Вы можете найти утешение в том факте, что, насколько нам известно, среди опытных психотерапевтов существует согласие — вопросы о суи­ цидальных наклонностях не вызывают суицидальных наклонностей. Вполне возможно, что если вы не спросите у клиента, думал ли он о самоубийстве, вы утратите возможность предотвратить самоубийство

(Pipes & Davenport, 1999, p. 113).

Поэтому, если у вас есть причины полагать, что клиент хочет покончить с собой, общее правило — не сомневайтесь, спросите его об этом.

Прежде чем читать о других мифах о суициде, остановитесь и спросите себя, что вы знаете о самоубийстве и каковы источники этих знаний. Если кто-то угрожает покончить с собой, используя заведомо безвредное средство (например, шесть таблеток аспирина), значит ли это, что такой человек про­ сто играет на публику? Можно ли считать суицид, по большому счету, манипулятивным выражением гнева? Правда ли, что женщины для совершения самоубийства предпочитают яды и снотворные препараты огнестрельному оружию? Какие категории населения составляют группы суицидального рис­ ка: пожилые люди, подростки, люди определенной этнической принадлежно­ сти или члены определенных религиозных организаций? Если вы еще не ду­ мали об этом, предлагаем своеобразный тест, который поможет вам осознать собственные взгляды на суицид (см. врезку “От теории к практике 9.1”).

С суицидом связано множество заблуждений и страхов. Мы не будем составлять полный список мифов о суициде и заниматься их последова­ тельным опровержением. Вместо этого в следующем разделе мы сосредото­ чимся на факторах суицидального риска, которые были определены в ре­ зультате научных исследований.

ФАКТОРЫ СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА

Хотя с самоубийством связано множество специфических факторов рис­ ка, не существует единого универсального предиктора суицидального пове­ дения. Р. Литман утверждает следующее.

В настоящее время невозможно точно предсказать самоубийство какоголибо человека. Сложные статистические модели... и основанные на опы­ те клинические суждения одинаково безуспешны. Когда меня спраши­ вают, почему один депрессивный и суицидальный пациент совершает самоубийство, а девять других, столь же депрессивных и суицидальных, не совершают, я отвечаю: “Не знаю” (Litman, 1995, р. 135).

Когда вы будете читать о факторах суицидального риска, помните о том, что отсутствие этих факторов у того или иного клиента не гарантирует отсут­ ствия суицидальных импульсов. Как правило, при диагностике суицидальных на

382 Часть III. Структурирование и оценка

Что вы знаете о суициде?

Вы можете проверить истинность или ложность своих представлений

осуициде, подтверждая или опровергая следующие утверждения.

1.От 25 до 50% людей, которые заканчивают жизнь самоубийством, уже пытались сделать это ранее.

2.Люди, которые говорят о самоубийстве, не будут пытаться покон­ чить с собой.

3.Самоубийство совершается без предупреждения.

4.Если один из родителей ребенка, не достигшего пятилетнего возрас­ та, совершает самоубийство, вероятность совершения этим ребенком самоубийства в зрелом возрасте намного выше, чем для ребенка, не имеющего подобного опыта.

5.Люди с суицидальными наклонностями более склонны к злоупот­

реблению алкоголем и приему наркотических веществ в течение 24 часов перед госпитализацией, чем другие категории клиентов.

6.Пациенты под присмотром врача не рискуют стать жертвами суици­ дальных импульсов.

7.Стрессовые ситуации — 100-процентный индикатор суицидальных наклонностей.

8.Среди самоубийц больше мужчин, чем женщин.

9.В США среди самоубийц больше протестантов, чем католиков.

10.Человек, страдающий тяжелым заболеванием, возможно, неизлечи­ мым, не склонен к самоубийству.

И.Если в состоянии суицидального пациента наблюдаются улучшения, это свидетельствует о том, что опасность миновала.

12.Региональные различия в уровне самоубийств могут объясняться климатическими факторами — температурой и количеством осадков.

13.Повышение жизненного уровня приводит к росту числа само­ убийств и уменьшению числа убийств.

14.Появление кометы Галлея связано с возрастанием числа само­ убийств.

15.Самое распространенное средство совершения самоубийств среди женщин — огнестрельное оружие.

клонностей не следует исключать возможности самоубийства, какой бы отда­ ленной она ни казалась. Внимание к упомянутым ниже основным факторам суицидального риска поможет вам обнаружить предикторы суицидальных на­ клонностей, если клиент прямо не сообщает о таковых во время интервью.

Депрессия

Существует множество доказательств того, что между депрессией и суи­ цидальным поведением существует взаимосвязь (Сорреп, 1994; Roy, 1989). Некоторые специалисты полагают, что депрессия, предваряющая суици­ дальное поведение, — явление универсальное (Silverman, 1968). Такое мне­ ние подтверждается, в частности, исследованием Дж. Вестфельда и С. Фарра ( Westefeld & Furr, 1987). Каждый из тех студентов, которые при опросе под­ твердили попытки самоубийства, упомянул о том, что испытывал хоть ка- кие-то симптомы депрессии. Такая тесная взаимосвязь привела к тому, что некоторые исследователи объявили депрессию смертельным заболеванием ( Сорреп, 1994).

Суицидальный риск у депрессивных людей намного выше. По прибли­ зительной оценке от 5 до 10% всех клинически депрессивных индивидов пытаются совершить самоубийство (Litman, 1995). Если говорить конкрет­ нее, суицидальность депрессивных индивидов напрямую связана скорее с глубиной депрессии. Среди пациентов с более мягкой формой депрессии, проходящих амбулаторное или стационарное психиатрическое лечение, процент самоубийц намного ниже — около 2% (Bostwick & Pankratz, 2000).

Хотя не все люди, страдающие депрессией, склонны к самоубийству, де­ прессия, по всей видимости, выступает одним из основных суицидальных предикторов. Кроме того, этот предиктор поддается оценке в ходе клиниче­ ского интервью (Hamilton, 1967). Стратегии клинического интервьюирования, предназначенные для диагностики депрессии, обсуждаются ниже в этой главе.

Исследования помогли выделить шесть предикторов суицидального по­ ведения депрессивных клиентов (Fawcett et al., 1990).

1.Выраженное психическое беспокойство (проявляемое в мыслях и чув­ стве тревожности).

2.Панические реакции (характерные состояния беспокойства, включая физические симптомы страха).

3.Агедония (равнодушие к тем видам деятельности, которые обычно доставляли удовольствие).

4.Злоупотребление алкоголем (прием повышенных доз алкоголя в пе­ риод депрессии).

384 Часть III. Структурирование и оценка

5.Сниженная способность к концентрации внимания (повышенная отвлекаемость).

6. Нарушения сна (трудное засыпание, периодические пробуждения в течение ночи и преждевременное утреннее пробуждение).

Недавнее исследование 100 пациентов, предпринявших серьезные по­ пытки покончить жизнь самоубийством, дало похожие результаты. Самыми характерными предикторами суицидального поведения оказались: а) выраженное психическое беспокойство; б) панические реакции; в) плохое настроение; г) диагностируемая депрессия; д) недавний разрыв межличност­ ных отношений; е) недавние факты злоупотребления алкоголем или упот­ ребления наркотических веществ в сочетании с чувством безнадежности, беспомощности, собственной никчемности; ж) агедония; з) неспособ-ность работать на одном месте в течение долгого времени; и) недавние проявле­

шей вероятностью указывали на возможность суицидального поведения, чем конкретные планы или предупреждающие записки о самоубийстве.

В целом можно сказать, что общий тяжелый дистресс — некоторые ав­ торы называют это состояние психической болью (Schneidman, 1996) и часто отождествляют с депрессией — весьма надежный предиктор суицидального поведения. Кроме того, специфические когнитивные индикаторы негатив­ ной самооценки и неудовлетворенности своей жизнью — такие, например, как чувство безнадежности и беспомощности — важные предикторы воз­ можности суицида среди как депрессивных, так и недепрессивных клиен­ тов (Beck, Brown, & Steer, 1989).

Возраст

Уровень самоубийств варьируется в разных возрастных группах. Стати­ стические данные центров контроля заболеваний (Anderson et al., 1997) по­ казывают, что самый высокий уровень самоубийств наблюдается среди лю­ дей 70 лет и старше. Среди молодых людей от 20 до 24 лет уровень самоубийств немного выше среднего. Напротив, случаи самоубийства нети­ пичны для детей 10-14 лет и редки среди детей в возрасте до 10 лет. В це­ лом возраст как таковой нельзя считать серьезным предиктором суици­ дальных тенденций. Однако несколько возрастных категорий традиционно рассматриваются как группы повышенного суицидального риска — подрост­ ки, студенты и пожилые люди.

За последние несколько десятилетий резко возрос уровень самоубийств среди подростков и молодых людей от 15 до 19 лет (от 200 до 300%). Пока­ зательно, что после такого скачка уровень самоубийств среди подростков (который ранее был гораздо ниже среднего общенационального) прибли­ зился к среднему общенациональному уровню суицида (Berman & Jobes, 1996). Самоубийство занимает третье место среди основных причин смерти моло­

(Anderson, 2001, р. 26). Кроме того, весьма вероятно, что многие несчастные случаи со смертельным исходом на самом деле были самоубийствами. Час­ то друзья, родственники и врачи выдают факт суицида за несчастный слу­ чай, чтобы спасти погибшего от клейма самоубийцы.

Уровень самоубийств среди американских студентов примерно на 50% выше, чем среди населения США в целом (McIntosh, 1991). Повышенный суицидальный риск в этой социальной группе объясняют влиянием алкого­ ля, депрессией, академической неуспеваемостью и проблемами межличност­ ных отношений. Некоторые авторы полагают, что повышенный уровень самоубийств среди студентов связан с попыткой вырваться из трудной си­ туации, избавиться от давления (Dean, Range, & Goggin, 1996).

Пожилые американцы составляют группу самого высокого суицидаль­ ного риска среди прочих возрастных категорий США. Как правило, пожи­ лые американцы чаще используют огнестрельное оружие, и случаи завер­ шенного суицида в этой возрастной группе более многочисленны, чем среди молодежи. Кроме того, они реже рассказывают о своих суицидальных намерениях другим людям. В целом суицидальный риск повышается после 45 лет для мужчин и 55 лет для женщин (Florio et al., 1997). Однако среди североамериканских индейцев и коренных жителей Аляски уровень само­ убийств с возрастом снижается.

Пол

Статистика показывает, что суицидальные попытки совершаются жен­ щинами в три раза чаще, чем мужчинами, однако среди погибших в ре­ зультате самоубийства мужчин в четыре раза больше (Anderson et al., 1997). С возрастом эти различия становятся еще более выраженными.

Такая разница часто объясняется тем, что мужчины выбирают более опасные методы и средства для совершения самоубийства — например, огнестрельное оружие, в то время как женщины склонны использовать менее смертельные средства — например, яды и медикаменты. Примерно