проконсультируйтесь с коллегами, если необходимо, свяжитесь со сво­ им супервизором. На этом этапе вы можете разработать некую иерар­ хию альтернатив терапевтической интервенции и предложить ее кли­ енту во время второй встречи.

5.Разработайте осмысленные задачи, которые помогут вам понять, на­ сколько вы приблизились к поставленной цели (целям). Работайте над этим совместно с клиентом.

6.Постоянно следите за прогрессом терапии. Даже если одна из ваших основных задач заключается в налаживании прочного рабочего аль­ янса, узнавайте у клиентов, как они воспринимают вашу совместную работу. Клиентам придает сил то, что их просят оценить ход тера­

пии — соответствуют ли промежуточные результаты их представле­ ниям, надеждам и потребностям. Результаты исследований подтвер­ ждают важность действенного рабочего альянса для успеха терапии ( Gaston, 1990; Hubble et al., 1999; Raue et al, 1997).

7.Планируйте окончание терапии в ее начале. Если вы можете провес­ ти лишь определенное количество встреч с клиентом, сделайте из этого конструктивные выводы и используйте их на всех этапах вашей совместной терапевтической деятельности. Исследования показали, что временные ограничения иногда помогают клиентам достичь сво­ их терапевтических целей (Barkham et al, 1996; Steenbarger, 1994). Как бы там ни было, окончание терапии — важный аспект, о котором необходимо помнить на всех этапах терапевтических отношений.

8.При завершении терапии пользуйтесь адекватной моделью (прин­ ципы окончания терапевтического процесса можно найти в: Barnett, 1998; Sommers-Flanagan & Sommers-Flanagan, 1997).

Планирование терапии в формате “ресурсы и отношения”

В большинстве стандартных моделей отсутствуют два очень важных из­ мерения, которые следует учитывать этически настроенным (т.е. сознатель­ ным) психиатрам и психологам-консультантам при формировании терапев­ тических планов. Имеются в виду ресурсы и отношения.

На первый взгляд, ресурсы представляют собой очевидный факт в современ­ ной медицинской и социальной политике и практике. Он может стать очень деликатным вопросом в некоторых ситуациях, а в других случаях иметь этиче­ скую подоплеку, но при этом достаточно легко поддается оценке. Элемент от­ ношения очень трудно измерить, проконтролировать и определить, и все же он имеет чрезвычайно важное значение для планирования и результатов терапии.

462 Часть III. Структурирование и оценка

Ресурсы

Психологическое консультирование, психотерапия, психоанализ и лечение у психиатра стоят довольно дорого. У одних людей есть страховка, другие становятся клиентами в контексте системы современного здравоохранения, третьи обращаются к государственным программам бесплатной или льготной медицинской помощи и т.п. Каждая из этих программ обладает определен­ ными преимуществами и определенными ограничениями. Предусмотренная программой общая сумма рисков по договору страхования и ресурсы, дос­ тупные после того, как эта сумма будет израсходована, представляют собой важные практические этические аспекты разработки терапевтического плана.

Некоторые утверждают, что самый быстрый способ устранения симптомов будет самым лучшим и оправданным с этической точки зрения вариантом терапии независимо от ресурсов клиента. Однако — и это касается всех ос­ тальных аспектов охраны психического здоровья — все не так просто, как кажется на первый взгляд. Исследования эффективности и исследования по­ требителя ясно показывают, что психотерапия — в большинстве случаев очень полезная вещь (Seligman, 1995; Smith et al., 1980). Психотерапия может помочь в решении простых жизненных проблем, она может справиться и с проблемой более глубоких, более укоренившихся, более неприятных моделей поведения. Если не считать клиентов, которые были направлены на психоте­ рапию в принудительном порядке, большинство людей положительно отзы­ ваются о ее результатах (Herman, 1998; Seligman, 1995; Yu & Watkins, 1996).

Можно с уверенностью утверждать, что по крайней мере некоторые, а возможно, многие клиенты получили бы большую пользу от консультиро­ вания, если бы оно продолжалось дольше, чем позволяют их финансовые ре­ сурсы или страховка (Seligman, 1995). Поэтому нельзя забывать о ресурсах

инельзя не учитывать их при выделении проблем и постановке задач.

Ксожалению, учет доступных ресурсов не означает просто выбор той про­ блемы, которая покрывается страховой суммой или средствами клиента. Ко­ нечно, крайне важно уточнить первостепенные и второстепенные проблемы

(Jongsma & Peterson, 1995) и понять, что очень часто проблема не вписывается в определенную страховой суммой продолжительность терапии. С этической точки зрения, консультант обязан выбрать эффективную терапию и привести клиента к определенному завершению или качественно новому уровню функционирования (American Counseling Association, 1995; American Psychological Association, 2000). Поэтому, останавливаясь на определенном терапевтическом плане, вы должны оценить и собственные ресурсы, включая работоспо­ собность, возможность снижения расценок за ваши услуги, возможность направления клиента к другим специалистам, адекватную супервизию и дос­ туп к сопутствующим специалистам (адвокатам, медикам и т.п.).

При планировании терапии принимаются во внимание не только страхо­ вые и льготные ресурсы, но также ресурсы личности и практики специали­ ста. Учитывается мотивация клиента, сила “Я”, психологическая готовность клиента. В ваши обязанности входит оценка (формальная или неформальная) способности клиента стать активным участником терапевтического процесса.

Опал, 63-летняя женщина кавказского происхождения, была направле­ на своим семейным врачом на консультирование по поводу повторяю­ щихся приступов паники. Ее личная история была разнообразной и не­ обычной во многих отношениях. Самым большим потрясением, по словам Опал, для нее стала смерть дочери от рака груди, которая про­ изошла за два года до этого. Покойная дочь, Эмили, была сильной женщиной, феминисткой, сделавшей успешную карьеру. Она часто критиковала мать за “старомодные, рабские привычки”. Опал жила со своим третьим мужем, фермером Джеффом. Джефф — вполне зажиточ­ ный человек, с очень консервативным отношением к браку. Обязанно­ стями Опал были уборка в доме, приготовление пищи (которая должна была устраивать мужа) и “поддержание собственной привлекательно­ сти”. Панические реакции начались примерно за шесть месяцев до того, как она была направлена на психологическое консультирование. Понача­ лу они случались только возле продовольственных магазинов, когда Опал делала запасы продуктов на неделю. Опал вынуждена была обратиться к соседке и попросить ее покупать продукты, потому что Джефф считал для себя неподобающим появляться в бакалейном магазине.

После трех встреч, посвященных прежде всего оценке и предварительно­ му психиатрическому “ликбезу” для обуздания панических реакций, пси- холог-консультант установил с клиенткой достаточно плодотворные от­ ношения, чтобы сделать определенные выводы. Он решил, что глубинная работа для выяснения причин ее горя, ее ролевого конфликта и других вопросов подобного рода не под силу Опал. Однако консультант считал, что очень важно привлечь Опал к планированию терапии. Он предложил ей два варианта терапии: а) продолжать психологический тренинг для обуздания приступов паники с помощью когнитивных техник и вообра­ жения или же использовать медикаменты с той же целью; б) начать более глубинную работу, выясняя причины приступов паники, их возможную связь с ролевыми конфликтами, и, возможно, даже провести анализ глу­ бокого и по большей части скрытого горя и гнева Опал, связанных с по­ терей дочери. Не колеблясь, Опал заявила, что лучше не проводить глу­ бинного анализа, если только в нем нет крайней необходимости.

Терапевтический план, таким образом, строился на когнитивно­ поведенческих принципах. После восьми сеансов Опал снова стала хо-

464 Часть III. Структурирование и оценка

дить за продуктами. Она закончила терапию с чувством достигнутого результата и завершенности. Опал заверила консультанта, что вернется, “если что-то будет не в порядке”.

Этот пример показывает, что психические проблемы, расстройства и на­ рушения функционирования сложны и многоаспектны. У разных клиентов разный потенциал и разные уровни мотивации, которые определяют их предпочтения по отношению к глубине психологического анализа. При планировании терапии эти соображения следует принимать во внимание.

Наконец, что касается ресурсов, желание добиться быстрого и результа­ тивного разрешения проблем должно уравновешиваться заинтересованностью в благополучии клиента и профессиональной этикой. Иногда предъявляемая клиентом проблема на первый взгляд требует непосредственных мер, кото­ рые, однако, при их применении мешают увидеть “настоящую” проблему.

Джейн пришла на консультирование, потому что очень боялась за свою трехлетнюю дочь Кейт. Примерно за месяц до этого, когда Джейн за­ брала Кейт из яслей, девочка пожаловалась: “Мамочка, мне так плохо, когда мне в ротик засовывают всякую каку”. Джейн очень испугалась, что девочку могли изнасиловать или растлить. Она стала расспрашивать Кейт о том, что случилось. Кейт, по всей видимости, напуганная реак­ цией матери, отказалась рассказывать, что произошло в яслях. После этого разговора Джейн стали мучить самые ужасные подозрения. Она уже не могла отдавать Кейт в ясли и подыскала ей постоянную няню. Это сказалось на семейном бюджете. Кроме того, Джейн запретила Кейт играть со своими двоюродными братьями и старшим сводным братом. Такое поведение Джейн вызвало напряжение в отношениях с мужем. Наконец, дело дошло до того, что Джейн не позволяла Кейт отходить от нее ни на шаг, и это, по словам Джейн, “всех бесит”.

Возможными терапевтическими мерами в этой ситуации были следую­ щие: заняться непосредственно поведением Джейн, обратив ее внимание на иррациональную природу ее страхов, и убедить Джейн составить гра­ фик, который поможет ей снимать контроль над Кейт на все более про­ должительные периоды времени, а также вознаграждать себя за выполнение графика. Кроме того, эти меры вполне могли изменить сложившуюся си­ туацию. Однако, как многие проницательные читатели уже догадываются, внезапное и чрезвычайное внимание Джейн к своей дочери и неадекват­ ная реакция указывали на пережитую Джейн травму. В возрасте четырех

лет она стала жертвой сексуальных домогательств со стороны дяди. Джейн помнит, как дядя гладил ее и целовал, часто проникая своим языком в ее рот, однако никому об этом не рассказывала, даже своему мужу.

Джейн направили в общественную группу поддержки для взрослых, кото­ рые подверглись сексуальному насилию в детском возрасте. Она исполь­ зовала эту возможность и старательно исследовала свою привычку игно­ рировать боль и носить маску жесткой, готовой постоять за себя женщины. Работа над внешней проблемой Джейн (чрезмерным вниманием к дочери) могла бы на некоторое время облегчить состояние клиентки, однако при этом без внимания остались бы более насущные потребности Джейн.

Два этих примера из клинической практики иллюстрируют трудности оценки ресурсов и предпочтений клиента при планировании терапии. Та­ кая оценка должна основываться на информации, которую дает рабочий альянс, или терапевтические отношения заинтересованных людей. Этот важный факт приводит нас ко второму компоненту — отношениям. Во врезке “Индивидуальное и культурное 10.1” приводится случай из клиниче­ ской практики, связанный с культурными переменными.

Отношения

Компонент С в мнемонической аббревиатуре JI. Селигман (Seligman, 1996) DO A CLIENT MAP (табл. 10.2) означает “характеристики клинициста, имею­ щие терапевтическое значение”. Такое внимание к тераписту наблюдается и в большинстве других моделей планирования терапии. В своей книге

Selecting Effective Treatments (“Выбор эффективного лечения”) (Seligman, 1998)

Селигман постоянно ссылается на профессиональные и личностные качества клинициста, которые необходимы для успешного терапевтического плана. Только личность тераписта делает планирование терапии полным и за­ конченным. Например, если в качестве дополнительного терапевтиче­ ского средства вы рекомендуете библиотерапию, это предполагает, что вы сами прочли и одобряете, как человек и как специалист, те книги, кото­ рые предлагаете клиенту. Кроме того, методики, которыми вы пользуетесь, должны производить впечатление аутентичных и полезных, а не запутан­ ных или примитивных. Домашние задания, которые вы предлагаете клиен­ ту, должны быть такими, чтобы вы сами смогли и хотели их выполнить, если бы столкнулись с подобной ситуацией. Если вы просто подгоняете набор опре­ деленных терапевтических методов под комплекс определенных проблем, вы игнорируете не только уникальность личности клиента, но и уникальность

466 Часть III. Структурирование и оценка

----------------------------- Индивидуальное и культурное 10.1 ----------------------

Культурные переменные в планировании терапии: случай из практики

Часто при разработке терапевтической политики на первый план выходят культурные факторы. Приведенный ниже пример заимствован (в адапти­ рованном и сокращенном виде) из статьи The Case of Dolores (“История болезни Долорес”) (Sommers-Flanagan, 2001, in Paniagua, 2001).

Долорес, 43-летняя американская индианка, пришла на консультирова­ ние из-за чувства тоски, неспособности сосредоточиться, бессонницы и агедонии. Эти депрессивные симптомы были связаны с двумя тяжелы­ ми обстоятельствами в ее жизни. Во-первых, Долорес очень переживала из-за своего мужа, Гейба, который всерьез пристрастился к азартным играм, однако отказывался обращаться за профессиональной психоло­ гической помощью. Во-вторых, Долорес боялась, что из-за своих пси­ хологических проблем и расточительства мужа она может утратить пра­ во на содержание приемной дочери Сейдж.

Даже в той минимальной информации, которая дается в этом примере, сразу заметны культурные факторы. В частности, поскольку основные проблемы Долорес привязаны к обстановке в семье, очень важно изучить появление и продолжительность симптомов именно в семейном контек­ сте. В конце концов симптомы Долорес могут относиться скорее к ее се­ мейной идентичности, чем к ее “Я”. Кроме того, вполне возможно, что необходимость обратиться к консультанту вызвала такой же стресс, как и семейные проблемы. У некоторых индейских племен Северной Амери­ ки считается недопустимым жаловаться на своих родственников. Соответ­ ственно, отношение Долорес к клиническому интервьюированию и ее мнение о сохранении (или потере) своей этнической идентичности могло быть основным терапевтическим направлением, особенно если она вос­ принимает консультанта как представителя доминирующей культуры.

Страх Долорес перед возможностью потерять приемную дочь также приводит к культурным факторам. В данном случае удочерение было неформальным актом на уровне племенной общины. Возможно, Доло­ рес придется объяснить свои опасения по поводу вероятности потери приемной дочери своим соплеменникам, а также проконсультироваться с юристами, чтобы узаконить акт удочерения. Вполне вероятно, что правительство США подтвердит законность удочерения согласно Акту о социальном обеспечении индейских детей (O'Brien, 1989). Поэтому поддержка племени для Долорес важнее, чем контакты с системой юриспруденции США. Наконец, хотя многим консультантам тревога Долорес из-за возможности потерять приемную дочь покажется преуве­ личенной, разлука с детьми часто становилась причиной интергенера­ ционных психических травм американских индейцев. Поэтому прежде