Кприменению методик и приемов психологического консультирования

ипсихотерапии интервьюеру следует приступать только в том случае, если он:

1.научился сохранять спокойствие и молча слушать клиентов;

2.установил позитивные терапевтические отношения со своими кли­ ентами;

3.определил индивидуальные потребности своих клиентов и терапев­ тические задачи с помощью процедур психологической диагности­ ки и оценки.

Кроме того, применение начинающим интервьюером психотерапевтиче­ ских методик должно проходить исключительно под профессиональной супервизией опытного коллеги ( Watkins, 1995).

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ОРИЕНТАЦИЯ

Профессиональному интервьюеру следует приобрести в процессе обучения разносторонний опыт — как непосредственного ведения клиента, так и в об­ ласти теории. Когда мы сами учились, мы усвоили важные уроки из разных теоретических направлений, даже тех, с которыми не соглашались. Как однаж­ ды заметил Зигмунд Фрейд (человек, которого никак нельзя назвать открытым и гибким), “существует множество способов и средств проведения психотера­ пии. Все, ведущие к выздоровлению, хороши” (цит. по: Trilling & Marcus, 1961).

В определенной степени все мы очень эклектичны в том, что касаетс: те­ рапии. Мы полагаем, что интервьюеру следует быть гибким, менять терапев­ тический подход, ориентируясь на клиента, проблему и контекст. Однако, как уже говорилось, если дело касается обучения клиническим навыкам, мы выступаем за такой подход, когда при проведении интервью сначала исполь­ зуются менее и лишь позже более директивные методы. Поэтому в первых главах книги мы делаем упор на личностно-ориентированные и психодина­ мические подходы. Начиная с недирективного подхода, мы надеемся под­ черкнуть глубину и богатство человеческого взаимодействия. Позже, обращаясь к диагностическим процедурам в клиническом интервьюировании, мы уделя­ ем внимание более директивным методам психотерапии: поведенческому, когнитивно-поведенческому и направленному на решение проблем.

Хотя личностно-ориентированные и психодинамические методы с точки зрения их теоретического обоснования не считаются близкими, и те и другие подразумевают, что на начальном этапе терапист должен позво­ лять клиентам свободно говорить о своих проблемах при минимальном внешнем структурировании и авторитарности (Freud, 1940/1949; Luborsky,

32 Часть I. Профессия клинического интервьюера

1984; Rogers, 1951, 1961). Другими словами, личностно-ориентированные и психодинамические методы схожи в том, что предоставляют клиентам свободу обсуждения любых личных вопросов и проблем, которые для них важны. Соответственно, эти методы называются недирективными и опира­ ются в основном на слушание. (Было бы правильнее назвать личностно­ ориентированные и психодинамические методы менее директивными, по­ скольку все тераписты, осознанно или нет, оказывают на своих клиентов оп­ ределенное влияние, а следовательно, в той или иной степени директивны.)

На самом деле личностно-ориентированные и психодинамические мето­ ды недирективны совсем по другим причинам. Согласно личностно­ ориентированному подходу, считается, что если позволить клиентам сво­ бодно и открыто говорить, создавая атмосферу принятия и эмпатии, это способствует положительным переменам и их личностному росту. Карл Роджерс, создатель личностно-ориентированной терапии, прямо утвержда­ ет, что “...если кто-то полностью понимает их чувства, они способны сами принять их. И после этого клиенты обнаруживают, что и чувства, и они сами изменяются”9 (Rogers, 1961, р. 33).

Согласно К. Роджерсу, принятие клиента, конгруэнтность в отношениях с ним и эмпатическое понимание выступают необходимыми и достаточны­ ми условиями положительного личностного развития и исцеления. Мы подробнее рассмотрим определение Роджерсом трех этих составляющих, а также других теоретических направлений, в главе 5.

Психоаналитики тоже выступают за недирективные методы. Они пола­ гают, что если клиент говорит не по принуждению, а руководствуясь сво­ бодными ассоциациями, это способствует выявлению во время психоанали­ тического сеанса неосознаваемых конфликтов (Freud, 1940/1949). Посредством интерпретации психоаналитик помогает своему клиенту вскрыть конфликты, после чего становится возможным их анализировать и разре­ шать сознательно и непосредственно.

Подобно личностно-ориентированным терапевтам, психоаналитики при­ знают, что эмпатическое слушание само по себе может быть эффективным средством исцеления: “Часто недооценивают ту степень, в которой присутст­ вие и эмпатическое слушание тераписта составляют самый мощный источ­ ник помощи и поддержки, какую один человек может предоставить другому” (Strupp & Binder, 1984, p. 41). Однако для психоаналитиков эмпатическое слу­

9 Цит. по: Роджерс К. Взгляд на психотерапию. Становление человека. /Пер. с англ. — М.: Издательская группа "Прогресс ”, “Универс ”, 1994. — 480 с. — с. 60. — Прим. ред.

шание обычно выступает хотя и необходимым, но не достаточным компонен­ том личностного роста и развития клиента (Brenneis, 1994; Meissner, 1991).

В отличие от поклонников личностно-ориентированных и психодинами­ ческих методов, приверженцы поведенческого, когнитивно-поведенческого и направленного на решение проблем подходов более склонны принимать на себя роль эксперта уже в начальной фазе первой терапевтической сессии. Они считают, что специфические мысли, личные системы взглядов и неадап­ тивные модели поведения вызывают психические и эмоциональные рас­ стройства (Веек, 1976; Hoyt, 1996; Kazdin, 1979). Поэтому их основная задача заключается в выявлении и модификации или устранении неадаптивных мо­ делей мышления и поведения, максимально быстрой и результативной заме­ не их более адаптивными моделями, что разрешает социальные и эмоцио­ нальные трудности клиента. П. Кендолл и К. Бемис так описывают директивную ориентацию когнитивно-поведенческого подхода.

Задача когнитивно-поведенческого терапевта — действовать в качестве диагноста, воспитателя и технического консультанта, оценивающего неадаптивные когнитивные процессы и работающего с клиентом, чтобы сформировать корректирующий опыт, способный исправить те дисфункциональные когнитивные, поведенческие и эмоциональные модели, с которыми он соотносится (Kendall & Bemis, 1983, p. 566).

Вопреки этому описанию большинство терапевтов когнитивно­ поведенческой ориентации признают также и роль эмпатического слуша­ ния как важного, хотя и не достаточного фактора изменения неадаптивного поведения (Meichenbaum, 1997; Wright & Davis, 1994). Майкл Махони, из­ вестный представитель когнитивно-поведенческой психотерапии, утвержда­ ет, что “взаимоотношения безопасности и заботы” составляют один из са­ мых главных “общих принципов помощи человеку” (Mahoney, 1991, р. 270). Подобные заявления делали и другие представители этой школы. Примеча­ тельны утверждения Дж. Райта и Д. Дэвиса, опубликованные в первом но­ мере журнала Cognitive and Behavioral Practice: “Мы пришли к единодушно­ му выводу, что отношения — это самое важное для терапевтических изменений” и “Что касается специфической поведенческой психотерапии, те клиенты, которые считают своего врача добрым и сострадательным, бу­ дут активнее участвовать в терапии, результат будет более благоприятным”

( Wright & Davis, 1994, p. 26).

Мы не утверждаем, что личностно-ориентированные и психодинами­ ческие методы эффективнее, чем когнитивные, поведенческие или дру­ гие. Контролируемые эксперименты показали, что когнитивная и пове­ денческая психотерапия, по меньшей мере, настолько же эффективна, как

34 Часть I. Профессия клинического интервьюера

и психодинамические и личностно-ориентированные методы, если не эф­ фективнее (Luborsky, Singer,; & Luborsky, 1975; Seligman, 1995; Smith, Glass, & Miller, 1980; Stiles, Shapiro, & Elliott, 1986). Наше намерение — доказать, как утверждали Р. Корсини и другие авторы (Corsini, 1989; НиЬЫе, Duncan, & Miller, 1999), что формирование навыков недирективного интервьюирова­ ния становится надежным фундаментом для построения позитивных психо­ терапевтических отношений и освоения более прогрессивных и более ак­ тивных (т.е. директивных) методик и приемов. Эта точка зрения подтверждается важными фактами (см. врезку “От теории к практике 1.1”).

В чем преимущества недирективности?

Многие известные психотерапевты начинали работать в рамках психо­ аналитической парадигмы — Карен Хорни, Аарон Бек, Альберт Эллис, Фриц Перлз, Карл Роджерс и Нэнси Ходороу. Эти авторитетные теоре­ тики и тераписты-практики разработали собственные методы, чему спо­ собствовали долгие годы недирективного слушания клиентов с разнооб­ разными психическими расстройствами. Наша книга построена на идее, что людям, вступающим на поприще клинического интервьюирования, следует начать с недирективного слушания клиентов. Хотя нетерпение и желание помочь клиентам — естественная реакция начинающего спе­ циалиста в области психического здоровья, самой безопасной и, веро­ ятно, самой эффективной моделью поведения на начальном этапе будет внимательное слушание. Как заметили X. Страпп и Дж. Байндер, “согласно старой пословице, популярной в штате Мэн, кто слушает, се­ бе не навредит” (Strupp & Bimder, 1984, p. 44). Перечислим некоторые преимущества недирективного интервьюирования.

1.Гораздо легче начинать клиническое интервью в недирективном стиле, переходя затем к более директивному, чем наоборот (Luborsky, 1984; Wolberg, 1995).

2.Стратегии, разрабатываемые для целенаправленной терапевтической ин­ тервенции, требуют от интервьюера понимания психопатологии кон­ кретного клиента. Это понимание позволит интервьюеру сделать верное заключение о том, как определенная стратегия поможет клиенту изле­ читься. Большинство же начинающих интервьюеров не имеют опыта работы в области психопатологии и психотерапии под наблюдением компетентных специалистов (т.е. супервизии), который необходим для применения более директивных техник терапевтической интервенции.

3.Недирективное интервьюирование — эффективное средство, помогаю­ щее начинающим интервьюерам использовать самоанализ и познать се­

бя (Sommers-Flanagan & Means, 1987). Самоанализ помогает начинаю­ щим специалистам в области психического здоровья определиться

с теоретической ориентацией и выбором эффективных методов работы.

4.Метод недирективного слушания, при условии адекватного примене­ ния, помогает снять возникающее у начинающих интервьюеров напря­ жение, которое и побуждает их действовать, активно помогать и что-то доказывать своим первым клиентам. Другими словами, недиректив­ ный подход помогает начинающему интервьюеру избавиться от навяз­ чивого желания “сделать хоть что-нибудь, и сделать это правильно”.

5.Опасность обидеть первых клиентов или не достигнуть поставленной цели сводится к минимуму при применении недирективных методов (Meier & Davis, 2001). Хотя первыми клиентами начинающих интер­ вьюеров обычно становятся добровольцы, однако даже в ролевой игре, когда патологии могут быть вымышленными, будущий клини­ цист имеет дело с живыми людьми. При использовании недиректив­ ного подхода большая ответственность лежит на клиенте, что избав­ ляет интервьюера от опасения (так же как от реальной возможности) задать неправильный вопрос или предложить клиенту неверный курс действий. Кроме того, начинающие интервьюеры склонны преуве­ личивать свою ответственность за клиента, и недирективный подход поможет избежать этого.

6.Парадигма недирективного слушания помогает клиентам обрести чувство независимости и свободы действий. Этот подход также спо­ собствует уважению к личностным установкам, моделям поведения и предпочтениям клиента. Такое уважение — явление редкое, благо­ дарное и, возможно, оказывает позитивный терапевтический эффект

(Miller, 2000; Strupp & Binder, 1984).

Специфические стратегии помощи клиентам, построенные на основе важнейших теоретических направлений, могут стать действенным средст­ вом профессионального интервьюирования. Начинают накапливаться факты, указывающие на более высокую эффективность определенных форм психотерапии применительно к отдельным категориям клиентов и видам патологий (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979; Hubble et al., 1999; Lazarus, Beutler, & Norcross, 1992; Nathan, 1998). Если же все клиницисты станут неукоснительно придерживаться одной и той же теоретической ориентации, психотерапия прекратит свое существование (Goldfried, 1990; Watkins & Watts, 1995). Хотя мы и приветствуем интеграцию разных на­ правлений психотерапии, сближение различных теорий и выделение оп­ ределенных стратегий для терапии тех или иных клинических проблем, слишком часто у начинающих специалистов в области психического здоро-