372 Часть III. Структурирование и оценка

клиенты не признают никакой личной ответственности за свои психосо­ циальные проблемы или определяющей роли в них нефизических факто­ ров. Если они и признают наличие проблемы, то, как правило, видят ее решение лишь в медикаментозном или хирургическом лечении либо в изоляции от тех людей, которые якобы ответственны за эту проблему.

Частичное. Клиенты, которые чаще признают наличие проблемы и воз­ можную необходимость терапии, чем отрицают, обладают частичным по­ ниманием. Однако такая позиция может смениться непониманием и не­ признанием своей проблемы, в результате чего возможно преждевременное прекращение лечения. Иногда клиенты этого типа могут высказывать свое понимание того, какую роль в их проблеме играют эмоциональные и си­ туативные факторы, а также их собственное поведение. Они неохотно ос­ танавливаются на обсуждении этих факторов, но мягкие напоминания по­ могают им вернуться к небиологическому формату терапии.

Хорошее. Клиенты с готовностью признают наличие проблемы, для решения которой необходима адекватная форма лечения. Если это уместно, такие клиенты принимают на себя ответственность за изменение своей жизненной ситуации. Они могут сформулировать и пользоваться небиологическими под­ ходами к терапии с минимальной помощью со стороны тераписта. Эти кли­ енты даже способны проявлять значительную изобретательность при обсу­ ждении немедицинских способов терапии своих расстройств.

КОГДА СЛЕДУЕТ ПРИБЕГАТЬ К ИССЛЕДОВАНИЮ ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА

Не всем клиентам обязательно проходить формальное исследование психического статуса. Основное правило следующее: необходимость иссле­ дования психического статуса повышается по мере возможного обострения психопатологии клиента. Если клиент демонстрирует адаптивное поведение и вы работаете не в условиях стационара, проведение полного исследования психического статуса вряд ли понадобится. Однако если вы не уверены в ди­ агнозе клиента или наличии психопатологии и при этом работаете в стацио­ наре, формальное исследование психического статуса станет в таком случае стандартной процедурой. Р. Розенталь и Г. Акискал утверждают следующее.

О некоторых индивидах, проходящих амбулаторную психотерапию или консультирование, можно сказать, что у них “проблемы с жиз­ нью”. В таких случаях адекватная информация о психическом статусе может быть в основном собрана через умело проведенное приемное интервью или выяснение личной истории... С другой стороны, если пациент страдает серьезным расстройством эмоций, восприятия, мышления или памяти, показано формальное исследование психиче­ ского статуса (Rosenthal & Akiskal, 1985, p. 25).

рые клиницисты указывают, что использование традиционной процедуры исследования психического статуса представителей культурных меньшинств почти во всех случаях неуместно (Paniagua, 1998, 2001). В разделе “Индивидуальное и культурное 8.1” говорится об ошибках, которые могут допустить клинические интервьюеры при исследовании психического ста­ туса представителей других культур.

Все диагностические процедуры, включая исследование психического статуса, в той или иной степени опираются на определенную культуру. Со­ ответственно, интервьюеры должны быть очень осторожны, применяя опи­ санные выше процедуры к представителям других культур. Прежде чем применять общие диагностические принципы и критерии психического статуса к представителям меньшинств, интервьюер должен подумать о воз­ можных культурных объяснениях необычного поведения клиентов. Как и в случае всех остальных процедур интервьюирования, выводы интервьюе­ ра всегда должны определяться уважением к индивидуальности и культур­ ному происхождению клиента. Интервьюеру важно помнить об этом, осо­ бенно при проведении объективных диагностических процедур.

РЕЗЮ МЕ

Исследование психического статуса — это метод систематизации клини­ ческих наблюдений для наиболее эффективной диагностики актуального психического функционирования клиентов. Проведение исследования пси­ хического статуса типично для контекста медицинских учреждений. Хотя исследование психического статуса дает важную диагностическую инфор­ мацию, его нельзя считать приоритетно диагностической процедурой.

Полное исследование психического статуса требует наблюдения и полу­ чения от клиентов информации по девяти основным категориям: внеш­ ность; поведение, или психомоторная активность; установки по отношению к интервьюеру; аффект и настроение; речь и мышление; перцептивные рас­ стройства; ориентация и сознание; память и интеллектуальные способно­ сти; надежность, рассудительность и понимание клиентом своих проблем. Обоснованность клинических наблюдений при исследовании психического статуса ставится под сомнение, если выражено влияние индивидуальных или культурных факторов.

Внешность включает такие физические и демографические характеристи­ ки, как пол, возраст, расовая и этническая принадлежность. Поведение, или

374 Часть III. Структурирование и оценка

психомоторная активность, означает физические движения, производимые клиентом во время интервью. Движения могут быть избыточными, скупыми, странными или вообще могут отсутствовать. Описание психомоторной ак­ тивности клиента во время интервью — важная информация, способная под­ твердить выводы интервьюера относительно психического статуса клиента.

Установки клиента по отношению к интервьюеру диагностируются преж­ де всего как поведение клиента в отношении интервьюера или интервью. Мнение интервьюера об установках клиента по отношению к нему может определяться эмоциональными реакциями интервьюера, поэтому, форму­ лируя подобные выводы, следует соблюдать осторожность.

Аффектом называют доминирующий эмоциональный тон клиента, на­ блюдаемый интервьюером; настроение относится к восприятию клиентом своего эмоционального состояния. Аффект может быть описан через сле­ дующие категории: содержание или тип; диапазон и продолжительность (или изменчивость и продолжительность); адекватность; глубина или ин­ тенсивность. Настроение, в отличие от аффекта, определяется только отве­ том клиента на вопрос “Как вы себя сегодня чувствуете?”

Речь, мышление и перцептивные расстройства — взаимосвязанные аспек­ ты функционирования клиента, которые подлежат диагностике при исследо­ вании психического статуса. Наблюдение и диагностика мышления осущест­ вляются по двум категориям: мыслительный процесс и содержание мыслей. Мыслительный процесс относится к тому, как клиенты мыслят, и включает следующие характеристики: обстоятельность мышления, скачка идей, ослаб­ ленные ассоциации и пр. Содержание мыслей относится к тому, что думает клиент, и предполагает выявление бредовых идей и навязчивых состояний. При исследовании психического статуса клинический интервьюер обращает внимание также на суицидальные или гомоцидальные мысли. Перцептивные расстройства включают галлюцинации и иллюзии. Галлюцинациями называют ложные сенсорные впечатления или восприятие, возникающие без соответст­ вующих внешних раздражителей. Иллюзии понимаются как перцептивные искажения, при которых наблюдается ложное восприятие реальных объектов.

Ориентация клиента, сознание, память и интеллект — когнитивные функции, которые также диагностируются при исследовании психического статуса. Диагностика интеллектуальных способностей и памяти подразуме­ вает лишь поверхностную проверку; более формализованная процедура по­ казана, если обнаружены потенциальные проблемы. При диагностике ин­ теллектуальных способностей и памяти клинические интервьюеры должны делать поправку на культурные факторы.

В ходе исследования психического статуса диагностике подлежат и функции более высокого уровня — надежность, рассудительность и по­ нимание клиентом своих проблем. Надежность клиента зависит от того, насколько ему можно верить, заслуживает ли доверия предоставленная им информация. Рассудительность клиента зависит от наличия или отсутствия импульсивных действий и способности или неспособности принимать вер­ ные решения. Понимание своих проблем определяется степенью осознания клиентами эмоциональной или психологической природы своих рас­ стройств. Для диагностики надежности, рассудительности и понимания клиентами своих проблем используются различные процедуры.

Исследование психического статуса проводится обычно в том случае, если есть подозрение на психопатологию. Если клиенты амбулаторно про­ ходят психотерапию или консультирование по поводу проблем, связанных с повседневной жизнью, исследование психического статуса не столь важ­ но. Как и в случае всех остальных диагностических процедур, в отчете должна учитываться и упоминаться культурная принадлежность клиента.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Folstein, М. Е., Folstein, S. Е., & McHugh, P. R. (1975). “Mini-mental state”: A practical method of grading the cognitive state of patients for clinician. Journal of Psychiatric Research, 12, 189-198. В статье “Мини-исследование психического статуса: практический метод диагностики когнитивного состояния пациен­ тов для клинициста” описывается быстрый метод исследования психиче­ ского статуса клиента. Мини-исследование психического статуса — популяр­ ная техника в психиатрии и гериатрии.

Morrison, J. (1994). Thefirst interview: A guide for clinicians (vol. 2, revised for the DSM-IV). New York: Guilford Press. Книга “Первое интервью: руководство для клиницистов” включает две главы, посвященные исследованию психиче­ ского статуса. Особенно полезны советы относительно диагностических фор­ мулировок, связанных с определенными психопатологическими симптомами.

Othmer, Е., & Othmer, S. С. (1994). The clinical interview using DSM-IV-R (vol. 1, Fundamentals). Washington, DC: American Psychiatric Press. Мы настоя­ тельно рекомендуем прочитать главу 4 книги “Клиническое интервью с ис­ пользованием DSM-IV-R". Она называется “Три метода исследования пси­ хического статуса”.

Paniagua, F. А. (2001). Diagnosis in a multicultural context. Thausand Oaks, CA: Sage Publications. “Диагноз в контексте многообразия культур”.

376 Часть III. Структурирование и оценка

Polanski, P. J., & Hinkle, J. S. (2000). The mental status examination: Its use by professional counselors. Journal of Counseling and Development, 78, 357-364.

Статья “Исследование психического статуса профессиональными консуль­ тантами”, опубликованная в одном из крупнейших научных изданий, ил­ люстрирует важную роль исследования психического статуса во всех сферах охраны психического здоровья.

Robinson, D. J. (2001). Brain calipers: Descriptive psychopathology and the psychiatric mental status examination (2nd ed.). Port-Huron, MI: Rapid Psychler Press. Книга “Мозговые протезы: дескриптивная психопатология и исследо­ вание психического статуса” представляет собой обзор проблемы исследо­ вания психического статуса и включает иллюстративный материал, при­ мерные вопросы и обсуждение значимости конкретных результатов. Книга написана живым языком, содержит рисунки, юмор, мнемонические под­ сказки и итоговые диаграммы. Одна из глав содержит полезную информа­ цию по мини-исследованию психического статуса.

Strub, R. L., & Black, W. (1999). The mental status examination in neurology (4th ed.). Philadelphia: F. A. Davis. “Исследование психического статуса в нев­ рологии” — весьма популярный классический учебник для медиков. Расска­ зывает о точных практических методах определения психического статуса, а также о некоторых нормативах для оценки выполнения когнитивных тестов.

нициста: руководство по составлению психологических отчетов” включает практикум по исследованию психического статуса и составлению отчета. Также содержит образцы документации.