Учитывая упомянутые недостатки, формальные процедуры диагностиче­ ского интервью редко применяются в условиях реальной клинической практики (Kronenberg & Meyer, 1996). Принимая во внимание их интенсив­ ность в сочетании с необходимостью результативной оценки и терапии, не­ удивительно, что процедуры диагностического интервью мало или вовсе не используются клиницистами, а применяются почти исключительно иссле­ дователями для изучения распространенности, протекания, прогноза и те­ рапии психических расстройств.

НАДЕЖНОСТЬ И ВАЛИДНОСТЬ ДИАГНОЗА

Как мы уже упоминали в главе 6, клиническое интервью — краеуголь­ ный камень диагностической оценки. Проще говоря, ни один уважающий себя (или имеющий этические принципы) специалист не будет ставить ди­ агноз без проведения клинического интервью. Тем не менее остается акту­ альным вопрос: дает ли диагностическое интервью надежную и валидную информацию и, соответственно, приводит к таким же выводам?

Что касается характеристики психометрических качеств определенной процедуры, надежность относится к воспроизводимости и устойчивости. Ес­ ли определенная процедура (например, диагностическое интервью) надежна, она постоянно дает одни и те же результаты. Двое интервьюеров, работая с одним и тем же клиентом, получают одинаковые клинические данные и, соответственно, один и тот же диагноз. С точки зрения статистики, аксиома­ тичен тот факт, что метод или процедура должны быть надежными (давать воспроизводимые результаты), чтобы иметь шанс на валидность (способность давать правильные или правдивые результаты). Процедура диагностического интервьюирования вполне может быть очень надежной, но невалидной, как, например, в случае, когда два или больше интервьюера приходят к одинако­ вому заключению о диагнозе клиента, но это неправильный диагноз.

В 1980 году после публикации DSM -III многие специалисты в сфере пси­ хического здоровья, особенно психиатры, вздохнули с облегчением. Нако­ нец-то, после 30 лет полнейшей субъективности диагностики, появилась все­ объемлющая и не страдающая излишней теоретизацией система для объективного установления факта наличия или отсутствия психического рас­ стройства. Что еще важнее, появилась ясная система, снабженная конкрет­ ными диагностическими критериями для точного определения разновидно­ сти психического расстройства, которым страдает индивид. Незадолго до и сразу после этой публикации DSM-III стала предметом всеобщего восхва­ ления. Проблеме надежности (которая проявлялась в том, что два психиатра,

444 Часть III. Структурирование и оценка

работавшие с одним и тем же пациентом в течение короткого периода време­ ни, часто приходили к разным диагнозам) наконец-то уделили должное внима­ ние; а в представлении некоторых специалистов, эта проблема была оконча­ тельно разрешена (Klerman, 1984; Matarazzo, 1983; Spitzer, Forman, & Nee, 1979).

К сожалению, как оказалось, проблема диагностической надежности DSM далека от разрешения. Остро критикуя современную диагностику, X. Катчинс и С. Кирк пишут следующее.

Сегодня, по прошествии 20 лет с того времени, как проблема надежности оказалась в центре внимания DSM, по-прежнему нет ни одной работы, показывающей, что DSM (любая версия) регулярно с высокой степенью надежности используется рядовыми психиатрами. Нет также никаких убедительных доказательств того, что любая из версий пособия стала на­ много надежнее предыдущей. Революционная надежность DSM стала ре­ волюцией в риторике, а не в практике (Kutchins & Kirk, 1997, p. 53).

Конечно, позиция, на которой стоят Катчинс и Кирк, несколько ради­ кальна. Но даже отбрасывая эти утверждения как злобствования оппози­ ционеров, мы по-прежнему остаемся перед фактом, что большинство тра­ диционных и консервативных исследователей постоянно ставят под сомнение надежность и валидность системы DSM. Например, в своем обзо­ ре исследований, посвященных надежности DSM, Д. Сигал (Segal, 1997) упоминает некоторые исследования, которые демонстрируют одновременно и приемлемую, и сомнительную надежность. Следует иметь в виду, что эти исследования были задуманы и проводились с единственной целью — по­ казать диагностическую надежность нескольких различных процедур ин­ тервьюирования (едва ли какие-нибудь из них действительно применяются практикующими клиницистами). В конце работы Сигал все-таки утвержда­ ет, что “коэффициенты надежности” диагностических интервью стали “сейчас более приемлемыми” (Segal, 1997, р. 52). Однако он замечает также, “что в настоящее время нет никакой пилюли, чтобы облегчить наши ост­ рые нынешние проблемы с валидностью” и “...для валидности структуриро­ ванные интервью привязаны к конкретным диагностическим критериям. К сожалению, эти интервью не дают оценки того, насколько эти критерии действительно хороши, и ни один инструмент диагностической оценки не может компенсировать плохие критерии” (Segal, 1997, р. 28-29).

В качестве вывода можем предложить вам следующие научно обосно­ ванные положения.

•В целом диагностические критерии DSM-IV обладают большим по­ тенциалом и во многих случаях продемонстрировали более высокий уровень надежности, чем предыдущие диагностические системы.