- •Харків 2010
- •Розділ 1 Введення в клініку внутрішніх хвороб
- •1.1. Роль і місце пропедевтики внутрішньої медицини серед клінічних дисциплін терапевтичного профілю
- •Історія становлення пропедевтики внутрішньої медицини
- •Мудров Матвій Якович
- •Захар'їн Григорій Антонович
- •Б откін Сергій Петрович
- •О строумов Олексій Олександрович
- •О бразцов Василь Парменович
- •К урлов Михайло Георгійович
- •Яновський Феофіл Гавриїлович
- •Кончаловський Максим Петрович
- •Ланг Георгій Федорович
- •Стражеско Микола Дмитрович
- •Шкляр Борис Соломонович
- •М'ясников Олександр Леонідович
- •Г убергРиЦ Марк Мойсійович
- •Малая Любов Трохимівна
- •Методи обстеження хворого
- •Загальноклінічні методи обстеження при внутрішніх хворобах
- •Характеристика перкуторних звуків
- •Класифікація перкусії
- •1.3. Суб’єктивне дослідження хворого
- •1.3.1 Розпит хворого
- •1.3.2. Схема історії хвороби
- •IV. Розпит по органам і системам
- •V. Анамнез захворювання
- •Органи кровообігу
- •Органи травлення
- •VIII. План обстеження хворого
- •IX. Результати додаткових досліджень
- •X. Обґрунтування клінічного діагнозу.
- •XI. План лікування.
- •Контрольні питання
- •1.4. Об’єктивне дослідження хворого. Загальний огляд
- •Топографічна анатомія поверхні тіла людини
- •1.4.1. Оцінка загального стану хворого
- •1.4.3. Положення хворого
- •1.4.4. Постава
- •1.4.5. Хода
- •1.3.6. Обличчя хворого
- •Діагностичне значення обличчя хворого
- •1.4.7. Статура
- •1.4.8. Конституціональний тип
- •1.4.9. Шкірні покриви
- •Шкірні елементи
- •Тургор і еластичність шкіри
- •Вологість шкіри
- •Деривати шкіри
- •Набряки
- •1.3.10. Підшкірно-жирова клітковина.
- •1.3.11. Лімфатична система
- •1.3.12. М'язова система
- •1.3.13. Опорно-рухова система.
- •1.5. Огляд окремих частин тіла.
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Розділ 2 методи дослідження бронхо-легеневої системи Анатомо-фізіологічні особливості дихальної системи
- •Анатомія органів дихання
- •Фізіологія дихання
- •2.1 .Розпит хворого
- •Клінічна семіотика кашлю
- •Диференціальна діагностика болю у грудній клітці і його семіологічне значення
- •2.2. Фізикальні методи дослідження
- •2.2.1. Загальний огляд
- •Вимушене положення хворого
- •2.2.2. Огляд грудної клітки
- •Статичний огляд
- •Динамічний огляд
- •2.2.3. Пальпація грудної клітки
- •Контрольні питання
- •2.2.4. Перкусія легенів
- •Особливості перкуторних звуків при патології органів дихання
- •Топографічна перкусія легенів
- •Методика проведення топографічної перкусії:
- •Контрольні питання
- •2.2.5. Аускультація легенів
- •Зміна основних дихальних шумів
- •Зміна везикулярного дихання
- •Побічні дихальні шуми
- •Контрольні питання
- •2.3. Лабораторні методи дослідження
- •Патологічні елементи та включення в мокротинні
- •Морфологічні елементи мокротиння
- •Патологічні комплекси і включення
- •Дослідження промивних вод і плевральної рідини.
- •2.4. Інструментальні методи дослідження
- •Легеневі об’єми
- •Показники вентиляції легенів
- •Показники бронхіальної прохідності
- •Додаткові інструментальні методи діагностики
- •Неінвазивні методи дослідження
- •Інвазивні методи дослідження
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Розділ 3 методи дослідження серцево-судинної системи анатомія, фізіологія Серцево-судинної системи
- •3.1. Розпит хворого
- •3.2. Фізикальні методи дослідження
- •3.2.1. Загальний огляд
- •3.2.2. Огляд передсерцевої ділянки
- •3.2.3. Пальпація передсерцевої ділянки
- •КонтролЬні питання
- •3.2.4. Перкусія серця
- •Контрольні питання
- •3.2.5. Аускультація серця
- •Посилення гучностi першого тону
- •Послаблення гучностi першого тону текс
- •Рiзна гучнiсть першого тону
- •Акцент другого тону над аортою
- •Послаблення гучностi другого тону над аортою
- •Акцент другого тону над легеневою артерією
- •Послаблення гучностi другого тону над легеневою артерією
- •Зменшення гучностi першого тону
- •Зміна кількості тонів серця
- •I другого (б) тонiв серця.
- •Серцеві ритми, обумовлені появою додаткових тонів
- •Серцеві шуми
- •Диференційно-діагностична характеристика внутрішнь серцевих органічних шумів
- •Місце найкращого вислуховування внутрішньосерцевих шумів
- •Проведення внутрішньосерцевих шумів
- •Особливості внутрішньосерцевих шумів
- •Діагностика вад серця при наявності декількох внутрішньосерцевих шумів
- •Функціональні шуми при аускультації серця
- •Контрольні питання
- •3.2.6. Дослідження периферичних судин
- •Загальний огляд
- •Огляд судин
- •Пальпація судин
- •Аускультація судин
- •3.2.7. Вимірювання Дослідження артеріального тиску
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Функціональні особливості провідної системи:
- •Особливості біоелектричних явищ у міокарді
- •Принцип реєстрації екг
- •Відведення по Небу
- •Техніка реєстрації екг
- •Електрофізіологічні механізми формування електрокардіограми
- •План аналізу електрокардіограми
- •Методика аналізу електрокардіограми
- •Алгоритм електрокардіографічної діагностики
- •Синусовий: зубець р – постійної форми, амплітуди, тривалості, полярності, розташовується перед кожним комплексом qrs. Несинусовий:
- •Аналіз зубців і інтервалів у нормі та патології
- •Електрокардіограма при гіпертрофії різних відділів міокарда Гіпертрофія правого передсердя
- •Гіпертрофія лівого передсердя
- •Гіпертрофія обох передсердь
- •Диференціальна діагностика гіпертрофій лівого і правого передсердь
- •Гіпертрофія правого шлуночка
- •Гіпертрофія лівого шлуночка
- •Гіпертрофія обох шлуночків
- •Електрокардіограма при ішемічній хворобі серця Електрокардіограма при різних стадіях ушкодження міокарду і стадія – ішемія
- •Загальні ознаки інфаркту міокарда
- •Локалізація інфаркту міокарда
- •Електрокардіограма при аневризмі серця
- •Електрокардіограма при стенокардії
- •Аритмії серця Класифікація аритмій серця
- •Порушення автоматизму синусового вузла (номотопні аритмії)
- •Підвищення автоматизму ектопічних водіїв ритму
- •Ектопічні (гетеротопні) аритмії, викликані підвищенням збудливості міокарду
- •Порушення провідності
- •Синдроми передчасного збудження шлуночків
- •Ехокардіографічне дослідження
- •Метод ехокардіографічного обстеження
- •Основні розрахункові показники ехокардіограми (м-режим)
- •Діагностичні можливості ехокардіографії
- •Критерії ЕхоКг-діагностики різних захворювань Набуті вади серця
- •1. Мітральна недостатність
- •2. Мітральний стеноз
- •3. Аортальна недостатність
- •4. Аортальний стеноз
- •5. Недостатність Тристулкова
- •6. Тристулковий стеноз
- •7. Недостатність клапану легеневої артерії
- •8. Стеноз устя легеневої артерії.
- •Ішемічна хвороба серця (іхс)
- •Інфаркт міокарду
- •Дилятаційна кардіоміопатія
- •Гіпертрофічна кардіоміопатія
- •Пролапс мітрального клапана
- •Рухома міксома (тромб) лівого передсердя
- •Ексудативний перикардит
- •Констриктивний перикардит
- •Легенева гіпертензія
- •Артеріальна гіпертензія
- •Допплер-ехокардіографія
- •Катетеризація серця
- •Ангіокардіографія
- •Коронарографія
- •Радіонуклідні методи дослідження
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •22. Визначення швидкісних параметрів клапанного апарата серця і міокарду дозволяє вивчити метод:
- •23. Для визначення і і іі тонів при реєстрації фонокардіограми необхідно:
- •24. При визначенні на ехокардіограмі зменшення просвіту правого і лівого шлуночка, зниження швидкості раннього діастолічного спадіння передньої мітральної стулки ми діагностуємо:
- •РОзділ 4 методи дослідження системи травлення Анатомо-фізіологічні особливості шлунково-кишкового тракту
- •4.1. Розпит хворого
- •Класифікація абдомінальних болів
- •Блювота
- •Симптоматика кровотечі з різних відділів травного тракту.
- •Причини закрепів
- •4.2. Фізікальні методи дослідження
- •4.2.1. Загальний огляд
- •Обличчя хворого
- •Огляд порожнини рота
- •4.2.2. Огляд живота
- •4.2.3. Пальпація живота
- •Поверхнева пальпація живота
- •Глибока пальпація живота
- •4.2.4. Перкусія живота
- •4.2.5.Аускультація живота
- •4.3. Лабораторні методи дослідження
- •Дослідження шлункового вмісту
- •Дослідження молочної кислоти
- •Внутрішньошлункова рН-метрія
- •Клінічний аналіз калу
- •Макроскопічне дослідження
- •Хімічне дослідження
- •Мікроскопічне дослідження
- •Дослідження калу на найпростіші і гельмінти
- •Біохімічне дослідження
- •4.4. Інструментальні методи дослідження Ендоскопічний метод дослідження шлунка і дванадцятипалої кишки
- •Ультразвукове дослідження підшлункової залози
- •Рентгенологічне дослідження
- •Контрольні питання
- •Анатомо-фізіологічні особливості гепатобіліарної системи
- •Фізіологія гепатобіліарної системи
- •4.5. Розпит хворого
- •Особливості анамнезу:
- •4.6. Фізікальні методи дослідження
- •4.6.1. Загальний огляд
- •4.6.2. Перкусія печінки
- •4.6.3. Пальпація печінки
- •Характеристика печінки:
- •4.6.4. Перкусія селезінки
- •4.6.5. Пальпація селезінки (за методом Образцова-Стражеска)
- •4.6.6. Пальпація жовчного міхура
- •4.7. Лабораторні методи дослідження
- •Біохімічне дослідження крові
- •Протромбіновий індекс
- •Тимолова проба
- •Визначення загального холестерину
- •Визначення β-ліпопротеїдів
- •Визначення білірубіну в сироватці крові
- •Жовчні пігменти в сечі
- •Визначення ферментів
- •Дуоденальне зондування
- •Фізичні властивості жовчі
- •Мікроскопічне дослідження жовчі
- •Біохімічне дослідження жовчі
- •4.8. Інструментальні методи дослідження
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Розділ 5 Методи дослідження нирок і сечовивідної системи
- •Функції нирок. Виділяють такі функції нирок:
- •5.1. Розпит хворого
- •5.2. Фізикальні методи дослідження
- •5.2.1. Зовнішній огляд
- •5.2.2. Пальпація нирок
- •5.2.3. Пальпація сечового міхура
- •5.2.4. Перкусія сечового міхура
- •5.3. Лабораторні методи дослідження Клінічний аналіз сечі
- •Клінічне значення ниркової протеїнурії
- •Мікроскопічне дослідження сечового осаду
- •Елементи організованого осаду сечі
- •Плаский епітелій.
- •Додаткові елементи організованого осаду сечі
- •Елементи неорганізованого осаду сечі
- •Елементи осаду сечі, які рідко зустрічаються
- •Спеціальні методи дослідження осаду сечі
- •Клінічний аналіз крові
- •5.4. Інструментальні методи дослідження
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Розділ 6 Методи дослідження Системи крові
- •Органи кровотворення
- •Морфологія і фізіологія клітин периферичної крові
- •Формені елементи крові
- •6.1. Розпит хворого
- •Обличчя хворого:
- •Об'єктивне дослідження внутрішніх органів і систем
- •6.3. Лабораторні методи дослідження
- •Еритроцити і гемоглобін
- •Дослідження кісткового мозку
- •Дослідження лімфатичних вузлів
- •Дослідження селезінки
- •Іммуноферментні методи дослідження гемопоетичних клітин
- •Цитогенетичні методи
- •Методи дослідження патогенезу анемій
- •6.4. Інструментальні методи дослідження
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Відповіді на тест-контроль
- •Бібліографія
Метод ехокардіографічного обстеження
ЕхоКГ обстеження базується на основних властивостях ультразвуку. Обстеження проводять в горизонтальному положення (горілиць, потім на лівому, а при потребі – на правому боці).
УЗ-датчики розташовують біля лівого краю грудини в ІІІ-ІV міжребер’ї. Висота положення датчика залежить від конституції та особливостей розташування серця. При виборі місця для датчика зупиняються в міжребер’ї, де найкраще спостерігаються рухи стулок мітрального клапана. Основні структури серця локують з цієї позиції датчики шляхом зміни кута направлення ультразвукових хвиль. Там, наприклад, ІІ-ІІІ міжребер’я – порожнина правого шлуночка, міжшлуночкової перетинки, передньоїї і задньоїї стулки мітрального клапана, задня стінка лівого шлуночка; ІV-V – добре локуються соскові м’язи, верхівка серця.
Розрізняють 5 основних стандартних позицій датчика (рис. 100):
І позиція (на рівні хорд мітрального клапана) – незначна частина правого шлуночка, міжшлуночкова перетинка, порожнина лівого шлуночка, мітральний клапан на рівні хорд.
ІІ позиція (на рівні обох стулок мітрального клапана) – частина правого шлуночка, міжшлуночкова перетинка, порожнина лівого шлуночка на рівні мітрального клапана, задня стінка лівого шлуночка.
ІІІ позиція (на рівні передньоїї стулки мітрального клапана) – основа передньоїї стулки мітрального клапана та частина порожнини лівого передсердя.
ІV позиція (на рівні кореня аорти) – вихідний тракт правого шлуночка, корінь аорти, стулки аортального клапана, порожнина лівого передсердя.
V позиція (на рівні основи клапана легеневої артерії).
Характеристика ехоструктур серця у здорових осіб:
І позиція. Перші 2-3 см зверху екрана реєструється сигнал від грудної клітки. Глибше донизу спостерігаються основні структури серця: передня стінка правого шлуночка; порожнина правого шлуночка; міжшлуночкова перетинка; порожнина лівого шлуночка; задня стінка лівого шлуночка. В порожнині лівого шлуночка ближче до задньої стінки часто спостерігаються сигнали від сухожильних ниток мітрального клапана (рис. 101).
Рис. 100. Стандартні позиції дослідження серця в М-режимі.
Рис 101. Схема зображення ЕхоКГ в І стандартній позиції (М-режим).
В цій позиції вимірюють такі показники:
– товщина стінки правого шлуночка;
– розмір порожнини правого шлуночка в кінці діастоли (ПШР);
– кінцево-діастолічний розмір лівого шлуночка (КДР);
– товщина міжшлуночкової перетинки в кінці систоли і діастоли (Тм (с), Тм (д));
– товщина задньої стінки лівого шлуночка в кінці систоли і діастоли (Тзс (с), Тзс (д));
– амплітуда руху ендокарду задньої стінки та міжшлуночкової перетинки (Азс, Ам);
– час скорочення задньої стінки (ct) – від початку руху до максимального зміщення вперед);
– стан міокарду, листківпластинок перикарду, наявність рідини в порожнині перикарду.
Характер руху стінок залежить від структури міокарду, внутрішньосерцевої гемодинаміки, порушень автоматизму і провідності, від навантаження на міокард.
ІІ позиція дає найбільше інформації про стан стулок мітрального клапана, міжшлуночкової перетинки, задньої стінки лівого шлуночка. Форма руху передньоїї та задньої стулок мітрального клапана в діастолу нагадує букву «М» протифазним (дискордантним) спрямуванням однієї до другої. В систолу стулки замикаються і створюють спільну лінію. Характер рухів міжшлуночкової перетинки і задньої стінки лівого шлуночка, як і в І позиції, в систолу наближаються, в діастолу – розходяться. Рис 102
В цій позиції оцінюються основні параметри руху стулок мітрального клапана:
– систолічна екскурсія стулок мітрального клапана (в нормі – 5,76 мм);
– амплітуда діастолічного відкриття передньоїї стулки (в нормі – 18,42 мм);
– загальна екскурсія передньої стулки (в нормі — 24-25 мм);
– діастолічне відкриття стулок на висоті пику Е (в нормі 26,98 мм);
– швидкість відкриття передньої стулки (в нормі 276 мм/сек);
– швидкість раннього діастолічного прикриття передньої стулки (в нормі 141 мм/сек);
– швидкість закриття передньої стулки;
– тривалість діастолічного розходження мітрального клапана (в нормі 0,47 сек).
Крім того, в цій позиції вимірюють кінцеві систолічний та діастолічний розміри лівого шлуночка (КСР, КДР), товщину міжшлуночкової перетинки (ТМШП), товщину задньо=стінок лівого шлуночка (ТЗСЛШ), співвідношення ТМШП/ТЗСЛШ) (в нормі менше 1), швидкість скорочення лівого шлуночка та рухів стулок мітрального клапана в діастолу.
Рис. 102 Схема зображення ЕхоКГ в ІІ стандартній позиції (М-режим).
СД – систола шлуночка; СЕ – початок розходження стулок в ранній період діастоли; пік Е – максимальне відкриття стулки у фазу швидкого наповнення шлуночка; EF – період швидкого наповнення шлуночка кров’ю; FA – період скорочення ЛП; пік А – максимальне відкриття стулок під час систоли передсердя; АС – остаточне замикання стулок МК; точка С – закриття клапана.
ІІІ позиція характеризує передню стулку мітрального клапана та задню стінку лівого передсердя.
ІV позиція надає інформацію про основу серця: передня стінка правого шлуночка, вихідна частина правого шлуночка, основа аорти та стулок аортального клапана, порожнини лівого передсердя (рис. 103).
Рис. 103. Схема зображення ЕхоКГ в ІV стандартній позиції (М-режим).
Аортальний клапан локується у вигляді двох інтенсивних хвилеподібних паралельних ліній, в просвіті яких періодично фіксуються ехо-сигнали від замкнутих стулок аортального клапана (діастола). Систолічний рух стулок аортального клапана візуалізується рідко.
В цій позиції визначають такі показники:
– розмір кореня аорти на початку систоли (в нормі 2,5-3,5 см);
– товщину стінок аорти;
– товщину стулок аортального клапана, амплітуди і характер їх руху;
– період вигнання лівого шлуночка (між відкриттям і закриттям стулок аортального клапана);
– індекс ексцентричності змикання стулок аортального клапана відносно стінок аорти;
– передньозадній розмір лівого передсердя в діастолу (від задньої стінки аорти (Ао) до задньої стінки лівого передсердя).
Ліве передсердя локалізується в ІІІ-ІV і позиціях: розмір порожнини лівого передсердя (від задньої стінки аорти до задньої стінки лівого передсердя) у здорових осіб складає 2,7 см. Розрізняють 3 ступеня збільшення розмірів передсердя: І ступінь – до 4,48 см; ІІ ступінь – до 5,38 см; ІІІ ступінь – 6,48 см.
Співвідношення ЛП/Ао 1,17 см.
Тристулковий клапан локується в ІІІ, І позиціях, найкраще локується у випадку розширення порожнини правого шлуночка. За формою рухів стулок він нагадує мітральний клапан.