Глава 12. Клиническое интервьюирование пар й семей 521

Например, семейная терапия нередко проводится при отсутствии одного из членов семьи, который находится в местах лишения свободы.

Занимающиеся семейной терапией специалисты должны найти как удобное рабочее определение семьи, так и теоретическую основу для адек­ ватной терапии. Компетентное клиническое интервьюирование семей и по­ следующая семейная терапия требуют серьезного обучения и контроля опытных специалистов. На данном этапе существуют разнообразные и по­ рой спорные теоретические подходы к клиническому интервьюированию семей и проведению семейной терапии. Теоретическое и практическое раз­ нообразие наряду с упомянутыми ранее сложностями обусловливает необхо­ димость того, чтобы начинающие интервьюеры не занимались такими вида­ ми деятельности без надлежащего контроля. Мы лично предпочитаем, чтобы начинающие интервьюеры проходили практическое обучение путем совмест­ ного интервьюирования с супервизором или коллегами (т.е. командой, ко­ торая вместе обдумывает ситуацию; Andersen, 1991; Bertolino & О ’Hanlon, 2002). Модель обучения через ученичество особенно важна при подготовке к клиническому интервьюированию, диагностике и терапии семей.

Общая модель для работы с парами и для семейной терапии

В этой главе обсуждаются важные аспекты клинического интервьюирова­ ния пар и семей. Мы также затрагиваем проблемы, связанные с этой разно­ видностью клинического интервьюирования, и их возможные решения. Од­ нако когда речь заходит о работе с парами или семьями, клиницисты разных теоретических направлений радикально расходятся во мнениях относительно адекватных и эффективных стратегий интервьюирования. Некоторые могут отрицать существование общей модели семейного интервью, т.е. такой моде­ ли, которая не зависит от теоретической ориентации специалиста. Мы счита­ ем, однако, что различные модели семейного интервьюирования содержат универсальные базовые элементы, общие для большинства теорий семейной психотерапии. Эти элементы имеют особое значение для начинающих кли­ нических интервьюеров, которые работают с парами и семьями.

ЭТАПЫ И ЗАДАЧИ КЛИНИЧЕСКОГО ИНТЕРВЬЮ

Как и при работе с индивидуальными взрослыми клиентами, детьми и подростками, интервьюирование пар и семей можно разделить на не­ сколько стадий по пятикомпонентной модели, которую предложил С. Шей (Shea, 1998). Мы вкратце опишем эти этапы и соотносящиеся с ними зада­ чи в приложении к клиническому интервьюированию пар и семей.

522 Часть ГУ. Клиническое интервьюирование отдельных категорий клиентов

Введение

Вводная стадия клинического интервьюирования пар и семей включает контакт по телефону, назначение встречи, первую личную встречу и при­ ветствие, а также обучение клиентов.

Контакт по телефону и назначение встречи

Когда пары обращаются за профессиональной помощью, часто один из партнеров мотивирован больше, чем другой. Обычно это тот человек, кото­ рый звонит, чтобы договориться о психологическом консультировании. Однако бывают и исключения. Иногда один из партнеров звонит консуль­ танту по настоянию другого. Например.

Клиент: Здравствуйте, меня зовут Берт Смит. Я звоню, чтобы договорить­ ся о семейном консультировании.

Интервьюер: Хорошо, но прежде чем мы назначим встречу, я должен дать вам некоторую информацию о наших услугах и задать вам пару вопросов. (Затем интервьюер сообщает о системе оплаты услуг, спрашивает о страхов­ ке, выясняет наиболее удобное для будущих клиентов время встреч и т.п.)

Клиент: Хорошо, мы можем приходить вечером, по пятницам. Знаете, это жена велела вам позвонить. Она сказала, что если я не договорюсь с ва­ ми, между нами все кончено. Она думает, что мы должны к вам прийти. Поэтому запишите нас на прием, пожалуйста.

Как видите, звонивший сообщил интервьюеру, что, хотя у него и нет позитивной внутренней мотивации пройти курс семейного консультирова­ ния, у него есть негативная внешняя мотивация — ультиматум его жены. Звонить может тот человек, которому угрожает его партнер. Обычно менее мотивированная сторона сообщает о своем отношении уже в начале теле­ фонной беседы с клиническим интервьюером. То же касается и партнера с более высокой мотивацией. Например.

“Я звоню, чтобы договориться о семейном консультировании. Наш брак рушится. Я долгое время пыталась уговорить мужа сходить к психологу, но он отказывался. А сейчас я просто хочу назначить с вами встречу. Или он пойдет вместе со мной, или я пойду одна”.

Пары часто прибегают к тому, что психотерапевты называют триангуляци­ ей. Триангуляция имеет место в том случае, если одна из сторон устанавлива­ ет отношения с третьим лицом, обычно чтобы заручиться его поддержкой. Нередко человек, который звонит, чтобы договориться о семейном консуль­ тировании, с самого начала беседы активно ищет поддержки и сочувствия клинического интервьюера. Триангуляция часто наблюдается у супругов, партнеров и членов семьи. Как правило, она считается неоптимальной

524 Часть IV. Клиническое интервьюирование отдельных категорий клиентов

Личная встреча и приветствие

Клинический интервьюер должен приложить все старания к тому, чтобы приветствовать обоих партнеров или супругов с одинаковой теплотой и уме­ ренным энтузиазмом. Партнеры могут отыскивать в поведении клинического интервьюера едва уловимые знаки предпочтений, отдаваемых одному из них. Если это возможно, не выказывайте никаких предпочтений. Ровное отноше­ ние к обоим партнерам или супругам — вот к чему вы должны стремиться.

Неудивительно, что возможность триангуляции делает разговор с парами в приемной задачей, требующей взвешенного подхода и наблюдательности. Ес­ ли вы, например, говорите о погоде, женщина может плохо на это отреаги­ ровать, потому что, по ее мнению, муж и без того слишком часто об этом го­ ворит (а не о “более важных” вещах). Если вы спрашиваете, например, легко ли им было найти клинику, они тут же могут начать ссору, рассуждая о том, кто именно “повернул не в ту сторону” или кто на самом деле “знал правиль­ ную дорогу”. При встрече и приветствии серьезно конфликтующих пар бук­ вально каждое сказанное вами слово может и будет использовано против вас.

Несмотря на грозящую вам опасность, постарайтесь завязать с парой бе­ седу. Держитесь самых нейтральных, тривиальных тем, пожмите руки обоим супругам (если это согласуется с их культурными традициями) и избегайте таких комментариев, которые могут быть восприняты как слишком личные или как знак того, что вы склоняетесь на сторону одного из клиентов.

Телефонный контакт и назначение встречи семьям

Большая часть приведенных выше советов применима и к первым кон­ тактам с семьями. Основное различие состоит в том, что член семьи редко звонит, высказывая четко сформулированную просьбу о семейном консуль­ тировании. Как правило, просьба о помощи вытекает из описания патоло­ гических паттернов или моделей поведения в семье у одного (что наблюда­ ется гораздо чаще) или нескольких членов семьи. Для того чтобы прийти к решению о необходимости либо семейной терапии, либо индивидуальной терапии с привлечением (или без привлечения) других членов семьи в ка­ честве информантов, интервьюер должен руководствоваться как своей тео­ ретической ориентацией, так и клиническим суждением.

Если потенциальный клиент описывает ситуацию, которую можно ре­ шить с помощью семейной терапии, желательно выбрать время первой встречи таким образом, чтобы на ней могли присутствовать все члены се­ мьи. Возможно, не все они будут посещать последующие сеансы психоте­ рапии или консультирования, но встреча с семьей в полном составе —

стандартное начало работы. Многие клиницисты, специализирующиеся на семейной терапии, говорят о сборе всех членов семьи, которые проживают вместе, как о необходимом условии первой встречи (Goldenberg & Goldenberg, 2000). Более того, некоторые тераписты настаивают на первой встрече семьи в расширенном составе. Приведем пример телефонной беседы.

Интервьюер: Миссис Уилбер? Это Тина Джонс. Я консультант-стажер в университетском консультационном центре. Вы нам звонили?

Клиентка: Да, я хотела бы договориться о встрече, чтобы поговорить о моем муже и моей дочери. Вообще-то, Билл сказал, что он тоже может прийти, но я не уверена, что так будет лучше. Вы можете меня принять? Д-р Грин говорит, что ваш центр будет для нас оптимальным вариантом, потому что у нас сейчас нет страховки, а у вас гибкая система оплаты.

Интервьюер: Да, я смогу вас принять. В ближайшее время мы сможем встречаться во второй половине дня. Итак, у вас в семье проблемные от­ ношения, и вы хотите, чтобы я помогла их наладить, верно?

Клиентка: Ох, я даже не знаю. Мой муж, Билл, в последнее время очень расстроен из-за нашей дочери, Ким. Ей 15 лет, и у нее язык — как брит­ ва, если вы понимаете, о чем я говорю. И она ему грубит. Муж у меня — человек тихий, спокойный. Наш сын, Уолли, из-за этих передряг отошел куда-то на второй план. Может, мне просто нужно привести Ким? Но она говорит, что не придет к вам без отца.

Интервьюер: Дети в переходный период могут вести себя агрессивно по отношению ко многим людям. В мои профессиональные обязанности входит помогать людям с помощью семейной терапии. Будет лучше, если вы все придете хотя бы на несколько первых встреч. С вами живет еще кто-нибудь, кроме мужа, сына и дочери?

Клиентка: Нет. И так иногда кажется, что нас слишком много.

Интервьюер: Как вы думаете, реально для всех вас прийти ко мне в сле­ дующий вторник, в четыре?

Подобная телефонная беседа может иметь множество вариантов. Родители, которые звонят, чтобы договориться о психологическом консультировании, могут не осознавать, что существует такая форма услуг, как семейная тера­ пия, и не знают, что может помочь в их ситуации. Первые контакты по те­ лефону требуют хотя бы минимального клинического суждения и подготовки для того, чтобы договориться о приемном интервью для всех членов семьи.

Встреча и приветствие семей

Как и при работе с парами, разговор с семьей в приемной клинического интервьюера имеет некоторые особенности. Обычно лучше всего говорить о чем-то таком, что относится ко всем членам семьи, чтобы не выделять одного или двух индивидов. Некоторые авторы считают, что в первую оче­ редь необходимо ориентироваться на самых младших членов семьи уже

526 Часть IV. Клиническое интервьюирование отдельных категорий клиентов

в приемной клинического интервьюера (Whitaker & Burnberry, 1988). Если это возможно, прежде чем заходить в кабинет, поприветствуйте всех членов семьи, называя их по именам.

Обучение пар и семей

Как и при индивидуальном интервьюировании, терапист должен объяс­ нять парам и семьям общий план интервью и процедуры консультирования. Очень важно подробно рассмотреть вопрос конфиденциальности и юридиче­ ски обусловленных причин ее нарушения. Вы должны четко понимать профес­ сиональную этику и политику вашего учреждения и помнить о них. Например, очень важно объяснить вашу политику относительно индивидуальных встреч с отдельными партнерами или членами семьи — будете ли вы обсуждать с одним из членов семьи или партнером проблемы, касающиеся других чле­ нов семьи или второго партнера, — а также согласны ли вы хранить в секрете предоставленную вам информацию, временно или постоянно. Например.

Джилл, психолог-интерн4, проводит первую встречу с Бетти и Барни. Встреча начинается с того, что Бетти заливается слезами и говорит, что Барни ее уже не любит — она в этом уверена. Барни злится, перебивает Бетти и начинает говорить сам, причем его невозможно остановить. Бет­ ти продолжает плакать до конца клинического интервью. Джилл делает все возможное, чтобы добиться от обоих партнеров объяснения их ситуа­ ции и их потребностей, но ей это не удается. В конце встречи Джилл чув­ ствует, что ей потребуется еще несколько часов, чтобы определить задачи лечения. Она отправляет клиентов домой, дав им анкету для заполнения. На следующий день клиническому интервьюеру звонит Барни. Он призна­ ется, что у него есть любовница, но он предпочитает, чтобы Бетти об этом не знала. Он хочет остаться в браке с Бетти до тех пор, пока их младший сын не окончит школу в следующем году. Именно поэтому Барни согла­ сился прийти на психологическое консультирование. Он уверен, что Джилл ничего не скажет Бетти, если он не даст на то своего согласия.

Ясность относительно того, готовы ли вы хранить секреты отдельных клиентов, очень важна при работе с парами и в семейной терапии. Соглас­ но этическому кодексу Международной ассоциации брачных и семейных консультантов (International Association of Marriage and Family Counselors — IAMFQ, уверенность Барни вполне оправдана, если Джилл заранее не сде­ лала никаких оговорок на этот счет.

Если только всеми членами семьи не была достигнута альтернативная договоренность, сообщения консультанту со стороны отдельного члена

4 Интерн (от лат. internus— внутренний) — сверхштатный специалист, временно при­ командированный к лечебному учреждению для повышения квалификации. — Прим. ред.

семьи во время индивидуального консультирования или контактов с це­ лью психологической консультации не разглашаются другим членам се­ мьи без разрешения данного индивида (IAMFC, 1993, р. 75).

Особого внимания при работе с парами и семьями требуют и другие ас­ пекты конфиденциальности. В случае возникновения подозрения, что име­ ет место сексуальное насилие или жестокое обращение с детьми, интер­ вьюер может встать перед необходимостью ходатайствовать о лишении родительских прав, проблемой санкционирования развода. Очень важно подробно и доходчиво объяснить подобные возможные варианты развития событий и четко понимать как соответствующие юридические нормы, так и политику вашего учреждения.

Не менее важно объяснить партнерам или членам семьи, что ожидается от них во время клинического интервью и какое поведение с их стороны счита­ ется недопустимым. Специалисты, работающие с парами и семьями, с разной степенью толерантности относятся к открытому проявлению конфликта, дест­ руктивным тенденциям в общении, оскорблениям, разговору на повышенных тонах и т.д. Начинающим интервьюерам лучше всего сохранять контроль, за­ ранее обусловливая принципы, запрещающие потенциально деструктивные конфликты. Мы подробнее поговорим на эту тему позже в этой же главе.

Вот пример того, как можно устанавливать правила поведения с целью недопущения открытого конфликта при работе с парами.

“Бетти, Барни, я хочу немного рассказать вам о правилах нашего общения. Вероятно, наша беседа коснется очень болезненных, эмоциональных во­ просов. Я оставляю за собой право прерывать разговор, если кто-нибудь из вас зайдет слишком далеко или чересчур разгорячится. Иногда консультан­ ты позволяют супругам ссориться, чтобы лучше понять их отношения, но у меня другой подход к работе. Я знаю, что это может быть трудно, но мы должны найти конструктивный способ решения ваших проблем”.

Один студент-практикант, работавший с семьей, где муж был очень ав­ торитарным человеком с зычным командным голосом, сказал просто:

“Мистер Смит, должен вам сказать, что в моем кабинете плохая звуко­ изоляция. Поэтому, если вы собираетесь так громко говорить, знайте — наш секретарь и люди на верхнем этаже услышат каждое ваше слово”.

С этого момента мистер Смит стал говорить гораздо тише.

Кроме контролирования крика и других выражений деструктивного конфликта, следует обратить внимание на свои уровень и стиль активно­ сти. Большинство работающих с парами и семьями специалистов более ак­ тивны и директивны по сравнению с теми, которые занимаются индивиду­ альными клиентами. Они переадресовывают и перефразируют утверждения

528 Часть ГУ. Клиническое интервьюирование отдельных категорий клиентов

клиента, перебивают, заставляют клиентов пересаживаться с места на место и даже могут участвовать в ролевой игре. Они предлагают задания, дают домашнюю работу, читают мини-лекции о сущности общения, принципах семейной жизни, потребностях семьи и т.д. Клиентов нужно предупредить о возможности подобных действий со стороны интервьюера.

Пары и семьи также узнают о процессе клинического интервьюирова­ ния и основных правилах посредством наблюдения за поведением терапи­ ста. С самого начала консультант должен удостовериться, что каждый кли­ ент владеет общей информацией, полученной им в ходе предыдущего контакта. Сюда относится краткое и четкое изложение интервьюером того, что ему сообщили при первом контакте по телефону. Предоставляя эту ин­ формацию всем членам семьи или другому партнеру, интервьюер модели­

мы говорили. Рик, по словам Сэнди, вы оба хотите пройти психологиче­ ское консультирование, но все-таки инициативу проявила именно ваша супруга. Насколько я помню, Сэнди сказала, что в прошлом году вы пробовали жить отдельно, но это настолько огорчало ваших детей, что вы снова стали жить вместе. Я ничего не забыл, Сэнди?

Сэнди: Вроде ничего. Но есть и другие причины того, почему мы здесь. Рик вел себя довольно подло.

Интервьюер: (перебивает) Спасибо, Сэнди. На этом этапе я только хочу удостовериться, что Рик знает, о чем мы говорили, чтобы он не думал, что от него что-то скрывают. Мы займемся проблемами, которые вас сю­ да привели, немного позже. Рик, вы услышали что-то новое для себя?

Рик: Я знал, что она вам звонила, и я был не против.... Меня не смущает то, что мы пришли сюда. Но я считаю, что мы должны сделать что-то конкретное.

Интервьюер: Спасибо, Рик. То, что вы оба знаете все, что знаю я, очень важ­ но. Проблемы отношений имеют по меньшей мере две стороны. Моя поли­ тика при работе с парами заключается в том, что каждый партнер должен знать все, о чем мне сообщает другой партнер в индивидуальной беседе. По­ сле того как я в общих чертах объясню вам принципы моей работы и еще кое-что расскажу, я спрошу каждого из вас о ваших проблемах, хорошо?

Такая структура беседы обеспечивает естественный переход к теме ин­ дивидуальных секретов и индивидуальных контактов интервьюера с одним из партнеров. Политика и теоретическая ориентация может варьироваться, поэтому вам нужно разработать собственную парадигму (в зависимости от теоретических предпочтений, позиции супервизора и политики учрежде­ ния; см. врезку “От теории к практике 12.1”, в которой обсуждается вопрос сохранения личной тайны отдельного клиента при работе с парами).

Нужно ли хранить секрет?

Давайте вспомним о ситуации Рика и Сэнди. Представьте, что события развиваются следующим образом.

Когда Сэнди звонит вам, чтобы договориться о встрече, она сообщает, что Рик очень угнетен и апатичен. Сэнди говорит, что Рик больше не проявляет к ней сексуального интереса, и считает это одним из прояв­ лений депрессии. Она также упоминает о том, что отец Рика в прошлом году покончил жизнь самоубийством. Станете ли вы во время первой встречи пересказывать Рику все, что сообщила вам Сэнди?

Другая ситуация. Когда Сэнди звонит вам, чтобы договориться о встре­ че, она сообщает, что почти год встречалась с любовником, но эта связь уже прекратилась. Сэнди также говорит, что Рик ничего об этом не зна­ ет и что ему не стоит об этом знать. Что вы скажете Сэнди о вашей по­ литике относительно сохранения личных тайн клиентов?

Еще один возможный сценарий. Вам звонит Рик, чтобы договориться о встрече. Он сообщает, что Сэнди уже не привлекает его как женщина, потому что за два последних года она поправилась на 10 кг. Рик также признается, что он пристрастился к порнографии и проводит больше времени в Internet, чем с Сэнди. Когда оба супруга придут на первую встречу, станете ли вы рассказывать об это Сэнди? Как бы вы поступи­ ли, если бы ту же информацию сообщила Сэнди (т.е. что она набрала 10 кг и подозревает, что у Рика порнозависимость)? Стали бы вы де­ литься этой информацией с Риком?

Как видно из этих примеров, довольно трудно принять решение о том, какую информацию и в каком объеме стоит давать партнерам на при­ емном интервью. Нужна ли такая политика, которая обязывает вас со­ общать второму партнеру обо всем, что вы узнали во время телефон­ ного разговора? (Если да, то вы должны уведомлять об этом звонящего до того, как он вам что-либо расскажет.) И наоборот, если вы избира­ тельно сообщаете второму супругу или партнеру о том, что рассказал ваш телефонный собеседник, если вы затрагиваете эти темы позже или же вообще о них не упоминаете, что это значит для вашего первого со­ беседника? Как он воспримет ваше отношение к хранению секретов, что подумает о возможности вашей совместной коалиции?

Прежде чем приступить к работе с парами, вы должны четко опреде­ литься со своей позицией. Нам известны некоторые тераписты, которые не только отказываются хранить секреты отдельных клиентов, но даже прямо спрашивают при первой беседе по телефону, нет ли у клиента любовной связи на стороне. Если ответ утвердительный, терапист со­ общает клиенту, что не станет работать с ним, пока “любовный тре­ угольник” не будет ликвидирован.