•Что вы собираетесь делать завтра?

•Чем, по вашему мнению, вы будете заниматься в этот день через пять лет?

•Как вы думаете, ваше состояние скоро (когда-нибудь) улучшится?

Еще один важный признак депрессивного сознания — беспомощность. Она может выражаться в чувстве или представлении клиентов о том, что они не способны своими силами добиться перемен, которые помогут им вернуть нормальное самочувствие. Констатация клиентом своего бессилия может представлять собой скрытый призыв к интервьюеру о помощи. Кли­ ент может считать, что хотя сам он и не в состоянии изменить свою жизнь к лучшему, вы сможете это сделать за него.

Депрессивные клиенты, кроме того, проявляют некоторые другие когни­ тивные симптомы, включая: а) трудности с концентрацией внимания; б) возвращающиеся мысли о смерти или самоубийстве; в) трудности в при­ нятии решений или решении проблем; г) сужение сознания, т.е. неспособ­ ность видеть альтернативные решения.

Социальные или межличностные симптомы

Наиболее общее проявление депрессии в межличностном плане — само­ изоляция от друзей, родственников и прекращение обычной социальной ак­ тивности. Следует внимательно присмотреться к подобным проявлениям эмоционального отчуждения, поскольку иногда страдающие депрессией люди не осознают своей изолированности. Если у вас есть основания полагать, что полученные от клиента сведения не дают полной картины его социальной активности, вам, возможно, придется обратиться к другим людям, которые знают клиента. Возможно, эти люди опишут клиента как изменившегося, от­ чужденного, унылого, невероятно обидчивого или раздражительного.

Исследование суицидальных мыслей

После того как вы диагностировали факторы суицидального риска и сте­ пень депрессии и если есть опасность совершения суицида, прямо и спокой­ но спросите клиента о наличии или отсутствии суицидальных мыслей. Это нелегкая задача. Начинающие интервьюеры часто говорят, что труднее всего спрашивать клиентов о суицидальных мыслях и сексуальной жизни. Чтобы научиться задавать трудные вопросы в предупредительной, сочувственной, спокойной и профессиональной манере, большинству людей требуется прак­ тика (так что начните практиковаться сейчас, употребляя слова “секс”

402 Часть III. Структурирование и оценка

и “самоубийство” в разговорах с коллегами). Вам будет полезно знать, что ис­ следование, которое провели У. Хан и JI. Маркс (Hahn & Marks, 1996), показа­ ло: 97% клиентов, совершавших суицидальные попытки, нормально восприни­ мали либо были нейтральны к их обсуждению во время приемного интервью.

Один из способов преодоления чувства неловкости, связанного с вопро­ сами о суицидальных мыслях, — выработать стандартный вопрос, исполь­ зуя удобные и комфортные для вас слова. Мы рекомендуем вопрос, вклю­ чающий эмпатическое перефразирование, например: “Да, Джейн, вам сейчас очень нелегко. И вы уже не ощущаете в себе такой энергии, как прежде, а иногда вовсе теряете надежду. Не было ли у вас мыслей о самоубийстве?” Распространено предубеждение, что прямой вопрос о самоубийстве направит мысли человека именно в это русло. Однако нет никаких клинических фак­ тов, подтверждающих такое мнение (Pipes & Davenport, 1999). Наоборот, большинство клиентов испытывают психологическое облегчение оттого, что у них появляется возможность рассказать о своих суицидальных мыслях (Hahn & Marks, 1996). Кроме того, предложение поделиться своими суици­ дальными мыслями убеждает клиента в том, что вы хорошо осведомлены в этом вопросе, контролируете ситуацию и можете решить его проблемы.

Большинство суицидальных клиентов, хотя и не все, с готовностью при­ знаются в том, что думали о самоубийстве, если их об этом спросить. Не­ которые отрицают наличие суицидальных мыслей, таким образом, возмож­ но, стараясь доказать, что они не утратили самоконтроль. Однако если клиент отрицает присутствие суицидальных мыслей, это вовсе не значит, что вы можете с облегчением вздохнуть и забыть об этой проблеме. Попы­ тайтесь создать для клиента такие условия, чтобы ему было легче признать­ ся в суицидальных мыслях. Дж. Воллерсгейм приводит следующий пример.

Я задавал этот вопрос, потому что почти все люди в тот или иной момент своей жизни думали о самоубийстве. Эта мысль совершенно нормальна. Фактически, нет ничего необычного в том, что человек чувствует такое глубокое уныние. Сама по себе эта мысль не несет никакого вреда. Од­ нако если мы замечаем, что думаем о самоубийстве очень сосредоточен­ но или слишком часто, это говорит о том, что с нами не все в порядке и нам следует приложить усилия, чтобы сделать жизнь более удовлетво­ рительной ( Wollersheim, 1974, р. 223).

Если клиент признает наличие суицидальных мыслей, следует изучить особенности их возникновения, частотность, предшествующие им обстоя­ тельства, интенсивность и продолжительность. Изучение суицидальных мыслей всегда должно приводить к выводу о наличии или отсутствии суицидального плана.

Диагностика суицидального плана

Как только контакт с интервьюером установлен, большинство клиентов делятся по меньшей мере отдельными деталями своего суицидального плана. Полезно начать выяснение наличия или отсутствия суицидального плана с пе­ рефразирования и вопроса, например:

“Вы говорили, что иногда вам кажется, будто всем было бы лучше, если бы вы умерли. Вы не думали, каким образом покончите с собой, если реши­ тесь на самоубийство?”

В ответ многие клиенты начинают уверять интервьюера, что на самом деле они не собираются действовать согласно своим суицидальным мыслям. Они могут говорить о религии, страхе, детях и других причинах, которые не дадут им совершить самоубийство. Обычно клиенты отвечают: “Да, я иногда думаю о самоубийстве, но никогда бы на это не пошел”. Вы­ слушав приведенное клиентом обоснование необходимости жить, вы може­ те счесть его вполне адекватным и решить, что нет дальнейшей необходи­ мости в диагностике суицидального намерения. Однако если клиент говорит о потенциальном суицидальном плане, дальнейший анализ этого плана имеет очень большое значение.

При изучении суицидального плана клиента вам следует обратить вни­ мание на четыре следующих аспекта (Miller, 1985): а) разработанность пла­ на; б) летальность выбранного метода; в) доступность выбранного средства; г) близость помощи или наличие социальных ресурсов.

Разработанность суицидального плана

Разработанность относится к степени конкретности и проработке дета­ лей суицидального плана. Обдумал ли клиент детали действий, необходи­ мых для реализации плана? Как правило, чем детальнее разработан план, тем выше суицидальный риск. Некоторые клиенты рассказывают о выбран­ ном методе самоубийства, другие уходят от ответа, третьи говорят: “Ну, я ду­ маю, что моя смерть была бы для всех облегчением, но у меня нет опреде­ ленного плана”. На этом этапе интервью только ваше клиническое суждение поможет вам решить, насколько настойчиво следует выяснять разработан­ ность суицидального плана. Опять-таки мы рекомендуем следовать совету Дж. Воллерсгейма — нормализовать обстановку и предоставить клиенту воз­ можность рассказать о своем суицидальном плане, если таковой имеется.

“Знаете, большинство людей, которые думали о самоубийстве, хотя бы на некоторое время задумывались, как именно они могли бы осуществить его. Думали ли вы, каким способом совершили бы самоубийство, если бы решили покончить с собой?” ( Wollersheim, 1974, р. 223).

404 Часть III. Структурирование и оценка

Такая формула помогает достичь двух очень важных целей. Во-первых, интервьюер заверяет клиента, что в обдумывании суицидального плана нет ничего необычного. Во-вторых, интервьюер допускает, что клиент мог пла­ нировать самоубийство, и осведомляется о его намерениях.

Летальность выбранного метода

Летальность определяется тем, насколько быстро наступит смерть жерт­ вы в случае применения суицидального плана. Чем выше летальность, тем выше суицидальный риск. Летальность может варьироваться в зависимости от того, как применяется определенный способ. Если вы считаете, что суи­ цидальный риск для определенного клиента очень высок, вы должны узнать у клиента не только о том, какое средство самоубийства он выбрал (например, огнестрельное оружие, токсичное вещество, бритва), но и о спо­ собе его применения. Например, куда собирается стрелять клиент, если он выбрал огнестрельное оружие: в живот, в висок, в рот? Какое именно ток­ сичное вещество собирается использовать клиент, аспирин или цианид? Что он собирается перерезать бритвой, запястья или горло? В каждом из этих примеров последний вариант, конечно же, более летален.

Доступность выбранного средства

Доступность подразумевает легкость осуществления суицидального пла­ на. Имеет ли клиент непосредственный доступ к соответствующим средст­ вам для немедленной реализации суицидального плана? Если, например, клиент собирается принять большую дозу определенного вещества, про­ верьте, есть ли у него это вещество. (Чтобы немного вас подбодрить, на­ помним: большинство людей держат в домашней аптечке столько медика­ ментов, что вполне хватит на несколько самоубийств.) Естественно, клиент, который планирует покончить с собой, на полном ходу съехав с горной дороги, но при этом не имеет ни автомобиля, ни возможности до­ браться до ближайшей горной дороги, меньше рискует стать жертвой суи­ цидальных импульсов, чем, к примеру, человек, который планирует застре­ литься и хранит дома заряженное оружие.

Близость помощи или наличие социальных ресурсов

Близость помощи относится к возможности получения социальной под­ держки. Есть ли рядом с суицидальным клиентом кто-нибудь, кто может помочь? Имеется ли человек, который может вовремя вмешаться и предот­ вратить суицидальную попытку, если таковая будет предпринята? Живет ли клиент с членами семьи или соседями по комнате? Или живет один, и рядом