Глибока пальпація живота
Глибока пальпація живота, як об'єктивний метод дослідження органів черевної порожнини, запропонований професором В.П. Образцовим і вдосконалений професором Н.Д. Стражеско, тому повна назва методу «методична глибока проникаюча ковзна пальпація Образцова-Стражеска». Уже в самій назві методики відображені основні принципи глибокої пальпації живота, а саме: «методична», оскільки обов’язково проводиться в певній послідовності, залежно від частоти ураження органа, котрий пальпується; «глибока»– передбачає пальпацію глибоко розташованих органів; «проникаюча» – пальці, що пальпують, разом із черевною стінкою поступово проникають у черевну порожнину в момент глибокого видиху; «ковзна» – у момент ковзання вздовж досліджуваного органу лікар одержує інформацію про стан даного органа. Глибоку пальпацію живота вдосконалив професор В.Х. Василенко – бімануальна пальпація за методом В.Х. Василенка.
Мета глибокої пальпації є визначення:
– топографії органів черевної порожнини;
– стану різних відділів шлунково-кишкового тракту (шлунок, тонкий і товстий кишечник) – розмір, форма, положення, рухливість, болісність, властивості їхньої стінки та характер вмісту;
– стану паренхіматозних органів черевної порожнини (печінка, селезінка, нирки) – визначити розмір, форму, положення, болісність, консистенція;
– наявності патологічних утворень (пухлина, кіста).
Протипоказання для проведення глибокої пальпації:
– кровотеча;
– виражений больовий синдром;
– ригідність м'язів передньої черевної стінки;
– гнійний процес черевної порожнини.
Глибока пальпація утруднена при збільшенні живота (вагітність, асцит, метеоризм).
Методика проведення глибокої пальпації живота.полностью названпе Положення хворого: лежачи на твердій основі з низьким узголів'ям і злегка зігнутими в колінах ногами; дихання глибоке діафрагмальне через ніс (для кращого розслаблення м'язів черевного преса) або навчити хворого дихати животом (попросити під час вдиху підняти пальпуючу руку животом, при видиху – рука опускається долілиць). Положення лікаря: сидячи праворуч від хворого.
Постановка рук лікаря: праву руку розташовують на передній черевній стінці пацієнта плиском на передньої черевної стінки; чотири пальпуючі пальці ставлять перпендикулярно до осі кишечника або краю досліджуваного органа; при бімануальній пальпації кишечника, печінки та нирок – ліву руку розміщають у відповідній поперековій ділянці для фіксації задньої черевної стінки.
Утворення шкірної складки для виключення натягу шкіри та обмеження руху пальпуючої руки під час глибокого вдиху (шкірну складку зміщають у напрямку до пупка, за винятком пальпації поперечно-ободової кишки, коли шкірну складку збирають від пупка).
Занурення пальців у черевну порожнину проводять синхронно глибокому диханню і, користуючись розслабленням передньої черевної стінки, доходять до досліджуваного органа.
Ковзання кінчиками пальців у напрямку поперечній осі або краю досліджуваного органа (при цьому пальці сковзають по пальпуючому органу разом зі шкірою, а не по шкірі.
Пальпацію органів черевної порожнини проводять у такій послідовності: сигмоподібна кишка, сліпа із червоподібним відростком, тонкий кишечник (кінцевий відділ клубової кишки), висхідний і низхідний відділи ободової кишки, поперечно-ободова кишка, шлунок, печінка, селезінка, підшлункова залоза, нирки.
Пальпація сигмоподібної кишки. Сигмоподібна кишка пальпується в 90-95 % випадках в лівій клубовій ділянці. Для пальпації чотири злегка зігнуті і складених разом пальці правої руки встановлюють на межі середньої та зовнішньої третини лінії, що з'єднує пупок і ліву передню верхню ость клубової кістки, паралельно поздовжника сигмоподібної кишки (розташовується ліворуч зверху долілиць і вправо). Під час вдиху, який робить хворий, збирають шкірну складку в напрямку до пупка для вільного проникнення пальців углиб черевної порожнини, а на видиху – лікар плавно (протягом кількох видихів) занурює пальці в черевну порожнину. Досягши задньої черевної стінки, пальці лікаря сковзають по ній перпендикулярно до поздовжника сигмоподібної кишки в напрямку від пупка до передньої верхньої ості клубової кістки (пальці перекочуються через «валик» – сигмоподібну кишку).рис 126
При пальпації визначається товщина, консистенція, характер поверхні, болісність, перистальтика, рухливість і гурчання сигмоподібної кишки.
Рис 126 Пальпація сигмоподібної кишки
У нормі сигмоподібна кишка пальпується у вигляді гладенького еластичного безболісного малорухомого циліндра товщиною 2-3 см. Гурчання при пальпації не визначається.
Болісність при пальпації свідчить про гострий запальний процес у кишці та навколо її.
Збільшення щільності спостерігається при спазмі мускулатури, гіпертрофії стінки, гострої запальної інфільтрації, пухлині, а також при наявності калових мас.
Нерівна, горбиста поверхня може бути симптомом пухлини, перисигмоїдита, переповнення щільними каловими масами.
Стовщення кишки може бути ознакою зниження тонусу мускулатури (атонії кишечника), застою газів, калових мас, запальної інфільтрації, пухлини, поліпоза кишечника.
Наявність гурчання свідчить про скупчення в кишці газів і рідкого вмісту при запальному процесі.
Рухливість: сигмоподібна кишка малорухома при пухлині, спайковому процесі (перисигмоїдиті) і навпаки, рухливість збільшується при подовженні її брижів.
Пальпація сліпої кишки. Сліпа кишка пальпується в 78-85 % людей у правій клубовій ділянці. Для пальпації чотири злегка зігнуті та складені разом пальці правої руки встановлюють на межі середньої і зовнішньої третини лінії, що з'єднує пупок і праву верхню передню ость клубової кістки. Під час вдиху який робить хворий, збирають шкірну складку в напрямку до пупка для вільного проникнення пальців углиб черевної порожнини, а на видиху – лікар плавно (протягом кілька видихів) занурює пальці в черевну порожнину. Досягши задньої черевної стінки, пальці лікаря сковзають по ній перпендикулярно до сліпої кишки в напрямку від пупка до правої передньої верхньої ості клубової кістки (пальці перекочуються через «валик» – сліпу кишку).рис 127
При напруженні черевного преса можна долонею та великим пальцем вільної лівої руки надавити біля пупка на передню черевну стінку і продовжити дослідження сліпої кишки пальцями правої руки. Цей прийом використовують для переносу напруги черевної стінки з ділянки сліпої кишки на сусідню ділянку.
Рис. 127 Пальпація сліпої кишки
У нормі сліпа кишка пальпується у вигляді гладкого, м'яко-еластичного, безболісного, злегка буркітливого циліндра, шириною 3-5 см, помірковано пружного і слабко рухливого, з невеликим грушоподібним розширенням донизу.
Сліпа кишка більше, ніж сигмоподібна, піддана різним змінам. Консистенція, об’єм, форма, болісність при пальпації і акустичні феномени (гурчання) сліпої кишки залежать від стану її стінок, а також від кількості і якості вмісту.
При надмірній рухливості її можуть спостерігатися напади раптових болів з явищами часткової або повної непрохідності внаслідок перегинів і заворотів. Зменшення рухливості кишки або повна її нерухомість можуть бути викликані спайками, що виникли після перенесеного запального процесу в цій ділянці.
Болісність і голосне гурчання при пальпації сліпої кишки спостерігаються у випадку в ній запальних процесів і супроводжуються зміною її консистенції. При деяких захворюваннях (туберкульоз, рак) кишка може набувати хрящової консистенції і стає нерівною, горбистою і малорухомою. Об’єм кишки залежить від ступеня наповнення її рідким вмістом і газом. Він збільшується при скупченні калових мас і газів у випадку запорів і зменшується при проносах і спазмі її мускулатури.
Червоподібний відросток сліпої кишки пальпується лише в 10 % випадків, трохи вище або нижче кінцевого відрізка клубової кишки і паралельно йому, у вигляді тоненького безболісного циліндрика товщиною 1-1,5 см, що має гладеньку поверхню, не буркітливого, що не міняє свою консистенцію. При хронічному запальному процесі червоподібний відросток товщає, ущільнюється, стає болісним, малорухомим, і тоді можливість його пальпації зростає. При гострому апендициті прощупати червоподібний відросток не вдається через напругу м'язів передньої черевної стінки.
Пальпація тонкого кишечника. Кінцевий відрізок клубової кишки пальпується у 75-85 % випадків. Це єдиний відділ тонкого кишечника, доступний пальпації в місці переходу його в сліпу кишку завдяки незначній рухливості, відносно поверхневому розташуванню, можливості фіксації до щільної задньої стінки черевної порожнини та кісток таза. Орієнтиром для пальпації є межа між зовнішньою правою та середньою третинами лінії, що з'єднує передні верхні ості клубової кістки, де відрізок клубової кишки має трохи косий напрямок (зсередини назовні і знизу нагору, з малого тазу у великий). При пальпації пальці правої руки, злегка зігнуті в суглобах і складені разом, установлюють паралельно поздовжнику цього відрізка. Під час вдиху, що робить пацієнт, поверхневим рухом пальців нагору до пупка створюють шкірну складку. Під час видиху – занурюють пальці в черевну порожнину, притискають кінцевий відрізок клубової кишки до задньої черевної стінки і зсковзують із його.рис 128
Рис. 128 Пальпація кінцевого відділу клубової кишки
У нормі кінцевий відрізок клубової кишки пальпується у вигляді гладенького, щільного, помірно рухливого, безболісного, буркітливого, що змінює консистенцію, циліндрика товщиною з мізинець (приблизно 1-1,5 см) та має перистальтику під рукою.
При спастичному стані клубової кишки він щільний, тонше, ніж у нормі; при ентеритах – болісний, характеризується голосним гурчанням при промацуванні; при атонії або порушенні прохідності збільшується в розмірах, переповняється кишковим вмістом і визначається шум плескоту при пальпації. При запаленні кінцевий відрізок клубової кишки товщає, стає болісним, поверхня його трохи нерівна. При черевному тифі, туберкульозних виразках у кишці поверхня його горбиста.
Пальпація висхідного і низхідного відділу ободової кишки. Висхідна кишка пальпується в початковому відділі ободової кишки, що є безпосереднім продовженням сліпої кишки; низхідна – в кінцевому відділі, що переходить у сигмоподібну кишку. Спочатку пальпують висхідний відділ, потім низхідний. Для збільшення щільності задньої черевної стінки ліву руку підкладають і притискають до відповідної половини поперекової ділянки в напрямку правої руки, що пальпує назустріч, (так звана бімануальна пальпація). Напівзігнуті в суглобах і зімкнуті разом пальці правої руки встановлюють в ділянці правого (для висхідного відділу кишки) або лівого (для низхідного відділу кишки) фланку, по зовнішньому краю прямого м'яза живота, паралельно кишці, у місці її переходу в сліпу (або сигмоподібну) кишку. Під час вдиху, що робить хворий, лікар збирає шкірну складку в напрямку до пупка, на видиху – пальці занурюють у черевну порожнину до задньої черевної стінки, поки не з'явиться відчуття зіткнення з лівою рукою. Потім ковзним рухом пальців правої руки назовні перпендикулярно осі кишки їх перекочують через «валик» – висхідний (або низхідний) відділ ободової кишки. Рис 129
Рис 129 Пальпація висхідного і низхідного відділів ободової кишки
У нормі висхідний і низхідний відділи ободової кишки пальпуються у вигляді гладенького, безболісного, малорухомого циліндра діаметром 2-3 і 5-6 см, помірно щільного або м'яко-еластичного (залежно від наповнення), що іноді гурчить по рукою.
У людей з тонкою і млявою черевною стінкою, часто вдається за допомогою бімануальної пальпації прощупати висхідний і низхідний відділи ободової кишки. Ця можливість зростає при запальних змінах того або іншого відрізка і при розвитку часткової або повної непрохідності нижче розташованих відділів товстого кишечника, оскільки в таких випадках стінки кишки ущільнюються і у них з'являється гурчання та болісність.
Ущільнення, гурчання і болісність спостерігаються при запальних процесах кишечника, а ущільнення, горбистість і мала рухливість – при пухлинних процесах.
Пальпація поперечно-ободової кишки. Поперечно-ободова кишка визначається двома руками обох сторін від серединної лінії живота після визначення нижньої межі шлунка, що служить орієнтиром її розташування, за допомогою білатеральної пальпації. Для цього злегка зігнуті пальці обох рук установлюють із боків білої лінії, паралельно кишці, що досліджується, на 2-3 см нижче великої кривизни шлунка, тобто горизонтально. Потім поверхневим рухом пальців рук під час вдиху хворого збираємо шкірну складку нагору в напрямку до реберних дуг, а під час видиху поступово занурюють пальці в черевну порожнину до зіткнення з її задньою стінкою і сковзають по ній зверху долілиць, наскільки дозволяє величина шкірної складки. При ковзанні пальці однієї або обох рук перекочуються через поперечно-ободову кишку. Якщо кишку не вдається прощупати, то пальпацію повторюють трохи нижче, поступово зміщуючи пальці аж до гіпогастральної ділянки. Рис 130
Рис. 130 Пальпація поперечено-ободової кишки
У нормі поперечно-ободова кишка пальпується в 70 % випадків у вигляді безболісного циліндра, товщина його 2-2,5 см, помірної щільності, що легко переміщується нагору та долілиць, не гурчить.
Іноді при пальпації поперечно-ободової кишки чутне гурчання, що свідчить про наявність у ньому газів і рідкого вмісту. При виразковому коліті, туберкульозному ураженні кишки гурчання супроводжується болем малорухомістю її. При спастичному коліті поперечно-ободова кишка визначається у вигляді шнура, а при атонії – у вигляді м'якого циліндра. У випадку значного скупчення газів поперечно-ободова кишка може досягати товщини в 3-4 пальці. Бугристість і деформація поперечно-ободової кишки дає підставу припускати наявність у ній пухлини.
Пальпація шлунка. Велику кривизну шлунка пальпують після попереднього визначення його нижньої межі. Злегка зігнуті пальці правої руки встановлюють вертикально по передній серединній лінії на рівні попередньо знайденої нижньої межі шлунка. Можливо повторити пальпацію великої кривизни, якщо встановити руку зліва від передньої серединної лінії під невеликим кутом до горизонтальної лінії, проведеної через попередньо знайдену нижню межу шлунка. Рис 131 а При пальпації шлунка злегка зігнуті пальці правої руки встановлюють на 2-4 см вище пупка по передній серединній лінії. Шкірну складку збирають нагору до мечоподібного відростка, а після занурення на видиху, досягши хребта, пальці лікаря сковзають зверху долілиць до відчуття «сковзання зі сходинки» – дуплікатура стінки великої кривизни шлунка. Поки пальці перебувають над шлунком, можна відчути гурчання, викликане рухом рідини та газів у шлунку в момент обстеження.
Кращій пальпації шлунка сприяють дихальні екскурсії – хворого просять спокійно і глибоко «дихати животом». На видиху велика кривизна шлунка йде нагору, а пальці роблять рух долілиць і зсковзують із невеликого підняття у вигляді сходинки, утвореної дублікатурой великої кривизни, що відчувається в цей момент як м'який еластичний дугоподібний валик, котрий розташовується з обох сторін від хребта.
Для знаходження великої кривизни можна застосувати спосіб пальпації «подвійною рукою». З цією метою кінчики пальців лівої руки накладають на кінцеві фаланги правої і роблять ними глибоку ковзну пальпацію.рис 131 б
При пальпації шлунка, крім визначення його локалізації, варто звернути увагу на консистенцію, поверхню і форму, а також на наявність болісності.
а б в
г д е
Рис. 131 Пальпація шлунка:
а – великої кривизни звичайним способом; б – способом «подвійної руки»; в – методом пальпаторної аускультації (аускультативної аффрикції); г – перкуторної пальпації (суккусії); д – у вертикальному положенні хворого; е – пальпація воротаря.
У нормі: у здорових людей поверхня шлунка гладенька, велика кривизна шлунка пальпується у вигляді поперечно розташованого валика (у чоловіків на 3-4 см, у жінок на 1-2 см вище пупка) і від colon transversum відрізняється такими ознаками: поперечно-ободова кишка легко огинається пальцями зверху, її можна прощупати по обидва боки хребта, а велику кривизну шлунка тільки ліворуч, велика кривизна розташовується над поперечно-ободовою кишкою.
Крім глибокої ковзної, для визначення нижньої межі шлунка можна використовувати методи пальпаторної аускультації і суккусії (перкуторної пальпації) (рис.131 г).
Метод пальпаторної аускультації: стетоскоп установлюють над ділянкою шлунка. Вказівним пальцем правої руки роблять легкі рухи, що труть, по черевній стінці зверху долілиць у напрямку до пупка. Поки палець перебуває над шлунком, в стетоскопі чутний шурхіт, що зникає або слабшає, коли палець виходить за його межі. Цим простим методом можна встановити положення великої кривизни шлунка, але іноді він дає невірні результати (рис. 131 в).
Метод перкуторної пальпації: ліву руку ульнарним ребром долоні встановлюють на надчеревну ділянку і шляхом тиску відтискують повітря з верхнього відділу шлунка в нижній. Зігнуті пальці правої руки розташовують по мечоподібним відростком і роблять короткі поштовхоподібні удари над ділянкою шлунка в напрямку зверху долілиць, не відриваючи пальці від передньої черевної стінки. При наявності в шлунку рідини з'являється «шум плескоту». Рівень, на якому шум плескоту зникає, визначають як межу великої кривизни шлунка (рис. 131 г).
Розташування нижньої межі шлунка в нормі може мінятися залежно від ступеня наповнення шлунка і кишечника, маси тіла людини, зміни внутрішньочеревного тиску та від інших причин. Діагностичного значення набуває значний зсув нижньої межі шлунка при його розширенні і опущенні.
Стовщення великої кривизни і болісність при пальпації спостерігаються при гастритах, виразковій хворобі. У випадку розвитку пухлини шлунка змінюються його форма і консистенція, поверхня стає горбистою. Це краще виявляється пальпацією шлунка у вертикальному положенні хворого.
Воротар (пілоричного відділу шлунка) пальпується в трикутнику, утвореному реберною дугою, серединною лінією живота і горизонтальною лінією, що проходить на 3-4 см вище пупка в ділянці правого прямого м'яза живота. При пальпації злегка зігнуті пальці правої руки встановлюють паралельно поздовжньої осі пілоричного відділу шлунка по ходу бісектриси прямого кута вищевказаного трикутника. На вдиху хворого поверхневим рухом пальців, що пальпують, утворять шкірну складку нагору. На видиху кінчики пальців правої руки занурюють у глиб живота і ковзним рухом, спрямованим перпендикулярно до поздовжньої осі воротаря зверху долілиць і вправо, перекочують їх через пілоричний відділ шлунка (рис. 131 е).
У нормі воротар пальпується лише в 20-25 % випадків у вигляді тонкого помірно рухливого циліндра, що міняє форму і консистенцію відповідно фазам скорочення і розслаблення його мускулатури («перистальтична гра воротаря»), різної щільності (від щільного до такого, що майже не прощупується), іноді визначається слабке гурчання («мишачий писк» за В.П. Образцовим).
Якщо воротар увесь час залишається щільним, варто думати про спазм або пухлину. При пальпації воротаря можна почути слабке гурчання, обумовлене переміщенням з нього в дванадцятипалу кишку рідини і дрібних пухирців газу внаслідок натиснення. Воротар більше доступний пальпації під час його скорочення (пілороспазм). Це спостерігається при виразковій хворобі шлунка, дванадцятипалої кишки, при підвищеній кислотності шлункового вмісту. При пухлинах воротар щільний, малорухомий, болісний, поверхня його горбиста.
Пальпація підшлункової залози. Зазвичай підшлункову залозу можна пропальпувати тільки при її збільшенні і ущільненні. Пальпацію підшлункової залози проводять натще. Попередньо необхідно пропальпувати велику кривизну шлунка та поперечно-ободову кишку, щоб виключити можливість прийняти їх за підшлункову залозу. Пальці руки, що пальпують, установлюють горизонтально, на 2-3 см вище великої кривизни шлунка. Збирають складку шкіри нагору і на видиху занурюють злегка зігнуті пальці в черевну порожнину. Досягши, протягом кількох видихів, задньої стінки сковзають пальцями зверху долілиць, перекочуючись через «валик» – підшлункову залозу.
Рис. 132 Пальпація підшлункової залози в положенні хворого на спині і на правому боці.
В нормі підшлункова залоза не пальпується, але іноді її можна пропальпувати у вигляді горизонтально розташованого м'якого, безболісного, не буркітливого, нерухливого циліндра діаметром 1,5-2 см.
При хронічних панкреатитах підшлункова залоза збільшується, ущільнюється, стає болісною і тому легко прощупується. При пухлинах, кістах вона також збільшується, стає горбистою, болісною, часто міняє форму живота, що вже при огляді дає можливість виявити її зміни. Слід зазначити, що легше пальпуються пухлини голівки і хвоста підшлункової залози, чим тіла.
Пальпація печінки, селезінки і жовчного міхура описані у розділі 4.