Память и интеллектуальные способности

362 Часть III. Структурирование и оценка

Память

Исследование психического статуса может включать и краткую диагнос­ тику мнемической сферы клиента, но последняя не дает определенного от­ вета о наличии или отсутствии специфического мнемического нарушения. Для того, чтобы выяснить характер и степень мнемических нарушений, требуется проведение формального нейропсихологического исследования.

Память в широком смысле понимают как способность вспоминать прошлое. При исследовании психического статуса обычно осуществляют диагностику трех видов памяти: долговременной памяти, памяти на недав­ ние события и кратковременной памяти. Долговременная память относится к воспоминанию событий и персоналий из отдаленного прошлого. Память на недавние события относится к воспоминаниям о событиях, которые име­ ли место в пределах недели. Кратковременная память относится к инфор­ мации, которая поступила к клиенту не более минуты назад.

Воспоминания событий отдаленного прошлого включают обзор хроно­ логической информации из личной истории клиента. Некоторые клиници­ сты просто включают диагностику долговременной памяти в ту часть ин­ тервью, которая посвящена личной истории. Этот тип диагностики подразумевает вопросы о дате и месте рождения, названиях школ, дате за­ мужества или женитьбы, разнице в возрасте между клиентом и его братья­ ми и сестрами и т.д. Проблема адекватной диагностики долговременной памяти состоит в том, что интервьюер не может определить, насколько точна информация о прошлой истории клиента, предоставляемая им са­ мим. Здесь проявляется основная дилемма диагностики нарушений долго­ временной памяти: возможность конфабуляций.

Термин конфабуляция означает спонтанную фальсификацию или иска­ жение воспоминаний. Такое явление нередко наблюдается при вспомина­ нии. В каком-то смысле некоторая степень конфабуляции считается нор­ мальной (Loftus, 2001). Мы даже обнаружили, что у некоторых супружеских пар (авторов это не касается) возникают серьезные разногласия, если вос­ поминания о ключевых событиях у мужа и жены не совпадают. Ясно, что человеческая память несовершенна, и по прошествии времени интерпрета­ ция событий может меняться. Это особенно касается тех ситуаций, когда клиента заставляют вспоминать прошлое. Клиент может рассказать о ка- ких-то отрывочных воспоминаниях, но при оказании на него давления с целью развертывания или уточнения деталей могут иметь место конфабу­ ляции. Ниже приводится пример искажения воспоминаний при проведе­ нии простого теста на долговременную память.

364 Часть III. Структурирование и оценка

К тому же друзья и родственники клиента могут быть неискренни, или же их воспоминания также будут искажены. Поэтому, хотя верификация лич­ ной истории клиента в некоторых случаях необходима, она может быть со­ пряжена со многими трудностями.

Клиенты могут прямо признавать проблемы с памятью. Однако такое признание не обязательно будет свидетельствовать о действительных ее на­ рушениях. Кроме того, подобное признание совсем не говорит о невроло­ гическом или органическом характере нарушения. Клиенты с поврежде­ ниями мозга иногда более склонны отрицать мнемические нарушения и маскировать их конфабуляциями. Клиенты с депрессией, наоборот, часто преувеличивают степень ослабления когнитивных способностей, жалуясь на анормальную деятельность мозга ( Othmer & Othmer; 1994).

Когнитивные способности клиентов, страдающих депрессией, иногда действительно ослаблены. Это явление получило название псевдодеменции (de Rosiers, 1992; Robinson, 1997). Другими словами, клиенты с депрессией могут не иметь никаких органических дефектов или дисфункций, но тем не менее страдать мнемическими нарушениями на эмоциональной почве. Час­ то при излечении депрессии проблемы с памятью также исчезают.

Диагностировать память на недавние события и кратковременную память клиентов проще, чем долговременную, потому что события последних дней легче проверить. Например, если клиент находится в больнице, можно рас­ спросить его о причинах госпитализации, лечении, медицинском персонале, с которым он контактировал. Можно спрашивать клиента о том, что он ел на завтрак, во что был одет вчера, какая была погода на этой неделе.

Кратковременная память требует длительного внимания, способности сосредоточиться на входящей информации. Есть несколько методик диаг­ ностики кратковременной памяти. Самые распространенные — обратный отсчет от ста по семь, пересказ коротких историй и запоминание цифр (Folstein, Folstein, & McHugh, 1975; Wechsler & Stone, 1945).

Обратный отсчет от ста по семь (100, 93, 86, 79...) применяется для ди­ агностики когнитивных способностей (Folstein et al., 1975, p. 197). Клиенты, которые могут поддерживать концентрацию внимания (и которые обладают адекватными когнитивными способностями) без труда справятся с этим за­ данием. Труднее может быть клиентам с расстройством в виде тревожности, а также испытывающим трудности с решением математиче­ ских задач или заданий на основе анализа выполняемых операций — это мешает им сосредоточиться и ухудшает результаты. Клиенты из других культур также испытывают трудности при выполнении этого задания, от­ части из-за языковых проблем и отсутствия опыта подобной деятельности

(Paniagua, 2001). Кроме того, научное обоснование использования методи­ ки обратного счета для диагностики когнитивного функционирования ос­ тается довольно слабым (Hughes, 1993). Таким образом, при использовании данной методики для диагностики памяти клиентов следует учитывать уро­ вень тревожности, культурную среду и уровень образованности, рассеян­ ность и потенциальное несовершенство процедуры.

Запоминание цифрового ряда применяется с той же целью, что и обрат­ ный отсчет. Интервьюер говорит: “Я собираюсь назвать несколько цифр. Когда я закончу, повторите их в том же порядке”. Затем клинический ин­ тервьюер отчетливо произносит несколько цифр с промежутком примерно в одну секунду. Он начинает с короткого ряда, который не должен вызвать

Интервьюер: Я хочу провести простой тест, чтобы проверить вашу спо­ собность концентрировать внимание. Сначала я произнесу несколько цифр. Затем, когда я закончу, вы повторите их. Договорились?

Клиент: Договорились.

Интервьюер: Первая группа цифр: 6-1-7-4. Клиент: 6...1...7...4.

Интервьюер: Хорошо. А сейчас такой ряд: 8-5-9-3-7. Клиент: Э-э-э... 8...5...9...7...3.

Интервьюер: Хорошо, следующий ряд: 2—6—1—3—9”. (Заметьте, что интер­ вьюер не указывает на ошибку клиента, а просто дает еще одну группу из пяти цифр, чтобы он получил еще один шанс на правильный ответ. Обычно если клиент успешно справляется со второй попыткой, можно переходить на следующий уровень — до тех пор, пока клиент не ошибет­ ся в обеих попытках).

После этого можно попросить клиента назвать цифры в обратном по­ рядке.

Интервьюер: А сейчас мы немного изменим правила. Я снова буду назы­ вать вам небольшие группы цифр, но в этот раз я хотел бы, чтобы вы произнесли эти цифры в обратном порядке. Например, если бы я сказал: 7-2-8, как бы вы ответили?

Клиент: Э-э-э... 8...2...7. Это очень трудно. Пусть это будут короткие ряды.

Интервьюер: Вы все правильно ответили. Попробуйте запомнить этот ряд: 4-2-5-8.

Клиенты иногда очень чувствительны к результатам выполнения когнитив­ ных тестов. Их реакция может варьироваться от показной уверенности в себе (клиенты считают, что в этих тестах нет необходимости, или отказываются признавать страх плохих результатов) до уверток (“Сегодня я не в лучшей

366 Часть III. Структурирование и оценка

форме, давайте отложим!”) и открытого признания своего беспокойства (“Боюсь, я забыл и эти цифры тоже. Это просто кошмар какой-то!”). Осо­ бенности реакции клиентов на когнитивные тесты могут нести ценную кли­ ническую информацию — например, неспособность признавать свои слабо­ сти, склонность к рационализации, привычку находить внешние оправдания своим плохим результатам, тенденцию к негативному восприятию себя.

Когда клиентов направляют к психотерапевту по поводу именно мнемических нарушений, начальное исследование психического статуса уместно, но за ним всегда должно следовать дальнейшее клиническое обследование. В частно­ сти, очень важно, особенно на первых стадиях диагностики памяти, поговорить с осведомленными членами семьи, чтобы подтвердить дефицит памяти, о ко­ тором сообщает пациент и который отмечен в отчете об исследовании пси­ хического статуса. Среди прочего клинический интервьюер должен задавать членам семьи конкретные вопросы относительно “начала, продолжительно­ сти и степени мнемических нарушений” (Steffens & Morgenlander, 1999, p. 72).

Интеллектуальные способности

Диагностика интеллектуального функционирования традиционно вызыва­ ет много споров, особенно ее проведение во время короткого клинического интервью (Flanagan, Genshaft, & Harrison, 1997). Несмотря на потенциальную возможность злоупотреблений, в ходе исследования психического статуса все-таки формулируются общие утверждения об интеллектуальном функцио­ нировании клиента. Однако мы хотели бы подчеркнуть, что при вынесении суждений об интеллектуальных способностях клиента после того короткого и ограниченного контакта, который типичен для исследования психиче­ ского статуса, важно соблюдать осторожность. Утверждения по поводу ин­ теллектуального функционирования не должны быть категоричными, осо­ бенно если они основываются на коротком клиническом интервью.

Не существует общепринятого, универсального определения понятия интеллект. Д. Векслер определил интеллект как “общую способность... це­ лесообразно действовать, рационально мыслить и эффективно взаимодей­ ствовать со своим окружением” ( Wechsler, 1958, р. 35). Хотя это довольно общее определение, оно до сих пор не утратило своей значимости. Если преобразовать его в формат вопроса, оно будет звучать следующим обра­ зом: “Существуют ли доказательства того, что клиент проявляет находчи­ вость и действует адекватно в различных сферах жизни?” или “Совершает ли клиент в своей жизни ошибки, обусловленные скорее ограниченными интеллектуальными способностями, чем клинической психопатологией?”