340 Часть III. Структурирование и оценка

тической интоксикации, а суженные зрачки наблюдаются при наркотической абстиненции (“ломке”). Конечно, сами по себе расширенные зрачки нельзя считать достаточным основанием для заключения о наркотической интоксика­ ции. Это лишь один из фрагментов головоломки, и вам потребуются дополни­ тельные факты, чтобы уверенно говорить о субстанциональной зависимости.

Пол, возраст, расовая и этническая принадлежность клиентов тоже представляют собой факторы, которые требуют внимания интервьюера при исследовании психического статуса. Каждый из этих факторов может сыг­ рать свою роль при установлении диагноза и планировании терапии. На­ пример, критерии DSM-IV-TR варьируются в зависимости от пола клиентов. Кроме того, как заметили Э. Отмер и С. Отмер, корреляция между внешно­ стью и биологическим возрастом также может быть значимой: “Пациент, ко­ торый выглядит старше своего возраста, может иметь опыт приема наркоти­ ков или алкоголя, страдать органическим расстройством психики или иметь физическое заболевание” (Othmer & Othmer, 1994, p. 114).

В отчете о психическом статусе внешний вид клиента может быть опи­ сан следующим образом.

Максин Кейн, 41-летняя американка австралийского происхождения, выглядела намного моложе своего возраста. Она пришла на интервью в мини-юбке, туфлях на высоких каблуках, сильно накрашенная, с обес­ цвеченными по моде волосами.

Внешность клиента также может быть выражением его среды или той ситуации, в которой он находится (Paniagua, 2001). В последнем примере важно учитывать, что мисс Кейн пришла на клиническое интервью прямо с работы — она участвовала в съемках телесериала.

Поведение, или психомоторная активность

Эта категория связана с физическим движением. Интервьюер должен наблюдать за поведением клиента и фиксировать его особенности. Уделяет­ ся внимание как чрезмерной или недостаточной активности, так и нали­ чию или отсутствию определенных моделей поведения (например, уклоне­ ние от визуального контакта (с учетом культурного влияния), гримасы, чрезмерный визуальный контакт (пристальное разглядывание), необычные или повторяющиеся жесты и положение тела). Клиенты могут не призна­ ваться в определенных мыслях или чувствах (например, паранойяльных или депрессивных), а их поведение будет противоречить их словам (например, напряженная поза и пристальный взгляд или же замедленная психомотори­ ка и неподвижное лицо).

Чрезмерная подвижность может говорить о беспокойстве, приеме нарко­ тических веществ или маниакальной фазе биполярного расстройства. Чрез­ мерная медлительность может свидетельствовать об органической дисфунк­ ции мозга, кататонической шизофрении или наркотическом ступоре. Депрессия может проявляться либо через возбуждение, либо через психо­ моторную заторможенность. Некоторые паранойяльные клиенты иногда настороженно оглядываются, постоянно опасаясь внешней угрозы. Часто повторяющиеся движения (например, смахивание пыли с туфель) могут свидетельствовать об обсессивно-компульсивным расстройстве. Постоянное смахивание воображаемых пушинок или пыли с одежды иногда ассоцииру­ ется с делирием1, наркотической или медикаментозной интоксикацией.

Установки по отношению к клиническому интервьюеру

Родители, учителя и психиатры часто злоупотребляют словом установки. Когда говорят о “проблеме установок” или “неправильных установках”, трудно до конца понять смысл этих выражений.

Что касается психиатрии, то выражение “установки по отношению к ин­ тервьюеру” подразумевает поведенческие реакции клиента на тераписта. Другими словами, установки означают поведение клиента в контексте меж­ личностного общения. Результаты анализа определенных физических и психомоторных характеристик обеспечивают основание для выявления установок клиента по отношению к интервьюеру. Кроме того, наблюдения касательно готовности клиента отвечать на вопросы интервьюера (включая такие невербальные знаки, как тон голоса, визуальный контакт и положе­ ние тела; а также вербальные факторы, такие как задержка ответов, прямо­ та или уклончивость ответов) также помогают определить установки клиен­ та по отношению к интервьюеру.

Эта часть исследования психического статуса выигрывает от эмоцио­ нальной субъективности, которую мы упоминали выше. Интервьюеры должны позволять себе искренне реагировать на клиентов, а затем анали­ зировать свои собственные реакции, чтобы с их помощью найти ключ к пониманию установок клиента. Такие суждения основываются на внут­ ренних когнитивных и эмоциональных процессах клинического интервьюера

1 Делирий (лат. delirium — безумие, помешательство) — синдром помрачения соз­ нания, характеризующийся выраженными зрительными истинными галлюцинациями, иллюзиями и парейдолиями, сопровождающимися образным бредом и психомоторным возбуждением, нарушением ориентации во времени и месте. Галлюцинации преимуще­ ственно носят характер сценоподобных, подвижных, множественных, часто зоологиче­ ских. — Прим. ред.

342 Часть III. Структурирование и оценка

и, соответственно, попадают под влияние личных предубеждений. Напри­ мер, мужчина-интервьюер может расценить поведение привлекательной клиентки как сексуально соблазнительное скорее из-за своего желания та­ кого отношения к себе, чем на основании реальных фактов. Более того, то, что воспринимается интервьюером как сексуально соблазнительное пове­ дение, самой клиенткой может восприниматься совершенно иначе. Разли­ чия в восприятии могут быть вызваны культурными и индивидуальными факторами. Поэтому профессиональный долг интервьюера заключается в том, чтобы избегать интерпретации поведения клиента как показателя его общих установок по отношению к себе или же, в некоторых случаях, лич­ ностных качеств. При вынесении суждений о поведении клиентов вам сле­ дует вспомнить критерии аномального поведения, которые обсуждаются

вглаве 6, и задать себе следующие вопросы.

•Можно ли считать это поведение необычным или статистически редким?

•Мешает ли это поведение клиенту или другим людям из его окруже­ ния — дома или на работе?

•Может ли это поведение считаться неадаптивным, т.е. усугубляет ли оно трудности, испытываемые клиентом?

•Можно ли оправдать поведение клиента, учитывая факторы его ны­ нешнего окружения или культуры?

Существует множество возможных типов установок клиентов по отно­ шению к интервью или интервьюеру. Самые распространенные их разно­ видности и способы их выражения приводятся в табл. 8.1.

Аффект и настроение

Аффектом называют превалирующий эмоциональный тон, наблюдае­ мый интервьюером во время исследования психического статуса клиента. Настроением, наоборот, называют восприятие своего эмоционального со­ стояния клиентом.

Аффект

Таблица 8.1. Установки клиентов по отношению к интервьюеру

Агрессия: клиенты выражают свою агрессию по отношению к интервьюеру физически, вербально, жестами или мимикой. Клиенты могут оборвать интервьюера или агрессивно ответить на его вопрос: “Какой идиотизм” или “Конечно, я злюсь. Может, хватит меня передразнивать?”

Безразличие: внешность и движения клиентов говорят о равнодушии, отсутствии интереса к интервью. Клиенты могут зевать, барабанить пальцами по ручке кресла, отвлекаться на посторонние помехи. Эта установка может также определяться как апатичная.

Враждебность: клиенты язвительны и опосредованно проявляют недоброжелательность. Более или менее скрытая враждебность может проявляться через сарказм, закатывание глаз для демонстрации отвращения к вопросам или комментариям клинического интервьюера, кислое выражение лица. Эта модель поведения чаще всего наблюдается у трудных подростков (Sommers-Flanagan & Sommers-Flanagan, 1998).

Заискивание: клиенты ведут себя подобострастно, слишком активно добиваются : одобрения и поддержки интервьюера. Они могут попытаться представить себя в самом выгодном свете или соглашаются со всем, что говорит интервьюер. Клиенты могут делать слишком много жестов согласия (очень часто кивать головой), улыбаться, не отрываясь смотреть интервьюеру в лицо.

Манипулирование: клиенты пытаются использовать интервьюера в своих целях. Могут истолковывать его слова таким образом, чтобы соблюсти свои интересы. Такие фразы, как, например, “Он вел себя нечестно, правда, доктор?”, рассчитаны на то, чтобы добиться согласия клинического интервьюера, и могут говорить о манипулятивной установке.

Напряжение: постоянный или почти постоянный визуальный контакт, клиент всем телом подается к интервьюеру и напряженно его слушает. Клиенты могут говорить громким и напряженным голосом.

Негативизм: клиенты сопротивляются буквально всему, что говорит интервьюер. Они могут не соглашаться с безусловно правильным перефразированием, отражением чувств, обобщениями. Могут отказываться отвечать на вопросы или вообще молчать во время интервью. Такое поведение также называется оппозиционным.

Нетерпение: клиенты сидят на краешке стула. Не в состоянии выносить долгие паузы или медленную речь клинического интервьюера. Могут выражать желание немедленно получить рецепт решения своих проблем. У клиентов с личностным стилем типа А2 могут наблюдаться проявления враждебности и состязательности.

Отзывчивость: клиенты с готовностью откликаются на вопросы и комментарии интервьюера. Они могут прилагать явные усилия, чтобы сотрудничать с клиническим интервьюером при сборе информации или для решения проблем. Имеют место частые согласные кивки головой, положение тела свидетельствует об открытости клиента.

Открытость: клиенты открыто и прямо говорят о своих жалобах и проблемах. Они могут также открыто принимать предложения или интерпретации интервьюера.

2 Личность типа А характеризуется стремлением прилагать усилия и сосредотачи­ ваться на все больших и больших достижениях. Такие люди отличаются гораздо более высокой степенью риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая инфаркт миокар­ да, по сравнению с подвергающими себя меньшему напряжению личностями типа В. Теория личности типа А разработана М. Фридманом и Р. Розенманом. — Прим. ред.

344 Часть III. Структурирование и оценка

Окончание табл. 8.1

Пассивность: клиенты не проявляют ни активной заинтересованности, ни сопротивления. Могут пользоваться, например, фразой “Как скажете”. Они могут пассивно сидеть и ждать, пока им не скажут, что они должны делать.

Подозрительность: клиенты могут подозрительно оглядываться (некоторые даже целенаправленно ищут в комнате “жучки”). Взгляды искоса, исподлобья также могут свидетельствовать о подозрительности. Это же могут выражать вопросы клиентов о том, что записывает интервьюер или зачем ему нужна определенная информация.

Соблазн: клиенты могут соблазнительно или вызывающе трогать или гладить себя. Они могут обнажать части тела, близко придвигаться к интервьюеру или пытаться коснуться его. Клиенты могут намекать на готовность к интимной близости или пытаться флиртовать с интервьюером.

Содержание аффекта. Сначала вам следует определить, какое аффектив­ ное состояние вы наблюдаете со стороны клиента. Что это — грусть, эйфо­ рия, беспокойство, страх, гнев или что-то другое? Индикаторами аффек­ тивного содержания могут быть выражение лица, положение тела, движения, тон голоса клиента. Например, когда вы видите в глазах клиента слезы, при этом его взгляд опущен, он мало двигается (психомоторная за­ торможенность), вы, скорее всего, придете к заключению, что клиент “опечален”. И наоборот, сжатые кулаки, стиснутые зубы и эмоционально насыщенные высказывания могут навести вас на мысль, что клиент нахо­ дится в аффективном состоянии “гнев”.

Хотя в разговоре люди используют множество слов, выражающих самые различные чувства, аффективное содержание обычно можно адекватно описать в рамках одной из следующих категорий.

Диапазон и продолжительность. Диапазон и продолжительность аффекта в нормальных условиях варьируется в зависимости от актуальной ситуации клиента и обсуждаемой темы. Обычно способность переживать и выражать широкий спектр эмоциональных состояний — даже в ходе клинического ин­ тервью — свидетельствует о хорошем психическом здоровье (Pennebaker, 1995). Однако в некоторых случаях аффективный диапазон клиента может быть слишком изменчивым, в других случаях он может быть весьма ограниченным.

Как правило, клиенты с признаками навязчивых состояний (компульсий) демонстрируют ограниченный аффективный диапазон, в то время как кли­ енты с признаками мании и истеричные демонстрируют чрезвычайно ши­ рокий диапазон эмоций, довольно быстро переходя от ощущения счастья до печали и обратно. Такая закономерность получила название лабильного аффекта. Иногда в ходе интервью клиенты демонстрируют незначительный или нулевой аффект, словно их эмоциональная жизнь полностью прекра­ тилась. Подобное отсутствие эмоциональных проявлений принято называть уплощенным аффектом. Этот термин употребляется по отношению к клиен­ там, которые кажутся неспособными устанавливать эмоциональный кон­ такт с другими людьми. В качестве примера можно привести клиентов с шизофренией, глубокой депрессией или неврологическими заболевания­ ми, например болезнью Паркинсона3. :

Иногда, если клиенты принимают антипсихотические препараты, они пе­ реживают и ощущают минимальный аффект. Это состояние, очень близкое к уплощенному аффекту, часто называют притупленным аффектом, так как эмо­ циональные реакции проявляются, но в ограниченной, минимальной степени.

Адекватность. Об адекватности аффекта судят в контексте содержания речи клиента и той жизненной ситуации, в которой он находится. Чаще всего неадекватный аффект наблюдается у тяжелобольных клиентов с та­ кими серьезными психическими расстройствами, как шизофрения или би­ полярное расстройство.

Установление адекватности аффективных реакций клиента — субъектив­ ный процесс, который в разных ситуациях может быть более или менее про­ стым. Например, если клиент говорит о безусловно трагическом происшест­ вии (например, смерти своего ребенка) и при этом хихикает или хохочет без какой-либо разумной на то причины, интервьюер имеет достаточные основа­ ния для заключения о “неадекватности аффекта по отношению к содержа­ нию его речи”. Тем не менее в некоторых случаях у клиентов могут быть некие идиосинкразические основания для проявления, казалось бы, неадекватных эмоциональных реакций. Например, когда любимый человек умирает после долгой и мучительной болезни, улыбка или смех могут быть адекватной

3 Болезнь Паркинсона — хроническое прогрессирующее заболевание, проявляющееся на­ растающим дрожанием конечностей, экстрапирамидными явлениями (акинетико-ригидный синдром) и постепенно развивающимися параличами. В психике — аффективные нарушения, явления депрессии, кверулянтские (сутяжнические) тенденции. Периодически — повышенная возбудимость или апатичность. При длительном течении — ослабление памяти, замедление темпа мышления, характерологические изменения (назойливость). Заболевание носит семей­ но-наследственный характер, развивается в пожилом возрасте. Впервые описано Дж. Паркинсоном (Tarkinson, 1817/ — Прим. ред.

И наоборот, отчет о клиенте с симптомами мании будет включать со­ вершенно другие характеристики аффекта.

Эйфорический (содержание или тип): относится к моделям поведения, указывающим на маниакальное состояние (например, клиент говорит о своем всемогуществе, проявляет возбуждение или повышенную психо­ моторную активность и чересчур энергично жестикулирует).

Лабильный (диапазон и продолжительность): относится к широкому спек­ тру аффективного выражения в течение короткого времени (например, клиент быстро переходит от плача к смеху).

Неадекватный по отношению к содержанию речи и жизненной ситуации

(адекватность): например, клиент переживает эйфорию в связи с потерей работы и разводом; другими словами, аффективное состояние клиента рационально не оправдано.

Поверхностный (глубина или интенсивность): относится к недостаточной глубине или силе эмоций (например, клиент утверждает, что он счастлив потому, что “улыбается”, а “улыбка всегда решает все проблемы”).

Состояние клиента в последнем примере может быть охарактеризовано как

...лабильный, преимущественно эйфорический аффект с признаками не­ адекватности и поверхностности.

Настроение

При исследовании психического статуса настроение и аффект рассмат­ риваются как два разных понятия. Настроение определяется просто как восприятие клиентом своего доминирующего эмоционального состояния (т.е. аффекта). Настроение клиента следует выяснять посредством простых недирективных открытых вопросов, например: “Как вы себя чувствуете в последнее время?” или “Как бы вы описали свое настроение?”, а не с по­ мощью закрытых директивных вопросов, предлагающих клиенту опреде­ ленный ответ (например: “Чувствуете ли вы подавленность?”). Когда паци­ ентов спрашивают о их состоянии, некоторые из них начинают описывать свое физическое состояние или жизненную ситуацию. В таком случае про­ сто выслушайте их и затем спросите: “А эмоции? Что вы чувствуете (по по­ воду своего физического состояния или жизненной ситуации)?”

Желательно дословно записывать ответы клиентов на ваш вопрос отно­ сительно их настроения. Это дает возможность сравнить описания клиен­ том своего настроения в разное время. Кроме того, важно сравнивать опи­ сание клиентом своего настроения с вашей диагностикой его аффективного состояния. Характеристику клиентом своего настроения также можно срав­ нить с описанием им содержания своих мыслей, так как последнее может объяснять доминирующий характер первого.