ВСЕСТОРОННЯЯ ДИАГНОСТИКА СУИЦИДАЛЬНОСТИ

394 Часть III. Структурирование и оценка

Контрольный лист для диагностики суицидальности

После того как вы хорошо разобрались с факторами суицидального риска, вы можете использовать приведенный ниже контрольный лист в ходе учебной практики и для ролевой игры. Он поможет вам проводить все­ стороннюю диагностику суицидальности почти в любом контексте. Очень важно практиковаться в получении информации от разных типов клиен­ тов в реальных условиях, поскольку окружающая обстановка, времешше ограничения и другие факторы делают эту задачу довольно сложной.

Вместе с коллегами или товарищами проведите клиническое интервью по диагностике суицидальности в форме ролевой игры. Используя при­ веденный ниже контрольный лист, постарайтесь определить, какие факторы суицидального риска подходят к вашему “клиенту”. Будет по­ лезно, если вы постараетесь не заглядывать в контрольный лист, чтобы проверить свою память.

Факторы риска для общей диагностики суицидальности.

1.Клиент относится к группе риска ввиду своих возрастных характери­ стик или половой принадлежности.

2.Клиент уже предпринимал попытки самоубийства.

3.Клиент злоупотребляет алкоголем или употребляет наркотики.

4.Клиент проявляет симптомы определенного психического расстрой­ ства, соответствующие диагностическим критериям DSM-IV.

5.Клиент безработный.

6.Клиент неженат, одинок или социально изолирован.

7.Клиент имеет проблемы с физическим здоровьем.

8.Клиент недавно перенес значительную личную утрату (возможнос­ тей, предметов, людей).

9.Клиент — подросток, испытывающий трудности сексуального характера.

10.Клиент стал жертвой сексуального насилия в детстве или является жертвой физического или сексуального насилия в настоящее время.

11.Поведение клиента соответствует диагностическим критериям де­ прессии.

12.Если клиент страдает депрессией, также имеют место один или не­ сколько из следующих симптомов:

панические реакции; генерализованная тревога;

потеря интереса к видам деятельности, которые обычно приносят удовольствие (агедония);

повышенное употребление алкоголя во время периодов депрессии;

ослабленная способность к концентрации внимания;

бессонница.

13.Клиент сообщает о сильных чувствах безнадежности, беспомощно­ сти или чрезмерной вины.

14.Клиент сообщает о суицидальных мыслях.

15.Обратите внимание на:

частоту суицидальных мыслей (как часто возникают подобные мысли?);

продолжительность суицидальных мыслей (если подобные мысли возникают, в течение какого времени они сохраняются?);

интенсивность суицидальных мыслей (насколько убедительны такие мысли, по 10-балльной шкале?).

16.Клиент сообщает о наличии суицидального плана.

17.Клиент сообщает о наличии конкретного плана суицидальных действий.

18.Клиент сообщает о суицидальном плане летального или особо ле­ тального характера.

19.Клиент сообщает об имеющемся доступе к средствам реализации суицидального плана.

20.Клиент не располагает доступной социальной поддержкой.

21.Клиент сообщает о недостаточном самоконтроле.

22.Клиент демонстрировал импульсивное поведение в прошлом.

23.Поведение клиента характеризовалось чрезмерным контролем, кли­ ент выглядит эмоционально скованным.

24.Клиент сообщает о намерении (от умеренного до сильного) покон­ чить с собой (либо уже совершал серьезные суицидальные попытки в прошлом).

25.Клиент недавно был выписан из психиатрической больницы ввиду явного улучшения состояния.

26.Клиенту недавно назначили курс ингибиторов, вызывающих повы­ шение уровня серотонина в синаптической щели нейрона, и у него проявляется побочное возбуждение или дизингибиция.

Примечание. Адаптировано из: J. Sommers-Flanagan & R. Sommers-Flanagan (1995), Intake Interviewing With Suicidal Patients: A Systematic Approach. Professional Psychology: Research and Practice, 26, 41-47. Адаптировано с разрешения авторов.

396 Часть III. Структурирование и оценка

Кроме выявления релевантных факторов риска (которые обсуждаются вы­ ше), всесторонняя диагностика суицидальности включает глубокую проработку пяти основных вопросов: а) диагностика степени депрессивности; б) при­ сутствие суицидальных мыслей; в) изучение суицидальных планов; г) оценка самоконтроля клиента; д) установление наличия суицидальных намерений.

Диагностика депрессивности клиента

Интервью с целью полной диагностики суицидальности включает также основательную диагностику степени депрессивности клиента. Депрессия — одновременно значимый суицидальный предиктор и индикатор наличия других факторов суицидального риска (например, алкоголизма или неудов­ летворительного состояния здоровья).

Согласно DSM-IV-TR, существуют две основные разновидности депрессии:

•глубокая депрессия (более острая и тяжелая форма);

•дистимическое расстройство (хроническая и обычно более умеренная форма депрессии).

Чтобы определить ту или иную форму депрессии, необходимо использо­ вать специфические критерии диагностики. В этой работе мы уделяем вни­ мание не столько диагностическим критериям, сколько общим симптомам, обычно указывающим на наличие депрессии.

В целом DSM включает описание трех основных категорий симптомов де­ прессии плюс одну родственную категорию, относящуюся к нашей дискуссии:

•симптомы, относящиеся к настроению;

•физические или вегетативные симптомы;

•когнитивные симптомы;

•социальные или межличностные симптомы.

Симптомы, относящиеся к настроению

Поскольку в DSM-IV-TR депрессия классифицируется как расстройство настроения, уместно начать клиническое интервью для диагностики степени депрессивности вопросами, применяемыми для исследования психического статуса. Например, хорошим началом будут следующие вопросы: “Как вы се­ бя чувствуете в последнее время?”, “Как бы вы определили свое настроение?” Предложите клиенту описать свое настроение. Затем используйте перефрази­ рование, чтобы проверить правильность вашего восприятия (например: “Похоже, сейчас вы чувствуете довольно сильную печаль и безнадежность”).

Клиенты не знают, что в DSM-IV-TR депрессивное настроение определя­ ется как “депрессивное настроение на протяжении большей части дня, поч­ ти каждый день, на которое указывает либо субъективная оценка (напри­ мер, чувства печали или опустошенности), либо наблюдения других людей (например, унылый вид). Примечание: также, возможно, раздражительное настроение для детей и подростков” (American Psychiatric Association, 2000, p. 327). Соответственно, вместо того чтобы говорить о “печали, опустошен­ ности или раздражительности (для детей и подростков)”, клиент может ска­ зать что-то вроде: “Что-то я себя в последнее время хреново чувствую”. В таком случае сначала используйте в перефразировании формулировки клиента (а не формулировки DSM). Позже вы можете перейти к использо­ ванию лексики DSM.

После того как вы получили представление о качестве настроения клиен­ та, можете перейти к оценке количественных характеристик его настроения. Полезной может быть оценка настроения по определенной шкале. Например.

Интервьюер: Вы сказали, что последнее время чувствовали себя “хреново”. А теперь я хотел бы узнать, насколько “хреново” или плохо вы себя чувствуете сейчас, как вы обычно себя чувствуете и насколько плохо вам может быть. Итак, если использовать 10-балльную шкалу, где единица означает самое тяжелое состояние, а 10 — абсолютное счастье, на сколько баллов вы себя чувствуете в данный момент?

Клиент: Даже не знаю. Наверное, около трех.

Интервьюер: Хорошо. Если взять последние две недели, как бы вы оце­ нили по той же шкале самое худшее состояние?

Клиент: Думаю, в прошлые выходные я чувствовал себя где-то на два балла. Так плохо мне еще никогда не было.

Интервьюер: Какой ужас. А ваше обычное настроение, когда вы не чувст­ вуете подавленности, — во сколько баллов вы оценили бы свое нормаль­ ное настроение?

Клиент: Обычно я чувствую себя довольно счастливым человеком. Я ду­ маю, мое обычное настроение — это 6-7 баллов.

В ходе беседы интервьюер получил важную диагностическую информа­ цию. Используя количественные методы, интервьюер выяснил субъектив­ ный рейтинг настроения клиента. Хотя данный уровень статистического анализа не подходит для научных отчетов или диссертаций, он вполне го­ дится для оценки субъективного состояния клиентов.

Согласно DSM, глубокие депрессии у взрослых могут определяться одним из двух основных симптомов настроения. Один из них, как уже отмеча­ лось, — печаль или подавленность. Однако даже при отсутствии грустного или подавленного настроения взрослых клиентов можно квалифицировать

398 Часть III. Структурирование и оценка

как депрессивных, если имеет место второй симптом — потеря интереса к тем видам деятельности, которые обычно доставляют удовольствие.

Если клиент перестает (иногда внезапно) чувствовать радость, интерес или удовольствие, неудивительно, что жизнь может показаться не такой уж цен­ ной. Это явление, известное как агедония, часто выступает специфическим симптомом депрессии, свидетельствующим о повышенном суицидальном по­ тенциале. Соответственно, при диагностике суицидальности интервьюер всегда должен проверить, получает ли клиент удовлетворение от его обычной социальной деятельности, развлечений, секса и других видов деятельности, которые обычно приносят удовольствие. Низкая реактивность настроения — еще один симптом, помогающий дифференцировать виды депрессии. Хотя этот симптом напоминает агедонию, между ними все-таки имеются некото­ рые различия, и оценивается он обычно путем непосредственного наблюде­ ния, а не опроса. При интервьюировании депрессивных клиентов проверьте их реакцию на обсуждение позитивных впечатлений. Если вы говорите о на­ дежде или других позитивных факторах, клиенты с недостаточной реактивно­ стью настроения не улыбаются и никак не проявляют улучшения настроения.

Вина и безнадежность — эмоциональные состояния, которые также ас­ социируются с депрессией. Мы поговорим об этом позже — в разделе, по­ священном когнитивным симптомам, так как данные эмоциональные со­ стояния часто порождаются или сдерживаются специфическими мощными когнициями (см. ниже).

Физические или вегетативные симптомы

Депрессивные клиенты зачастую испытывают особые физические сим­ птомы, которые становятся одним из проявлений депрессии. Психиатры час­ то квалифицируют эти симптомы как вегетативные или нейровегетативные симптомы и считают их характерными признаками настоящей биологической депрессии (Morrison, 1993). Наверное, самое удивительное в этих симптомах или признаках то, что в большинстве своем они амбивалентны, — другими словами, у клиентов могут наблюдаться прямо противоположные физиологиче­ ские процессы. Например, страдающие депрессией клиенты часто жалуются на:

•значительную и ненамеренную потерю веса — или набор веса;

•почти ежедневное повышение аппетита — или снижение;

•почти хроническую бессонницу — или сонливость;

•симптомы психомоторного возбуждения (излишние или ненужные движения) — или психомоторного торможения.

Глава 9. Диагностика суицидальности 399

Наличие первых трех категорий этих физических симптомов можно уста­ новить с помощью прямого опроса клиентов относительно их веса, аппети­ та и сна. Хотя прямой опрос по поводу психомоторной активности тоже возможен, как уже упоминалось в главе, посвященной исследованию пси­ хического статуса, эти симптомы также оцениваются путем непосредствен­ ного наблюдения за поведением клиента.

Еще один важный физический симптом депрессии — усталость. Депрес­ сивные клиенты обычно чувствуют упадок сил, иногда весь день не встают с постели из-за чувства общей усталости. Этот симптом, опять-таки, обыч­ но диагностируется посредством прямого опроса. Особое внимание уделя­ ется снижению энергии по сравнению с предыдущим состоянием клиента. С данным симптомом связано также ослабление сексуального влечения — одно из проявлений агедонии, которое может обусловливаться или усугуб­ ляться общим упадком сил.

Когнитивные симптомы

В состоянии депрессии у клиентов часто наблюдаются различные мысли негативного содержания. Хотя одни авторы считают негативные мысли клиента причиной депрессии, другие исследователи подчеркивают, что мысли клиента следует считать побочным продуктом или вторичным свой­ ством депрессии. Когда дело касается точного диагностирования депрес­ сивных расстройств, определение того или иного явления как первичного или вторичного не имеет особого значения, поскольку все исследователи, включая составителей DSM, признают, что присутствие определенных ког­ нитивных факторов может сигнализировать о наличии депрессии.

Наиболее характерные когнитивные факторы, ассоциирующиеся с де­ прессией, включают чувства никчемности, вины и безнадежности. Наличие чувства собственной никчемности или убеждение клиента в своей неадек­ ватности следует устанавливать с помощью прямого опроса. Приведем не­ которые полезные формулировки.

•Довольны ли вы собой?

•Расскажите, когда в последний раз вы были особенно довольны собой?

•Много ли вы думаете о своих личных недостатках или неполноцен­ ности в последнее время?

Ключевое понятие, связанное с когнитивными признаками депрес­ сии, — озабоченность определенными мыслями. Депрессивные клиенты часто бывают сосредоточены на негативных мыслях. Это, конечно же,

400 Часть III. Структурирование и оценка

относится к мнению о собственной никчемности, но в первую очередь ка­ сается чувства вины или раскаяния. Некоторым депрессивным клиентам трудно думать о чем-либо, кроме своей вины. При интервьюировании та­ ких клиентов вы увидите, что чувство вины становится почти осязае­ мым, — клиенты смотрят в пол, снова и снова переживая свои поступки, которые расстроили их самих или огорчили дорогих для них людей.

“Нормальная”, т.е. преходящая печаль, едва ли может ассоциироваться с крайними, устойчивыми или возвращающимися мыслями, чувством своей никчемности или вины. И наоборот, клиенты с умеренной или тяжелой формой депрессии могут сообщать о чувстве своей недостойности или же чувствовать бремя вины, вызванной какими-либо реальными, преувеличен­ ными либо надуманными проступками или прегрешениями. В зависимости от вашей приверженности к конкретным цифрам и готовности клиента к количественной оценке (как, например, при диагностике симптомов, от­ носящихся к настроению), для диагностики суицидальности вам могут по­ надобиться некоторые дополнительные данные. Один из самых важных когнитивных симптомов, часто ассоциирующихся с суицидальностью, — чувство безнадежности. Вы можете попросить клиента еще раз оценить свои чувства по 10-балльной шкале:

“Как бы вы оценили свои перспективы, используя ту же самую шкалу от 1 до 10 баллов, о которой мы уже говорили, если на этот раз единица означает отсутствие всякой надежды на то, что жизнь нормализуется, а 10 означает, что вы полны надежды на улучшение жизни и надеетесь, что будете чувствовать себя лучше?”

Для интервьюера очень важно сформировать адекватное представление о наличии у клиента чувства безнадежности — уверенность клиента в том, что будущее не сулит ему ничего хорошего, может быть более точным ин­ дикатором суицидального риска, чем степень депрессии в целом (Beck et al., 1989). Суицид менее вероятен, если клиент верит в будущее. Когда клиенту небезразличны его долго- и краткосрочные жизненные планы, он меньше рискует стать жертвой суицида, чем клиенты, у которых, по их словам, ма­ ло увлекательных идей, планов или представлений о будущем.

Безнадежность может выражаться в самых разных утверждениях, напри­ мер: “Я не верю, что что-нибудь когда-нибудь изменится” или “Сколько

ясебя помню, столько я себя так и чувствую. Наверное, это на всю жизнь”.

Инаоборот, способность клиента думать о будущем и строить конструк­ тивные или приятные планы — важный показатель оптимизма, он более характерен для клиентов, не страдающих тяжелой формой депрессии. При оценке оптимизма клиента адекватны вопросы о планах на будущее.