368 Часть III. Структурирование и оценка

интеллекте (Gould, 1981). Во-вторых, диагностируются способности клиента в понимании и использовании речи (словарный запас или понимание слов). Доказано, что характеристики словарного запаса могут служить единственным надежным показателем потенциального коэффициента ин­ теллекта (Sattler, 1992). Опять-таки, этот метод создает более благоприят­ ные условия для людей с формальным академическим образованием (Elliott, 1988). В-третьих, об интеллекте судят по ответам клиента на вопросы, при­ званные выявить запас его знаний. И снова та же проблема — запас знаний часто может быть продуктом образования, к тому же такие вопросы в ос­ новном ориентированы на определенную культуру. В-четвертых, об интел­ лекте судят по ответам на вопросы, предназначенные для диагностики аб­ страктного мышления. В-пятых, для диагностики интеллектуального функционирования используются вопросы, предназначенные для диагно­ стики рассудительности. (Примерные вопросы для тестирования запаса знаний, абстрактного мышления и рассудительности приводятся в табл. 8.3.) В-шестых, уровень интеллектуальных способностей устанавливается на ос­ новании ответов клиента на вопросы по выяснению ориентации, сознания и памяти. Утверждения об интеллекте клиента, сделанные на основе этих процедур, не должны быть категоричными, особенно если они относятся к представителям национальных и культурных меньшинств.

Надежность, рассудительность и понимание клиентом своих проблем

Надежность

Надежность клиента зависит от того, насколько ему можно верить, за­ служивает ли доверия предоставленная им информация. Надежный инфор­ мант — это клиент, который старается описать свою личную историю и нынешнюю ситуацию правдиво и точно. Некоторые клиенты крайне не­ надежны, по той или иной причине они искажают, фальсифицируют либо откровенно перевирают свою личную историю или нынешнюю ситуацию.

Часто очень трудно определить, насколько клиент правдив в ходе интер­ вью. Даже опытные интервьюеры могут попасть впросак (Yalom, 1995). На­ пример, один страдающий глубокой депрессией мужчина, с которым нам довелось работать, был направлен для лечения в психиатрическую больни­ цу. Когда клиента спросили, не хочет ли он принять участие в развлека­ тельном мероприятии, он ответил: “Я настолько подавлен, что не могу по­ шевелиться”. На следующий день, во время проведения мероприятия, клиент нашел в себе достаточно сил, чтобы сбежать из больницы. Инфор­ мация клиента об упадке сил была крайне ненадежной.

Таблица 8.3. Примерные вопросы для диагностики интеллектуальных способностей

Многие вопросы для диагностики интеллектуальных способностей при исследовании психического статуса можно взять из стандартизированных тестов или других материалов, поэтому нет смысла приводить их здесь. Следующие примеры по содержанию похожи на типичные вопросы, используемые при исследовании психического статуса.

Примечание. Эти вопросы приводятся в качестве примера. Для формальной диаг­ ностики интеллектуальных способностей клиническим интервьюерам следует обра­ щаться к официально опубликованным материалам стандартизированных тестов. Нельзя приходить к окончательному решению относительно интеллектуальных способ­ ностей клиента на основании ответов на всего лишь несколько вопросов.

Надежность может быть установлена исходя из ряда внешне наблюдаемых факторов. Клиенты, способные внимательно относиться к деталям и спон­ танно развивать вопросы интервьюера, будут, вероятно, надежными инфор­ мантами. И наоборот, клиенты, которые уклончиво отвечают на вопросы или проявляют сопротивление, скорее всего, окажутся ненадежными информан­ тами. В некоторых случаях будет явно видно, что клиенты намеренно скры­ вают или преуменьшают определенные моменты своей личной истории.

370 Часть III. Структурирование и оценка

При подозрении на ненадежность стоит связаться с родственниками, работодателями или другими лицами, которые могут подтвердить сведения клиента. Эта процедура может быть сопряжена с трудностями, но часто без нее не обойтись. Если нет никого, с кем можно было бы обсудить жизнен­ ную историю клиента, желательно осторожно относиться к предоставляе­ мой им информации, внимательно наблюдая за его поведением. Вы долж­ ны упомянуть о ваших сомнениях в надежности клиента, если таковые имеются, в своем отчете об исследовании психического статуса.

Рассудительность

Рассудительные люди способны принимать конструктивные и адаптивные решения, которые позитивно отражаются на их жизни. В клиническом кон­ тексте рассудительность клиентов может быть диагностирована во время про­ ведения приемного интервью через исследование их деятельности, отноше­ ний и профессионального выбора. Можно, например, спросить клиента, вовлечен ли он в какую-либо незаконную деятельность или состоит ли он в связях, которые можно считать вредными. Любит ли клиент “щекотать себе нервы”, занимаясь опасной для жизни деятельностью? Разумеется, последо­ вательное участие в незаконной или опасной для жизни деятельности и под­ держание деструктивных связей будет свидетельством того, что индивид не проявляет рассудительности в выборе рода деятельности или связях.

Многие молодые клиенты страдают нерассудительностью. Например, 17-летний клиент, с которым мы работали, бросил работу в дорогом ресто­ ране только потому, что не захотел работать с ленивым и неприятным на­ парником. Шесть месяцев спустя, по-прежнему жалуясь на нехватку денег и не находя работы, этот подросток все еще отстаивал правильность своего импульсивного поступка. Он не сознавал, что это был явный пример бли­ зорукости и нерассудительности.

Некоторые клиенты, особенно импульсивные подростки или взрослые в маниакальном состоянии, могут высказывать абсолютно ложные суждения. Они могут в значительной степени переоценивать или недооценивать свои физические, умственные и социальные достижения. Например, маниакаль­ ные пациенты могут проявлять крайнюю нерассудительность в финансовых вопросах, растрачивая состояния на сомнительные деловые начинания или азартные игры. Вождение автомобиля в состоянии опьянения, беспорядоч­ ный секс без предохранения и участие в преступных действиях также счи­ таются моделями поведения, свидетельствующими о нерассудительности.

Кроме информации об определенных моделях поведения, полученных от клиента, о рассудительности можно судить по ответам клиентов на во­ просы об их действиях в гипотетических ситуациях. Модели ситуаций представлены в табл. 8.3.

Понимание клиентом своих проблем

Рассмотрим пример мужчины с депрессией, который описывал симпто­ мы истощения. В ходе интервью его спросили, приходится ли ему испыты­ вать тревогу и напряженность. Несмотря на частое дыхание, прилившую к голове кровь и сжатые кулаки, клиент настаивал, что он не бывает на­ пряжен, поэтому обучение релаксации ему ни к чему. На дальнейший во­ прос о том, нет ли какой-нибудь связи между хронически высоким уровнем напряженности и истощением, на которое он жаловался, клиент коротко ответил: “Нет. И вообще, я уже сказал, что у меня нет никаких проблем с напряженностью”. Клиент явно не понимал очевидной проблемы.

Ближе к окончанию исследования психического статуса полезно попро­ сить клиента подумать о причине или причинах его симптомов. Ответы не­ которых клиентов демонстрируют глубокое понимание своей проблемы, другие начинают перечислять физические болезни, от которых, по их мне­ нию, они могут страдать (“Не знаю. Может, у меня опухоль головного мозга?”), или просто не знают, что может быть причиной. Клиенты с высо­ ким уровнем понимания обычно могут обсуждать возможные эмоциональ­ ные или психосоциальные факторы, обусловливающие их симптомы; по крайней мере, они способны учитывать и рассматривать небиологические факторы. И наоборот, клиенты с низким уровнем понимания выражают недовольство, когда им указывают на возможные психосоциальные или эмоциональные объяснения причин их состояния; во многих случаях кли­ енты упорно отрицают наличие каких-либо проблем вообще.

Для описания степени понимания клиентом своей проблемы интер­ вьюеры обычно используют один из четырех дескрипторов.

Отсутствует. Клиенты, которым приписывают отсутствие понимания, обычно не признают, что у них есть проблема. Они могут винить других людей в том, что их направили к специалисту или госпитализировали. Очевидно, что такие клиенты не выказывают никаких признаков пони­ мания разумных объяснений, поскольку отрицают наличие психосоци­ альных проблем.

Плохое. Клиенты признают мелкие проблемы или симптомы, но прибе­ гают исключительно к физическим, медицинским или ситуативным фак­ торам для их объяснения. Они не хотят признавать тот факт, что состоя­ ние здоровья может определяться эмоциональным состоянием. Такие