуальными и слуховыми галлюци­ нациями. — Прим. ред.

358 Часть III. Структурирование и оценка

Следующий фрагмент касается диагностики перцептивных расстройств.

Интервьюер: Я заметил, что вы очень чувствительны. У вас хороший слух? Клиент: Да, вообще-то слух у меня развит лучше, чем у других людей. Интервьюер: Правда? Как это проявляется?

Клиент: Я слышу через стену — слышу разговор других людей в соседней комнате.

Интервьюер: Прямо сейчас? Клиент: Ага.

Интервьюер: О чем же они говорят?

Клиент: Они обсуждают меня и Синди... наши сексуальные отношения.

Интервьюер: А как у вас со зрением? Оно тоже очень острое? Можете ли вы видеть то, что другие не могут?

Ниже приводится пример диалога, направленного на диагностику нали­ чия навязчивого состояния.

Интервьюер: Знаете, иногда бывает, что в голове вертится какая-то пе­ сенка или мелодия, от которой вы никак не можете избавиться. С вами такое бывало?

Клиент: Конечно, это со всеми случается, разве не так?

Интервьюер: Да, это правда. Мне интересно, не было ли у вас назойли­ вых мыслей вроде этих песенок, от которых вы хотели бы избавиться, но не могли?

Клиент: Ну, может, иногда, но это не имеет значения.

Интервьюер: А как насчет зрительных образов? Нет ли каких-нибудь зри­ тельных образов, которые постоянно мелькают у вас перед глазами и от которых вы не можете избавиться?

Заметьте, в каждом из этих примеров клинический интервьюер говорит о патологии как о чем-то обыденном (“вы очень чувствительны”, “иногда бывает, что в голове вертится какая-то песенка или мелодия”), а потом уже расспрашивает о симптомах.

Зрительные или осязательные галлюцинации часто связаны с органиче­ скими расстройствами. Эти расстройства могут включать наркотическую интоксикацию или уход в себя, травмы или заболевания головного мозга. Клиенты в состоянии острого бреда могут снимать с себя воображаемые предметы или существ (например, насекомых) и отмахиваться от них, по­ лагая их реально воспринимаемыми. Или же такие клиенты могут обра­ щаться к несуществующим или не присутствующим в данном месте людям. Само собой разумеется, что если клиенты сообщают о таких состояниях или вы становитесь свидетелем подобного поведения, это свидетельствует об очень серьезных отклонениях. В таких случаях оправдана срочная меди­ цинская диагностика и вмешательство.

Ориентация и сознание

При исследовании психического статуса обычно диагностируется, ори­ ентируются ли клиенты в той ситуации, в которой они находятся (т.е. осо­ знают ли клиенты, где они, кто они и т.д.). Выяснение ориентации подра­ зумевает диагностику основных когнитивных функций. Интервьюер задает клиенту три простых вопроса.

•Как вас зовут?

•Где вы находитесь (т.е. в каком городе, в каком месте)?

•Какое сегодня число (месяц, год)?

Если клиент отвечает на все вопросы правильно, интервьюер может сде­ лать в своих записях пометку “О хЗ” (тройная ориентация). Этим он указы­ вает, что клиент ориентируется в том, кто он, где находится и какая сейчас дата. Оценка ориентации клиента помогает диагностировать степень его дезориентации. Клиенты с серьезными расстройствами могут быть неспо­ собны правильно ответить на один или больше из этих простых вопросов. Сопротивление (или отказ) отвечать на вопросы по ориентации также мо­ жет говорить о дезориентации. В следующем примере пациенту стационара с травмой головы задают вопросы по ориентации.

Интервьюер: Я собираюсь задать вам несколько вопросов, которые могут показаться вам немного странными. Постарайтесь на них ответить. Ска­ жите мне, пожалуйста, какой сегодня день недели?

Клиент: Мне сказали, что я ехал на велосипеде и у меня не было защит­ ного шлема.

Интервьюер: Так оно и есть. И все-таки, какой сегодня день недели? Клиент: Можно стакан воды?

Спустя несколько минут стало ясно, что клиент избегает вопросов об ориентации во времени. Заметьте, что интервьюер начал с простого вопро­ са по ориентации (о дне недели, а не о числе, месяце и годе). Если клиен­ ты не хотят отвечать на вопросы по ориентации, можно сделать предвари­ тельный вывод, что они страдают определенным расстройством, особенно если есть дополнительные свидетельства дезориентации.

Можно проверить ориентацию на более глубоком или поверхностном уровне. Например, можно спросить клиента, кто губернатор или мэр его города, какие местные газеты он читает. Кроме того, можно спросить кли­ ента, узнает ли он обслуживающих его медработников, друзей и родных. Однако ответы на эти дополнительные вопросы могут быть ограничены такими факторами, как уровень интеллекта клиента, социальная компетентность или

360 Часть III. Структурирование и оценка

культурная среда, поэтому они не всегда могут считаться точными индика­ торами ориентации.

Дезориентация может быть вызвана разными причинами. Самые распро­ страненные из них — наркотическая интоксикация, недавние травмы го­ ловного мозга или болезнь Альцгеймера11. В обязанности интервьюера вхо­ дит не определение причин дезориентации клиента, а точная и лаконичная формулировка в документации отсутствия или наличия дезориентации.

В состоянии делирия у клиентов с острой дезориентацией может наблю­ даться постепенное прояснение сознания. При дезориентации клиенты обычно сначала утрачивают ощущение времени, затем места и, наконец, личности. Восстанавливается ориентация в обратном порядке (сначала лич­ ность, затем место, потом время).

Вопросы по ориентации могут восприниматься клиентами с нормальной ориентацией как оскорбительные. Самые простые вопросы по ориентации могут их унизить. С другой стороны, клиенты с ослабленными когнитив­ ными функциями иногда негодующе воспринимают какие-либо вопросы вообще, что объясняется частично защитной реакцией, частично неспособ­ ностью вспомнить правильный ответ. Поэтому к определению ориентации клиента следует подходить с деликатностью. Хорошо действует предупреж­ дение о том, что вопросы по ориентации выступают частью обычной про­ цедуры. Способность клиента ориентироваться в личности, т.е. понимание клиентом, кто он такой, следует проверять в начале интервью. Приведен­ ные ниже вопросы можно использовать в сочетании с более неформальны­ ми и общими вопросами и утверждениями.

Личность Как вас зовут? Откуда вы родом?

Где вы живете в настоящее время?

Чем вы занимаетесь в свободное время? Вы работаете? Если да, то кем?

Вы женаты (замужем)? Как зовут вашего супруга (вашу супругу)? У вас есть дети?

11 Болезнь Альцгеймера — заболевание из группы пресенильных деменций. От клини­ ки старческого слабоумия отличается более выраженной очаговостью психопатологи­ ческой симптоматики. Вначале характерны изменения личности по сенильному типу, прогрессирующее ослабление памяти. Очаговые расстройства речи, гнозиса, праксиса, счета, письма. Типична динамика афатических расстройств: амнестическая, затем сенсорная афазия с последующим присоединением моторной. Наблюдается логоклония (ритмичное повторение слогов в устной или письменной речи). — Прим. ред.