3. Медико-генетичне консультування

Медико-генетичне консультування - це один з видів спеціалізованої медичної допомоги. Воно направлене на позбавлення наступних поколінь від спадкових хвороб, а також на те, щоб позбавити від страждань сьогоднішні сім'ї.

Більшість спадкових хвороб має тяжкий, хронічний перебіг. Завдаючи великих страждань хворому і сім'ї. Спадкові хвороби довічні.

Тому все більше населення звертається за порадами до медико-генетичної консультації, щоб поставити чи уточнити діагноз хвороби, її характер - спадковий чи інфекційний і ймовірність її рецидиву (ризику) у дітей, що народяться.

Термін "медико-генетична консультація" (МГК) включає в себе два поняття: 1)генетичне консультування як звертання до лікаря за допомогою 2)консультацію як кабінет, установу, до якої звертаються сім'ї, де проводиться прийом сімей з спадковою обтяженістю.

Вцілому генетична консультація має такі завдання:

1) уточнити чи поставити діагноз

2) оцінити ризик повторних випадків народження дітей з спадковою патологією і повідомлення його сім'ї (прогноз народження таких дітей)

3) пояснення ймовірності народження хворої дитини в сім'ї і допомога сім'ї в прийнятті рішення родити ще одну дитину, чи не ризикувати, якщо ступінь ризику висока

\ Як правило в консультацію звертаються сім'ї, де вже є дитина з .^< спадковою хворобою чи вродженою¹ аномалією (хворобою), подружжя, що є ^ близькими родичами (напр. двоюрідні брат і сестра), майбутні матері, старші 35-40 років, опромінені на виробництві чи в результаті аварій на АЕС, із зброєю тощо. ^

"Гри завдання, що стоять перед медико-генетичним консультуванням, є трьома його етапами.

1.Перший етап - постановка чи уточнення діагнозу. Для постановки чи уточнення діагнозу проводять клінічні і генеалогічні дослідження, а також цитогенетичні, біохімічні, електрофізіологічні (ЕКГ, енцелограмми тощо), імунологічні аналізи, дослідження.

' Вродженими хворобами є ті, з якими народились діти з патологією, не зумовленою спадковістю, напр. діти-носії вірусу СНІД, хворі на сифіліс чи діти алкоголіків.

90

Генеалогічні дослідження - це складання родоводів з з'ясуванням, хто в попередніх поколіннях мав спадкові хвороби (шизофренія, гемофілія, дальтонізм, муковісцидоз тощо)

Цитогенетичні аналізи - це вивчення каріотипу і з'ясування питання, в нормі він чи патологічний (більше чи менше від 46 хромосом має хворий, чи не порушена структурна будова окремих хромосом)

З'ясування діагнозу хворого згаданими методами дає можливість установити ступінь генетичного ризику народження дитини, обтяженої спадковими чи вродженими хворобами, а також дає можливість обрати ефективний метод передродового діагнозування чи профілактичного лікування.

Перший етап - постановка діагнозу.

Генеалогічні дослідження - це один з основних методів МГК. Генеалогічні дані збирають про три покоління по висхідній і бокових лініях. Після цього складається родовід. На підставі аналізу родоводу, а при необхідності - і на піставі цитогенетичних, біохімічних і інш. аналізів ставиться діагноз. Наприклад є родовід:

Родовід:

о-т-а

дттг^)

6

Позначення:

Отіі —шлюб

О ІІ ІІ — діти (два хлопчика і дівчинка)

# — генотип чолов. статі, хворий на гемофілію Ь - ген гемофілії Н - нормальний ген цієї хвороби

О — носій О — жіноча стать

І_1 — чоловіча стать

На підставі родоводу робимо висновок, що ознака передається нащадкам обох статей, але проявляється лише у організмів чоловічої статі, отже ознака зчеплена з статтю. Ймовірність народження дитини (хлопчика) з гемофілією вираховується за аналізом родоводу або за таблицею: 0,5 (50%) серед хлопчиків, тобто у випадку народження хлопчиків половина з них може народитися гемофіліками, половина - здоровими. Діагноз: гемофілія А (класична, спадкове зумовлена).

Наведемо приклад уточнення діагнозу цитогенетичним методом.

91

На вивчення каріотипу - тобто застосування цитогенетичного аналізу направляються пацієнти:

1) з багатьма вадами і аномаліями розвитку;

2) діти з затримкою фізичного і психо-маторного розвитку;

3) пацієнти з аномаліями розвитку внутрішніх статевих органів (статевих залоз);

4) пацієнти з ознаками олігофренії (порушеннями психіки і розумового розвитку);

5) безплідні — чоловіки і жінки.

У пацієнтки К. (Харківський МГ центр) попередній діагноз - синдром Шерешевського-Тернера через те, що у хворої є три групи відхилень:

низький зріст; гіпогонадизм (недорозвинуті гонади); ряд соматичних пороків розвитку. Такі ознаки характерні саме для тих, у кого хромосомна хвороба під назвою синдром Шерешевського-Тернера (характерний для жіночої статі, пояснюється моносомією Х-хромосоми, тобто каріотип жінки має 45 хромосом замість 46, в т. ч.статевих Х-хромосом - лише одна при нормі -дві). Визначили у хворої кількість хромосом цитогенетично. У неї їх виявилось 45, при цьому замість двох Х-хромосом виявлена одна.

Результат уточнення діагнозу: синдром Шерешевського-Тернера. 2.Другий етап - прогноз потомства. (оцінка ризику рецидиву)

Сутність другого етапу - прогнозу нащадків - заключається в визначенні ймовірності спадкової патологіх у майбутніх дітей.

Існує два основних способи визначення ймовірності народження дітей з спадковою патологією (генетичного ризику):

1. Шляхом теоретичних розрахунків на основі генетичних закономірностей успадкування ознак (шляхом генетичного аналізу)

2. Шляхом його визначення за допомогою таблиць емпіричного ризику (розроблених на основі статистики народження хворих з тими чи іншими спадковими хворобами)

Розглянемо перший спосіб - визначення ймовірності народження другої дитини, обтяженої моногенною рецесивною хворобою - фенілкетонурією (феніл-піровиноградна олігофренія, ФКУ).

Фенілкетонурія - спадкова генна хвороба, зумовленна гомозиготністю рецесивного гена феніл-аланін-4-гідроксилази, що каталізує перетворення феніл-аланіна в тирозин. Якщо фермент відсутній (у гомозигот за цим рецесивним геном) накопичується феніл-піровиноградна кислота, що згубно діє на розвиток нервової системи. У дітей, хворих на ФКУ спостерігається розумова неповноцінність (ідиоти), екзема, епілепсія. Отже розв'яжемо цю генетичну задачу. Гени: А-нормальний

а-мутантний, зумовлює ФКУ в гомозиготному стані (гетерозиготи Аа-здорові). Батьки: мати Аа батько Аа

92

Шлюб; ОАахПАа

мати батько Гамети: О — А, а (материні)

П — А, а (батькові)

^°	А	а
А	АА	Аа
а	Аа	аа

Діти:

V.

--: й

^.ь

Отже тільки 1/4 частина дітей у цих батьків може народитись хворими на ФКУ ("аа"), тобто ймовірність народження хворої дитини рівна 0,25 (25%). Ризик (ймовірність) високий - 0,25 (для даної сім'ї).

Другий спосіб визначення - за допомогою емпіричних таблиць.В сім'ї народилася дитина з синдромом Дауна. Синдром Дауна - хромосомна хвороба, зумовлена трисомією по 21-й парі хромосом людини (в каріотипі 47 хромосом, в т. ч. двадцять перші - три, замість двох в нормі).

Трисомія по 21 хромосомі зумовлює множинні і тяжкі пороки розвитку, що зачіпають і мозок, викликає тяжку розумову відсталість. Багато інших дефектів розвитку: нервової системи, серцево-судинної, морфології, анатомії, фізіології.

Родина - молода, пройшло всього 3 роки після весілля. Що робити? Чи буде і друга дитина такою ж? Родити чи не родити? Планувати дитину чи відмовитись? Такі питання виникають у молодих батьків. В МГК подружжя одержують чітку і якісну відповідь: у випадку віку матері до 25 років ризик народження дитини з синдромом Дауна приблизно 1 хвора дитина на 1 тис. новонароджених, тобто ймовірність практично рівна 0.(за таблицею = 0,09%).

Яке рішення батьків?

Інший приклад. Народилась дитина з заючою губою. Це -мультифакторіальна спадкова хвороба. Дивимось в таблицю емпіричного ризику: ймовірність народження другої дитини з заячою губою 6-7%. Яке рішення батьків?

Третій етап МГК - прийняття рішення.

Цей етап консультування є заключним. Після установлення діагнозу і визначення генетичного ризику лікар-генетик в доступній формі повідомляє діагноз, ймовірність народження наступної дитини з патологією і допомагає подружжю прийняти рішення, як бути - планувати ще одну дитину, чи, врахувати великий генетичний ризик, відмовитись від такого плану.

Які ж критерії щодо рівня висоти ризику? При моногенній аутосомно-рецесивній спадковій хворобі максимальний ризик, при якому можна планувати народження ще однієї дитини - 25% (0,25) (в нашому випадку -ФКУ, що розглядалось вище).

При моногенній домінантній хворобі - 50%.

93

При хромосомних хворобах - залежно від частоти ії в популяції

максимальний ризик складає залежно від віку матері (19-40 років) 0,08-0,54 (в нашому прикладі — це синдром Дауна).

При мультифакторіальних вважається до 5% ризик - низьким до 10% — підвищеним в легкому ступені до 20% — середнім >20% — високим.

Подружжя повинне знати, що коли ризик середній або високий, то в цьому випадку не рекомендується мати дітей, бо ймовірність народити дитину, обтяжену спадковою патологією, — дуже велика.

До таких мультифакторіальних спадкових хвороб відносяться гідроцефалія, мікроцефалія, заяча губа, вовча паща, вроджений вивих стегна, епілепсія, розумова відсталість, шизофренія тощо.

Прийняти рішення повинне подружжя. Це найбільш відповідальний етап медико-генетичним консультування. Враховуючи рівень ризику, подружжя повинне прийняти одне з альтернативних рішень - мати дитину чи відмовитись від ії народження. Підкреслимо, що рішення повинні прийняти мати і батько, не лікар-генетик. Завдання лікаря - поставити діагноз і визначити ймовірність, рівень ризику народження хворої дитини, він не повинен давати директивну пораду. Така порада (директивна) може бути дана лише у випадку дуже високого рівня ризику. В інших випадках лікар-генетик повинен дати більшу самостійність в прийнятті рішення подружжю, пацієнту. В зв'язку з тим, що кожна родина єдина у своєму роді і відрізняється за реакцією на ризик, недирективність поради сприяє прийняттю зрілого рішення. Але абсолютна нейтральна порада лікаря-генетика навряд чи можлива та й небажана. Будь-який пацієнт (чи родина), що звертається за консультацією, хоче більшого, зхожого на комп'ютер професіонала, що видає лише факти, інформацію. Лікар-генетик може зробити акцент на більш позитивних чи, навпаки, на більш негативних аспектах даної спадкової хвороби і повинен більш рішуче підкреслити позитивні аспекти чи негативні, щоб направити хід думок тих, хто консультується, у правильному напрямку, особливо враховуючи, що рівня освіти у багатьох пар для прийняття правильного рішення не вистачає. Вони розраховують, що лікар-генетик, що має багатий дослід і знання, допоможе їм прийняти правильне рішення.

На Україні за генетичною консультацією звертаються в медико-генетичні центри, що є у Львові, Донецьку, Кривому Розі, Харкові. Харківський МГЦ обслуговує Харківську, Полтавську, Сумську і ^ Чернігівську області. Центр знаходиться при обласній клінічній лікарні. ,/-/ В Полтаві також існує генетична консультація при Дитячій обласній лікарні, що на Леваді. Консультація має лікаря, лаборантів. В Полтаві - це єдина лабораторія, де вивчається каріотип (кількість і структура хромосом). Багато дітей, що зазнали опромінювання в зоні, забрудненій радіонуклідами

Чорнобильської АЕС, а також випадки хромосомних хвороб у дітей були

\

94

вивчені в цій лабораторії медико-генетичної консультації. В лікарні всі знають, де знаходиться лабораторія "генетика".

/"7^\ й О Питання для самоперевірки

1. Яка роль спадковості у визначенні ознак і властивостей організму?

2. Яка доля спадкового компоненту у розвитку ознак фізичного і психічного здоров 'я людини, зросту, ваги, інтелекту?

3. Що таке спадкові хвороби? Як вони класифікуються?

4. Яке значення медико-генетичного консультування? Які її завдання?

5. Які етапи медико-генетичного консультування?

6. Хто приймає рішення про можливість народження дитини в сім "і, де вже народилася дитина з спадковою хворобою?

_^-^УI Література

1. Генге-Вегтомов С. Г. Генетика с основами селекции. М., Вьісш. шк., 1989, с. 496-524.

2. Ленц В. Медицинская генетика. М. «Медицина», 1984, 573 с.

3. Маккьюсик В. Наследственньїе признаки человека. М. «Медицина», 1976, 200 с.

4. Бочков Н. П. Генетика человека. М. «Медицина», 1978, 382 с.

5. Локтина С. М., Чейз Г. Л. Основьі медико-генетического консультирования, М. «Медицина», 1976, 234 с.

Лекція № 13

ПРОФІЛАКТИКА ОСНОВНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ДІТЕЙ В ЕМБРІОНАЛЬНОМУ ПЕРІОДІ

План

1. Здоров'я дитини як світова проблема, шляхи її вирішення.

2. Методи виявлення і попередження можливих аномалій розвитку дитини в ембріональному періоді:

2.1. Пренатальний період.

2.2. Вроджені порушення відомої генетичної етіології (хромосомні аномалії, помилки метаболізму, хвороби ізоімунізації за групами крові).

2.3. Вроджені порушення вірогідної або можливої генетичної етіології.

2.4. Вроджені порушення, які зумовлені захворюванням матері, ускладнені вагітністю (цукровий діабет, хвороби серця, недостатність харчування).

3. Токсикоз вагітності, передчасні пологи та міри їх запобігання.

4. Залежність протікання вагітності від героїну, алкоголю і куріння.