ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ КЛИНИЧЕСКОГО ИНТЕРВЬЮ

Основная часть клинического интервью характеризуется прежде всего сбором информации. Качество и количество собранной информации почти на 100% определяется целью клинициста. С. Шей утверждает: “Как и у ки­ тайского художника, цели интервьюера меняются на протяжении основной части клинического интервью в зависимости от различных терапевтических ситуаций, с которыми он сталкивается” (Shea, 1998, р. 93). Иногда цель ин­ тервью определяет терапевтическую ситуацию; но порой, как подметил Шей, терапевтическая ситуация определяет клинические цели.

Допустим, цель определенного интервью связана с выяснением пригод­ ности клиента для психоанализа. Тогда основная часть интервью будет включать вопросы, которые помогут вам выяснить среди прочего, настроен ли, мотивирован и способен ли (как в финансовом, так и в психологиче­ ском отношении) клиент к данной форме терапии (Gustafson, 1997). Если же цель интервью — поставить клинический диагноз и составить терапев­ тический план, собираемая информация будет относиться больше к диаг­ ностическим ориентирам и критериям (подробнее об этом — в главе 10).

пример, в середине интервью вы можете обнаружить, что ваш клиент заду­ мал покончить с собой; соответственно, вашей главной задачей становится диагностика суицидального риска (подробнее — в главе 9).

242 Часть III. Структурирование и оценка

Основная часть — сердце клинического интервью. Ваша обязанность как интервьюера — сформулировать диагноз и дать соответствующие рекоменда­ ции. Вы внимательно слушаете, чтобы собрать необходимую информацию, ис­ пользуете недирективные и директивные отклики, описанные в предыдущих главах, чтобы поощрить клиента к более детальному развитию некоторых тем.

Источники клинического суждения: умозаключения

На протяжении основной части интервьюер собирает информацию, что­ бы прийти к определенным умозаключениям относительно клиента. В за­ висимости от цели клинического интервью эти умозаключения могут опре­ делять следующие действия интервьюера:

•утверждения о личностном стиле и функционировании клиента;

•рекомендации относительно необходимости психотерапии (или от­ сутствия такой необходимости);

•рекомендации относительно наиболее уместного психотерапевтиче­ ского подхода;

•утверждения относительно диагноза клиента, диагностические впе­ чатления интервьюера;

•оценку интеллектуального или когнитивного функционирования клиента;

•утверждения относительно способности к обучению, установок и их адекватности;

•утверждения относительно возможной субстанциональной зависимо­ сти, прошлой противозаконной деятельности, а также прошлого опыта работы, учебы и взаимоотношений с окружающими.

Рискованно делать утверждения, давать рекомендации, оценивать или составлять прогнозы на основании единственного клинического интервью. Описание, объяснение и особенно прогнозирование человеческого поведе­ ния — трудная задача, зачастую чреватая ошибками (Caspi & Roberts, 2001; Paunonen, 2001). Тем не менее, после проведения диагностического интер­ вью от клинициста часто ожидают определенных утверждений или даже решений относительно клиента. Поэтому цель следующего раздела — по­ мочь вам делать более точные заключения о функционировании клиентов. В главе 7 мы обсудим конкретные виды деятельности, которые применяют­ ся в основной части интервью для оценивания клиента.

Определение психологических и эмоциональных расстройств

Каждый интервьюер должен отличать нормальное, здоровое эмоцио­ нальное или психологическое функционирование от нарушенного или не­ нормального функционирования (дополнительную информацию можно найти во врезке “Индивидуальное и культурное 6.2”).

Стандартный справочник для диагностирования психических рас­ стройств, используемый психиатрами США, — D SM -IV -TR . Всемирный стандарт классификации психических расстройств — “Международная клас­ сификация болезней”, 10-е издание (International Classification o f Deseases — I CD -I O', World Health Organization; 1997a, 1997b). Однако прежде чем ис­ пользовать эти справочники для установления клинических диагнозов, вы должны научиться определять, свидетельствует ли вообще поведение кли­ ента о каком-либо расстройстве психики (мышления, чувств или поведе­ ния) или нет. Ниже мы приводим общие стандарты для выявления рас­ стройств. Это не диагностические критерии. Это общие принципы, которые помогут вашему клиническому суждению о нормальном и анор­ мальном поведении (подход D SM -IV -TR к определению и выявлению пси­ хических расстройств обсуждается в главе 10).

Статистическая частотность

Любое поведение, которое демонстрируется или переживается клиентом, становится предметом объективной оценки. Статистически редкое или не­ типичное поведение — один из показателей поведенческих расстройств, или психопатологий. Например, клиент может рассказывать вам о том, сколько часов он спит ежедневно или сколько бутылок пива он выпивает за неделю. В каждом случае вы сравниваете эти показатели со статистиче­ ской нормой. Если клиент говорит, что он спит по 12 часов в сутки и вы­ пивает три ящика пива в неделю, вы можете сделать вывод о необычном или анормальном поведении.

Безусловно, не всякое атипичное поведение говорит о психическом рас­ стройстве. В противном случае можно было бы объявить всех необычных, творческих или отличающихся своей культурой людей (спортсменов, по­ этов, художников и т.д.) психически ненормальными. Поведение не может быть индикатором психического расстройства только потому, что оно ста­ тистически редкое. Клиентов с нетипичным поведением следует исследо­ вать с помощью следующих критериев.

244 Часть III. Структурирование и оценка

== = ^ = Индивидуальное и культурное 6.2 ------------

Источники клинического суждения

Вероятно, самый важный вопрос, на который должен ответить клини­ цист, звучит следующим образом: “Чем нормальное и здоровое эмо­ циональное или психологическое функционирование отличается от на­ рушенного или анормального?” Есть несколько источников, на основе которых интервьюер строит свои клинические суждения, в том числе:

•специальное образование и опыт;

•личный опыт и взгляды;

•опыт и взгляды друзей и родственников;

•книги, фильмы, телевидение, радио и другие средства массовой ин­ формации;

•супервизоры;

•данные исследований;

•культурное происхождение и опыт;

•коллеги;

•прошлый опыт клинического интервьюирования;

•“Диагностическое и статистическое руководство по психическим

расстройствам”, четвертая редакция (DSM -IV-TR\ American Psychiatric

Association, 2000);

•интуиция.

Чтобы интервьюер мог сформировать правильное клиническое сужде­ ние о клиентах, ему нужно знать показатели, которые считаются нор­ мой. Другими словами, нужен нормативный стандарт, который служит эталоном поведения клиента.

Во многих случаях при оценке поведения клиента интервьюер полагается на свой профессиональный опыт. Хотя опыт клинической деятельности может быть полезен, он также может ввести интервьюера в заблуждение, поскольку каждый специалист обладает определенными идиосинкразиче­ скими предубеждениями, которые искажают его суждения (Binik, Cantor, Ochs, & Меапа, 1997; Murphy & Davidshofer, 1998). Кроме того, память кли­ нициста несовершенна, и это может усугубить предубеждения или вызвать искажения восприятия. Большинство начинающих интервьюеров не имеют клинического опыта или усвоенных стандартов, которые могли бы помочь им в оценке клиентов. Начинающие интервьюеры должны опираться на другие источники информации для обоснования своих суждений.

Для начинающих интервьюеров очень заманчиво строить суждения на личном опыте. Однако умозаключения будут более правильными, если клиницист использует данные научных исследований, мнения коллег и супервизоров. Мы рекомендуем вам проанализировать, какими именно нормами вы руководствуетесь при вынесении клинического суждения. Зна­ ние норм функционирования поможет вам прийти к более обоснованным выводам о наличии анормального или дисфункционального поведения.

ВРЕД ДЛЯ СЕБЯ ИЛИ ОКРУЖАЮЩИХ Индивид может спать 12 часов в сутки, выпивать три ящика пива в не­

делю и при этом прекрасно себя чувствовать. Другие люди могут чувство­ вать себя очень плохо, если проспят больше восьми часов или они выпьют больше обычного. Нелегко предсказать, какие модели поведения могут вы­ звать страдания определенных людей. Поэтому интервьюер должен прямо спрашивать клиентов, не вызывает ли проблем их поведение.

Психические расстройства отличаются тем, что могут также служить ис­ точником страданий или проблем для других людей. Большинство членов семьи будут хоть в какой-то мере обеспокоены, если близкий им человек будет все время спать или постоянно находиться в состоянии алкогольного опьянения. В случае личностных расстройств (одна из диагностических ка­ тегорий DSM-IV-TR) испытывающий страдания человек становится также источником проблем для людей, которые с ним живут или работают, в ре­ зультате чего они часто настаивают на его лечении. Поэтому, оценивая клиента на предмет наличия поведенческих расстройств, обязательно спро­ сите, не мешает ли его поведение окружающим.

НЕАДАПТИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ Если индивиды часто действуют себе во вред, у них сложились такие

представления о себе, которые могут им навредить, или же они постоянно испытывают негативные эмоции, то, как правило, это считается симптома­ ми психического или поведенческого расстройства. Обычно подобные чув­ ства, мысли и действия играют определенную роль в жизнедеятельности человека, однако по большей части эти модели негативны, или дисфунк­ циональны. Например, отец искренне хочет научить сына-подростка акку­

крики и физическое наказание детей, особенно подростков, — неадаптив­ ное поведение, в том смысле, что оно не способствует достижению постав­ ленных целей. Подобным образом, мужчина может искренне хотеть по­ строить близкие отношения с женщиной, однако его слишком явный энтузиазм может насторожить потенциальную партнершу и помешать их сближению. Намерение мужчины позитивно, однако его подход неадапти­ вен, он отпугивает потенциальную партнершу и в результате усугубляет одиночество. По определению, поведенческая модель считается неадаптив­ ной, если она мешает эффективному профессиональному, социальному, физическому функционированию или полноценному отдыху человека.

246 Часть III. Структурирование и оценка

РАЦИОНАЛЬНАЯ ИЛИ КУЛЬТУРНАЯ ОПРАВДАННОСТЬ Если клиент проявляет необычное или неадаптивное поведение, мыш­

ление или чувства, вам следует выяснить, нет ли этому какого-либо разум­ ного оправдания. Возьмем, например, случай с одним из наших клиентов. Он заявил о неспособности его жены определять, когда она голодна и ко­ гда ей хочется спать. Клиент считал, что отныне он должен заставлять ее есть или спать, когда, по его мнению, у нее возникнет в этом потребность. Подумайте над этой ситуацией. Может ли быть какое-либо рациональное оправдание тому, что мужчина заставляет свою жену есть и спать? В этом случае нужно было выяснить, может ли его супруга сама о себе позаботить­ ся. Мы задали клиенту несколько вопросов. Сколько лет его супруге? Спо­ собна ли она работать или нормально выполнять другие функции? Не стра­ дает ли она болезнью Альцгеймера или другим заболеванием мозга? Можно было бы попросить клиента рассказать, почему его супруга не может само­ стоятельно судить о необходимости приема пищи или сна. В данном случае ответы клиента прояснили ситуацию. Его жена ходила на работу. У нее не было какого-либо известного заболевания или мозговой травмы. Клиент считал ее неспособной самостоятельно контролировать потребность в пище и сне по той причине, что у жены был “умственно отсталый” брат. Поэто­ му, заключил клиент, у нее была подобная генетически обусловленная па­ тология (хотя она была абсолютно полноценным человеком).

В данной ситуации после проведения детального интервью стало оче­ видным, что клиент ведет себя необычно. Его поведение было рационально неоправданным (его жена могла о себе позаботиться), статистически нечас­ тым (не многие люди считают, что должны следить за сном и приемом пищи своих супругов), неадаптивным (вело к кризису супружеских отно­ шений) и мешало окружающим (его жене).

Осталось выяснить, нет ли каких-либо оправданий или объяснений по­ ведению клиента с точки зрения культуры. Подумайте об этом критерии. Могут ли быть какие-либо культурные ситуации, в которых такое поведе­ ние, довольно авторитарное, было бы адекватным? Мы подробнее рассмат­ риваем культурный аспект при определении психических расстройств во врезке “Индивидуальное и культурное 6.1”, а также в главе 13.

Предыдущие критерии могут применяться почти в любой ситуации кли­ нического интервьюирования. Например, если во время интервью клиент проявляет симптомы депрессии или грусти, постарайтесь ответить на сле­ дующие вопросы.