с ним нет ни друзей, ни соседей? Проводит ли клиент большую часть вре­ мени на людях или в одиночестве? Как правило, чем удаленнее социальные ресурсы, тем выше суицидальный риск.

Если вы собираетесь работать с клиентом в течение довольно длитель­ ного времени, периодически выясняйте, не изменился ли его суицидаль­ ный план. Суицидальные планы могут претерпевать изменения; отслежива­ ние этих изменений поможет вам контролировать степень суицидального риска и динамику состояния клиента.

Оценка самоконтроля клиента, его суицидальных попыток в прошлом и суицидальности родственников

При диагностике суицидального риска следует также оценивать мнение клиента о своей способности к самоконтролю. Индивиды, которые боятся утратить самоконтроль и совершить самоубийство, относятся к группе высо­ кого суицидального риска. Прямой опрос клиента относительно его чувства самоконтроля имеет очень большое значение. Вы можете спросить, например: “Вы когда-нибудь опасались, что можете потерять контроль над собой и пред­ принять попытку самоубийства, даже если сейчас вы не хотите покончить с со­ бой?” Можно также узнать у клиента об общем уровне его самоконтроля и по­ интересоваться, не произошло ли каких-либо изменений в этой сфере за последнее время. Если клиент признается, что боится потерять контроль над собой, суицидальный риск повышен. В таком случае следует подумать о гос­ питализации или других средствах установления внешнего контроля до тех пор, пока не будет восстановлено чувство достаточного внутреннего контроля.

Анализировать самоконтроль клиента следует очень тщательно. Если в прошлом клиента посещали суицидальные мысли, спросите его, что помогло сохранить самоконтроль и удержаться от суицидальной попытки. Эта информация может иметь важное терапевтическое значение. Если это сработало в прошлом, может сработать и сейчас. Например, клиент может говорить следующее.

Клиент: Да, часто поздно ночью я боюсь потерять над собой контроль. Интервьюер: Похоже, ночь для вас — самое трудное время.

Клиент: Больше всего не люблю полночь.

Интервьюер: Итак, поздно ночью, особенно около полуночи, вы иногда опасаетесь, что можете утратить самоконтроль и покончить с собой. Од­ нако до сих пор что-то вас все-таки сдерживало.

Клиент: Да. Я думаю о том, что было бы с детьми, если бы я не проснул­ ся утром. Когда я это себе представляю, мне выть хочется. Только это мешает мне наложить на себя руки.

406 Часть III. Структурирование и оценка

Подобный короткий диалог ни в коем случае не может быть достаточным основанием считать, что клиент вне опасности или же что он нуждается в гос­ питализации. Однако влиятельные антисуицидальные факторы, такие как лю­ бовь клиента к своим детям, будут способствовать сохранению самоконтроля.

Выяснение того, испытывал ли клиент трудности с самоконтролем в прошлом, поможет вам оценить вероятность потери им контроля над со­ бой и суицидальной попытки. Например, если клиент склонен к импуль­ сивным вербальным или физическим проявлениям агрессии, это может указывать на проблемы с самоконтролем и повышенный суицидальный риск. Кроме того, клиенты с повышенным эмоциональным самоконтролем, но способные к полной утрате контроля над своим поведением, подвержены еще большему суицидальному риску. Поскольку необходимость выносить решение о достаточном или недостаточном самоконтроле создает стрессо­ вую ситуацию, при появлении клиента, боящегося утратить самоконтроль, вам следует немедленно обратиться за помощью или консультацией к су­ первизору либо другому компетентному специалисту.

Наконец, всегда спрашивайте у клиентов о том, не угрожали ли они само­ убийством или не предпринимали ли соответствующих попыток в прошлом, не пытались ли покончить с собой их близкие друзья или родственники. Почти три четверти самоубийц предпринимали неоднократные попытки суи­ цида (Resnik, 1980). Чем выше летальность предыдущих попыток, тем выше риск совершения суицида в будущем. Кроме того, существует некая сложная закономерность между суицидальным поведением близких друзей и родст­ венников клиента, риском утраты им самоконтроля и его суицидальностью.

Диагностика суицидального намерения

Еще одна составляющая диагностики суицидальности — определение суицидального намерения клиента. Намерение совершить самоубийство может быть установлено благодаря сообщению самого клиента, информа­ ции, полученной от его знакомых или родственников, или путем наблюде­ ний за поведением клиента. Суть диагностики суицидального намерения заключается в установлении факта вербального и невербального поведения, указывающего на замысел клиента покончить с собой.

Некоторые клиенты проявляют чрезвычайную настойчивость и изобрета­ тельность в своих попытках покончить жизнь самоубийством. Мы знаем лю­ дей, которые глотали иглы, бритвенные лезвия, различные токсичные вещест­ ва, которые были под рукой. Некоторые обнаженными выбегали на проезжую часть с оживленным движением или прыгали с моста, чтобы утонуть. Другие