Контрольні питання

1. Перкусія легенів: фізичні основи методу. Діагностичне значення

2. Характеристика ясного легеневого звуку, притупленого, тупого, тимпанічного

3. Порівняльня перкусія легенеів: мета, методика, діагностичне значення

4. Топографічна перкусія легенів: мета, методика, діагностичне значення.

5. Характеристика перкуторнів звуків при ураженні органів дихання: притуплений звук, притуплений тимпанит, тупой, тимпанічний, коробковий. Діагностичне значення

2.2.5. Аускультація легенів

Аускультація – об'єктивний метод дослідження, заснований на вислуховуванні звукових явищ, що виникають в організмі в результаті його життєдіяльності.

Правила аускультації:

– положення хворого повинне бути зручним для роботи органів дихання, тому аускультацію легенів проводять в положеннях стоячи, сидячи, у тяжкохворих – лежачи;

– грудна клітка повинна бути цілком оголена, тому побічні звуки, обумовлені тертям одягу створює побічні звуки. З цієї ж причини не слід тримати трубку стето- або фонендоскопа рукою;

– у приміщенні повинне бути тихо і тепло, щоб виключити звукові перешкоди і м'язову напругу;

– стето- або фонендоскоп прикладають перпендикулярно до поверхні тіла хворого, щільно, але без тиску (щоб не заподіяти біль і не обмежити коливання грудної клітки в ділянці вислуховування);

– необхідно використовувати той самий стето- або фонендоскоп.

Аускультація проводиться на симетричних ділянках, у тій же послідовності і місцях, що і порівняльна перкусія: верхівки легенів у надключичних ділянках, передня поверхня грудної клітки, крім передсерцевої ділянки, аксилярних, над- між- і підлопаткових ділянках.

Аналіз аускультативних даних проводять у такому порядку:

– оцінка основних дихальних шумів;

– аналіз зміни основних дихальних шумів;

– наявність побічних дихальних шумів;

Дихальні шуми, які можуть вислуховуватися над легенями в нормі і патології, представлені в таблиці 2.26.

Таблиця 2.26

Класифікація дихальних шумів в нормі і патології

Дихальні шуми	Норма	Патологія
Основні	Бронхіальне (ларінго-трахеальне дихання)	Патологічне бронхіальне дихання, амфоричне дихання, металеве дихання
	Везикулярне дихання	Кількісне (посилення або ослаблення); якісне (з подовженням видиху, жорстке, сакадоване); відсутнє
		Змішане (бронхо-везикулярне дихання)
Побічні дихальні шуми		Крепітація, хрипи, шум тертя плеври

Бронхіальне (лариного-трахеальне) дихання – дихальні шуми, що утворюються в момент проходження повітря через звужену голосову щілину, ділянки біфуркації трахеї і великі бронхі. В основі механізму виникнення бронхіального дихання лежить турбулентний рух повітря під час проходження звуженої ділянки дихальних шляхів: голосової щілини, місця біфуркації трахеї і великих бронхів. Бронхіальне дихання являє собою голосний, більш грубий дихальний шум, з музичним відтінком, що нагадує вимову букви "х", вислуховується в обох фазах дихання, причому на видиху ці шуми голосніше і триваліше. Це пояснюється тим, що при видиху голосова щілина більш звужена, чим при вдиху, а значить швидкість повітря і його турбулентний рух більше, тому дихальний шум на видиху голосніший і триваліший.

У нормі бронхіальне дихання вислуховується над гортанню (спереду – на передній поверхні шиї, ззаду – на рівні VII шийного хребця), на рівні біфуркації трахеї (спереду – біля рукояті грудини, ззаду – у міжлопаточній ділянці на рівні III-IV грудних хребців). Над іншою поверхнею грудної клітки (легеневою тканиною) бронхіальне дихання не вислуховується, через те, що з однієї сторони. повітря, що знаходиться в легенях, гірше проводить звукові коливання, а з іншого боку, його приглушає везикулярне дихання, яке утворюється в альвеолах.

Везикулярне (альвеолярне) дихання – дихальні шуми, що утворюються в момент заповнення альвеол повітрям. В основі механізму виникнення везикулярного дихання є коливання напружених еластичних стінок альвеол в момент заповнення їх повітрям і розправлення легенів на вдиху. Під час надходження повітря в альвеоли їх стінки швидко розтягуються і переходять з розслабленого стану в напружене, завдяки чому в них виникають коливання. Шуми послідовно виникаючих коливань величезної кількості альвеол поєднуються, сприймаються як ніжний протяжливий шум, що аускультативно розцінюється як везикулярне дихання.

Везикулярне дихання являє собою звук легені, що розправляється, це неголосний, ніжний шум, що нагадує вимову букв "ф", вислуховується на вдиху і першій третині видиху. Посилення везикулярного дихання на висоті вдиху пояснюється сумацією коливань стінок всіх альвеол, які розправляються, а його вислуховування протягом першої третини видиху – швидким зменшенням напруги альвеолярних стінок внаслідок їх спадання і зниження здатності до коливань.

В нормі везикулярне дихання вислуховується над усією поверхнею легенів: верхівка, передня поверхня грудної клітки, аксилярні і підлопаткові ділянки (табл. 2.27).

Фізичні і фізіологічні особливості везикулярного дихання. Везикулярне дихання залежить від маси легенів і навколишніх тканин: чим більше легеневої тканини і тонше грудна стінка, тим везикулярне дихання голосніше, і навпаки.

Везикулярне дихання голосніше вислуховується на передній поверхні грудної клітки, особливо в надключичних і підлопаткових ділянках. Менш інтенсивне воно у нижньобічних відділах за рахунок зменшення маси легеневої тканини нижніх країв легенів. Ослаблення везикулярного дихання відзначається над верхівками, особливо правої легені, внаслідок малого обсягу легеневої тканини і значним розвитком м'язів плечового поясу, а також малою дихальною рухливістю легенів у цій ділянці.

Таблиця 2.27

Основні дихальні шуми

Показники	Бронхіальне дихання	Везикулярне дихання
Механізм утворення	Турбулентний рух повітря при проходженні через звужені дихальні шляхи.	Розправлення і коливання еластичних волокон альвеол в момент заповнення їх повітрям
Місця утворення	Голосова щілина, місця біфуркації трахеї і великих бронхів	Альвеоли
Характерис-тика звука	Голосний, твердий, з музичним відтінком, що нагадує вимову букви "х"	М'який, дуючий, що нагадує вимову букв "ф"
Фази вислу-ховування	Вдих/видих 1:2	Вдих і перша третина видиху
Місця вислухову-вання	Передня поверхня гортані, місце біфуркації трахеї: спереду біля рукояті грудини, ззаду в міжлопаточній ділянці на рівні VII шийного і III-IV грудних хребців	В ділянці верхівок, передньої поверхні грудної клітки, аксилярних і підлопаткових ділянках

Крім того, везикулярне дихання неоднакове над обома половинами грудної клітки: ліворуч дихання більш виражене внаслідок близькості шлунка, праворуч – за рахунок більш широкого і короткого основного бронха, що краще проводить на поверхню тіла фізіологічне бронхіальне дихання. З тієї ж причини над правою верхівкою видих значно довший, ніж над лівою, і там частіше вислуховується змішане (бронхо-везикулярне) дихання. Посилене везикулярне дихання, з видихом, що добре прослуховується – «пуерільне дихання» вислуховується в дітей у віці до 12-14 років, що обумовлено тонкою і еластичною грудною кліткою, відносною вузькістю бронхів.