Глава 9

ДИАГНОСТИКА СУИЦИДАЛЬНОСТИ

Ответа нет. Дверь маяка приоткрыта. Они толкнули ее, вошли в сумрак башни. В глубине комнаты сводчатый выход на лестницу, ведущую в верхние этажи. Высчоко за аркой там виднеются две покачивающиеся ступни.

Олдос Хаксли, “О дивный новый мир”. Перев. с англ. О. Сороки, В. Бабкова

Существуют две основные, хотя и противоречивые истины относительно суицида: а) самоубийство никогда не совершается, когда человек подавлен (либо, наоборот, находится в неуравновешенном состоянии); б) почти за каждым случаем суицида стоят причины, имеющие смысл для человека, который его совершает.

Э. Шнейдман, Aphorisms of Suicide and Some Implications for Psychotherapy

В ЭТОЙ ГЛАВЕ...

Самоубийство — такая тема, о которой большинство людей предпочитают не говорить и пс думать. Хорошо это или плохо, но беседы и размышле­ ния о суициде составляют важную часть профессионального интервьюиро­ вания. В этой главе мы расскажем об основных принципах проведения кли­ нического интервью для всесторонней диагностики суицидальности и дадим некоторые практические рекомендации. Прочитав эту главу, вы узнаете:

•о важности исследования вашего личною отношения к самоубийству;

•статистику самоубийств, распространенные мифы и правду о само­ убийстве;

•о факторах суицидального риска, а также о процедурах его диагностики;

•о том, как проводить интервью по всесторонней диагностике степени суицидального риска, включая диагностику депрессивности, суици­

дальных мыслей, суицидальных планов, самоконтроля клиента

и суицидальных намерений;

•о методах кризисного вмешательства, включая эмпатические стра­ тегии и стратегии отношений с суицидальными клиентами, опреде­

378 Часть III. Структурирование и оценка

®о самых важных профессиональных методах раСкпы с суицидальными клиентами, включая самоанализ, консультирование, ведение доку­

ментации, а также действия интервьюера в случае гибели клиента в результате завершенного суицида.

Интервьюирование суицидальных или гомицидальных клиентов пред­ ставляет собой одну из самых стрессовых ситуаций, с которыми приходится сталкиваться психологам и психиатрам (Kleepsies, 1993). Не требуется осо­ бого воображения, чтобы представить себе то психическое напряжение, ко­ торое испытывает при этом клинический интервьюер. Сценарий может быть кратким, но полным трагизма: новый клиент рассказывает вам о своем намерении покончить с собой... и через несколько дней приводит этот план в исполнение. Такая последовательность событий может нанести вам психи­ ческую травму и разрушить вашу профессиональную карьеру. Это одна из причин того, почему большинство психологов и психиатров избегают рабо­ тать с суицидальными клиентами.

По мере того как вы будете читать эту главу и осознавать возможную не­ обходимость интервьюирования суицидальных клиентов, вам может понадо­ биться пересмотреть свои личные установки и научиться преодолевать страх (Herron, Ticehurst, Appleby, Perry, & Cordingley, 2001), потому что у психологов и психиатров, не имеющих опыта предотвращения самоубийств, иногда на­ блюдаются негативные установки по отношению к суицидальным клиентам. Нет никакой гарантии, что вам никогда не придется работать с этой катего­ рией клиентов. Иногда клиенты даже не осознают силы своих суицидальных импульсов до тех пор, пока не окажутся в кабинете интервьюера. Избегать интервьюирования суицидальных клиентов было бы даже неэтично.

Если интервьюер обнаружил, что поведение клиента представляет собой угрозу для самого клиента или окружающих, он без колебаний должен на­ рушить принцип конфиденциальности. Наша профессиональная обязан­ ность — всеми силами пытаться сохранить жизнь клиента. Если клиент со­ общает интервьюеру о своих намерениях совершить самоубийство или убийство, интервьюер несет юридическую ответственность за защиту кли­ ента и/или его потенциальных жертв ( Costa & Altekruse, 1994; Tarasoff v. Regents of the University of California, 1974). Само собой разумеется, что от­ ветственность за подобного рода порывы других людей одновременно при­ водит к стрессам и отпугивает психологов и психиатров.

Так как невозможно заранее узнать о суицидальных наклонностях кли­ ента, даже интервьюеры-практиканты должны подготовить себя к возможной

встрече с депрессивным суицидальным или агрессивным гомицидальным клиентом (Sommers-Flanagan & Sommers-Flanagan, 1995а). Подготовка к встре­ че с подобными клиентами должна стать основной составляющей каждой тренинговой программы в сфере работы с людьми (Bongar & Harmatz, 1989; Isaacs, 1997). В этой главе мы рассматриваем профессиональные и личные проблемы, с которыми вы можете столкнуться при интервьюировании суи­ цидальных клиентов. Мы расскажем о специфических современных подхо­ дах к интервьюированию и диагностике суицидальных клиентов, которые должен освоить каждый будущий терапист.

ЛИЧНОЕ ОТНОШЕНИЕ К САМОУБИЙСТВУ

Суицид, как понятие и как действие, вызывает у многих людей весьма сильную эмоциональную реакцию. Даже если счеты с жизнью сводит не родственник и не личный знакомый, это может оказать настолько сильное влияние на других людей, что число самоубийств в данной стране или даже в мире возрастает — как это было в случае известных (благодаря СМИ) са­ моубийств Винса Фостера, Мэрилин Монро и Курта Кобейна (Knickmeyer, 1996; Mersky, 1996). Точно так же взгляды и действия д-ра Джека Кеворкяна

вподдержку эвтаназии вызвали волну философской и моральной полемики

вСША. По мере того как вы будете читать эту главу и практиковать предло­ женные нами стратегии клинического интервьюирования, вы можете обна­ ружить изменения в своем эмоциональном состоянии. Это особенно веро­ ятно в том случае, если кто-то из ваших близких или знакомых пытался покончить или покончил с собой либо если вы сами, подобно многим другим людям, в какой-то момент своей жизни думали о самоубийстве. Мы реко­ мендуем при изучении этой главы обратить внимание на собственные эмо­

циональные реакции, а также обсудить их с коллегами и супервизором. В конце главы мы снова вернемся к обсуждению самоубийства и эмоциональ­ ному воздействию на интервьюера при работе с суицидальными клиентами.

СТАТИСТИКА САМОУБИЙСТВ

Центры контроля заболеваний сообщают, что в 1991 году покончили с со­ бой 30 810 американцев. С тех пор ежегодное число самоубийств меняется лишь в незначительной степени — с самым высоким показателем (31 284 жерт­ вы) в 1995 году и самым низким показателем (29 199 жертв) в 1999 году (Anderson, 2001). Однако, принимая во внимание прогрессирующий рост на­ селения США с 1991 по 1999 год (статистические данные по последнему году

380 Часть III. Структурирование и оценка

появились во время публикации этой книги), можно сказать, что уровень са­ моубийств существенно снизился. В 1991 году коэффициент суицида состав­ лял 12,2 смерти на 100 тыс. населения по сравнению с 11,91 в 1995-м и менее чем 10 смертями на 100 тыс. населения в 1999 году. Среди причин смертно­ сти населения в США суицид сейчас занимает 11-е место (эта цифра была взята из последнего статистического отчета; в 1995 году самоубийство зани­ мало девятое место среди других причин смертности в США).

Хотя попытки самоубийства со смертельным исходом сравнительно ред­ ки и труднопрогнозируемы, диагностика суицидальности при проведении клинического интервью оправдана по многим причинам. Во-первых, слу­ чаи самоубийства среди людей с клиническими проблемами происходят го­ раздо чаще, чем среди остальных людей (т.е. клиенты, страдающие депрес­ сией, фобиями, алкоголизмом и шизофренией, больше рискуют стать жертвами суицидальных импульсов; Moscicki, 1997; Rossau & Mortensen, 1997).

Во-вторых, попытки самоубийства со смертельным исходом составляют примерно одну двадцатую от общего числа попыток (около 1900 американ­ цев пытаются покончить с собой каждый день; Anderson, Kochanek, & Murphy, 1997). Задача клинического интервьюера — попытаться снизить не только число смертельных исходов, но попыток самоубийства вообще (осо­ бенно серьезных суицидальных попыток, которые, по всей видимости, свя­ заны с теми же факторами, что и завершенный суицид; Beautrais, 2001). Наконец, с клинической, этической и юридической точек зрения, лучше ошибиться и сделать допущение о наличии суицидальных наклонностей, а затем провести полную диагностику, чем ошибиться, признав отсутствие суицидальных тенденций у суицидального клиента.

Несмотря на трудности прогнозирования суицида, психиатры наделены этическими и юридическими полномочиями для проведения всестороннего ди­ агностирования с целью выяснения степени суицидального риска у тех клиен­ тов, которые проявляют соответствующие наклонности (Ellison, 2001; Simon, 2000). Более того, точная диагностика представляет собой один из первых шагов по предотвращению самоубийств. Чем меньше усилий прилагается для прогнозирования самоубийств, тем труднее их предотвратить.

МИФЫ О САМОУБИЙСТВЕ

Существует множество ни на чем не основанных мнений о суициде. Согласно самому, возможно, опасному мифу, вопросы о суицидальных на­ мерениях могут побудить человека совершить самоубийство. Р. Пайпс и Д. Давенпорт опровергают это мнение.