430 Часть III. Структурирование и оценка

ПРИНЦИПЫ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

Существуют многочисленные традиционные и нетрадиционные систе­ мы, которые позволяют классифицировать проблемы клиентов, нуждаю­ щихся в психиатрической помощи. Эти системы могут быть как простыми и интуитивными (наподобие той, которая упоминается во вступительной цитате), так и сложными, как, например, DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000), которая включает описание более 300 психических забо­ леваний на 943 страницах. DSM — авторитетное диагностическое руководст­ во для консультантов и психотерапевтов североамериканского континента. Первое издание было опубликовано в 1952 году; второе — в 1968-м; третье — в 1980-м, четвертое — в 1994-м. В 2000 году вышло пересмотренное и ис­ правленное издание DSM-IV (DSM-IV-TR). Несмотря на несколько переиз­ даний и масштабный охват информации, точное психиатрическое диагно­ стирование, как утверждают Т. Видигер и JI. Кларк, остается весьма проблематичной задачей: “Фактически, в DSM -IV не может быть ни одного предложения, в котором руководствующиеся лучшими побуждениями кли­ ницисты, теоретики и исследователи не смогли бы найти повода для кри­ тики” ( Widiger & Clark, 2000, p. 946).

Полемика, окружающая психиатрическую диагностику и само понятие психического расстройства, настолько остра, что DSM-IV-TR включает ко­ роткий, но информативный раздел под названием Definition of Mental Disorder (“Определение психического расстройства”). В этом разделе авторы DSM прямо заявляют, что они составили пособие для диагностики явления, которое не имеет адекватного операционального определения.

...хотя это пособие дает классификацию психических расстройств, нужно признать, что нет дефиниции, адекватно определяющей границы поня­ тия “психическое расстройство”. Понятие психического расстройства, подобно многим другим понятиям в медицине и науке, не имеет состоя­ тельного операционального определения, предусматривающего все си­ туации (American Psychiatric Association, 2000, p. xxx).

Таким образом, по мере знакомства со стратегиями диагностики в этой главе, помните о том, что вы вступаете на территорию, на карте которой еще много белых пятен. Тем не менее мы считаем, что для ученого, для специалиста это станет увлекательным путешествием — полным приключе­ ний, загадок; чем-то большим, чем просто какой-то неразрешенный спор.

Определение психических расстройств

Как вы, вероятно, уже знаете из собственного опыта, часто трудно про­ вести четкую границу между заболеванием физическим и психическим. Иногда очевидно, что причиной физической болезни стал сильный стресс или анормальное психическое состояние. С другой стороны, когда человек испытывает эмоциональные или психические страдания, его физическое со­ стояние (например, телесная боль или заболевание) может усугубить (иногда очень сильно) анормальное эмоциональное состояние и нарушения мысли­ тельного процесса ( Witvliet, Ludwig, & Vander Laan, 2001). Трудность различе­ ния психических и физических расстройств признают и авторы DSM.

Неоспоримые факты, зафиксированные в специальной литературе, под­ тверждают, что в “психических” расстройствах много “физического”, а в “физических” расстройствах много “психического”. Проблема, свя­ занная с термином “психические расстройства”, гораздо четче очерчена, чем ее решение, но, к сожалению, этот термин остается в названии DSM-IV, поскольку мы не нашли подходящего заменителя (American Psychiatric Association, 2000, p. xxx).

Несмотря на все затруднения, связанные с тем, что именно подразуме­ вается под психическими заболеваниями и что выступает первоисточником подобных расстройств, тело или душа, можно с уверенностью сказать, что авторы DSM-IV-TR и другие ученые выявили многочисленные и значимые когнитивные, эмоциональные и поведенческие проблемы или отклонения, проявляющиеся у самых разных людей во всем мире. Эти психические со­ стояния или расстройства приводят к безмерным страданиям, многочис­ ленным конфликтам и потрясениям в жизни миллионов людей. Без сомне­ ния, и независимо от того, как мы будем их называть, психические расстройства во многих случаях поддаются идентификации и оказывают характерное негативное воздействие на индивидов, семьи и сообщества.

Во вступительной части DSM-IV-TR предлагается общее определение психического расстройства с использованием следующих критериев:

1.клинически значимый поведенческий или психологический синдром или паттерн,

2.который наблюдается у индивида

3.и который связан с а) нынешним дистрессом (например, болезненным симптомом), либо

б) нетрудоспособностью (т.е. нарушениями в одной или более облас­ ти функционирования), либо

432 Часть III. Структурирование и оценка

в) значительно возросшим риском смерти, боли, потери трудоспо­ собности, либо

г) значимой потерей свободы.

Предлагаются особые критерии, призванные помочь специалистам в об­ ласти психического здоровья исключить определенные симптомы или со­ стояния как явления, которые не являются психическими расстройствами. DSM-IV-TRjxaer примеры и критерии определения синдромов и паттернов, которые не следует считать психическими расстройствами.

...такой синдром или паттерн должен быть не просто предсказуемой и культурно санкционированной реакцией на определенное событие, на­ пример смерть близкого человека. В чем бы ни была его первоначальная причина, в данный момент его следует считать проявлением поведенче­ ской, психологической или биологической дисфункции индивида. Ни девиантное поведение (например, политическое, религиозное или сексу­ альное), ни конфликты, в первую очередь между индивидом и общест­ вом, не являются психическим расстройством, если только эта девиант­ ность или конфликт не выступают симптомом дисфункции индивида...

СAmerican Psychiatric Association, 2000, p. xxxi).

разному толковать сущность “клинически значимого поведенческого или психологического синдрома или паттерна”. Далее пособие признает, что психическим расстройством не могут быть “культурно санкционирован­ ные” поведенческие реакции, тут же делая оговорку, что девиантные или культурно несанкционированные модели поведения как таковые сами по себе также не могут считаться психическим расстройством. Такая рас­ плывчатость и субъективность при определении психических рас­ стройств — еще один недостаток, за который DSM-IV-TR подверглась критике (Hailing & Goldfarb, 1996; Szasz, 1961; Wakefield, 1997). Например, Т. Заз пишет следующее.

Какие именно разновидности социальной девиантности рассматриваются как психические болезни? Ответ: те, которые влекут за собой личное по­ ведение, не соответствующее психиатрически одобренным и обязатель­ ным правилам психического здоровья. Если неупотребление наркотиков является правилом психического здоровья, то их прием будет признаком психического заболевания; если уравновешенность — правило психиче­ ского здоровья, то депрессия и эйфория будут признаками психической болезни, и т.д. (Szasz, 1970, p. xxvi).

Т. Заз очень точно передал суть проблемы. Учитывая все, что было сказа­ но выше, можно считать, что общее определение психического расстройства

и критерии индивидуального психического расстройства в формулировке DSM-IV-TR состоят из тщательно изученных и четко сформулированных субъективных суждений.

Зачем диагностировать?

Подобно Т. Зазу (Szasz, 1970), многие наши студенты вообще отвергают понятие диагноза. Они критически и цинично относятся к DSM-IV-TR или же считают, что формулировка определенного диагноза — это нарушение человеческого достоинства клиентов, навешивание ярлыков и игнорирова­ ние их индивидуальных качеств, — то, что Дж. Моррисон называет сорти­ ровкой (Morrison, 1993, р. 200). Каковы бы ни были аргументы противников, наша позиция по отношению к постановке диагноза остается неизменной. Мы выражаем студентам свое сочувствие, заверяем, что нам известны про­ блемы, связанные с диагностированием уникальных индивидов, а затем на­ чинаем рассказывать им о диагностических стратегиях и процедурах, опи­ раясь как на философские, так и на практические аргументы.

Философские аргументы

Независимо от того, как мы их называем, психические расстройства су­ ществуют. Насколько нам известно, эмоциональная боль, психические страдания, патологии характера и суицидальное поведение существуют с незапамятных времен. Психиатрический диагноз призван помочь класси­ фицировать или категоризировать психические расстройства на основе их значимых характеристик. Знания о психических расстройствах, сходстве и различиях между ними, закономерностях протекания и прогнозирования, эпидемиологии и т.д. помогут нам обеспечить более адекватную и эффек­ тивную терапию. Такие знания придают сил и уверенности тем специали­ стам, которые хотят помочь своим клиентам. Кроме того, эти знания по­ могут в профилактике психических заболеваний.

Практические аргументы

Точный диагноз связан со многими практическими преимуществами. Диагноз — это консолидированное, организованное описание симптомов или страданий, испытываемых клиентами. Однако чтобы добиться такого описания, требуется тщательное наблюдение и изучение. После того как достигнута наиболее удачная формулировка диагноза, специалист может связаться с другими специалистами, страховыми компаниями и прочими заинтересованными сторонами.

В самом лучшем случае диагноз — это только рабочая гипотеза. Он требует от интервьюера восстановления единой картины по отдельным разрозненным