2.2. Фізикальні методи дослідження

2.2.1. Загальний огляд

Під час загального огляду хворого лікар, звернувши увагу на специфічне положення хворого, його вираз обличчя, зміну шкірних покривів і суглобів може запідозрити патологію органів дихання.

Загальний стан хворого в залежності від ступеня вираження і стадії захворювання може змінюватися від задовільного стану (продромальний період, стадії ремісії або реконвалесценції) і середньої тяжкості до тяжкого і вкрай тяжкого (тяжка пресистуюча бронхіальна астма, спонтанний пневмоторакс, тромбоемболія легеневої артерії, інфаркт легені, легеневе серце).

Свідомість хворих при більшості захворювань органів дихання зберігається ясною. Однак при вираженій гіпоксії, в результаті хронічної легенево-серцевої недостатності або інтоксикації (туберкульозної, ракової) можливо її порушення у вигляді ступору або сопору.

Положення хворого вказує на тяжкість захворювання, рідше може бути обумовлено специфікою патологічного процесу. Хворі з захворюваннями органів дихання можуть займати активне, пасивне і вимушене положення.

Активне положення свідчить про збереження свідомості хворого, відсутності виражених ознак легеневої і легенево-серцевої недостатності, больового синдрому. Пасивне положення характерне для хворих з тяжким токсичним ураженням центральної нервової системи (міліарний туберкульоз, коматозний стан, агонія). Вимушене положення займають хворі з метою полегшення свого стану (зменшення задишки, болю, припинення кашлю, видалення мокротиння). Положення хворого може бути настільки специфічним, що при першому погляді дає можливість лікареві припустити діагноз (бронхіальна астма, абсцес легені).

Для хворих із захворюваннями органів дихання характерні такі вимушені положення: сидячи з упором і без упора рук (ортопное); на хворому боці; положення на животі (табл. 2.9).

Таблиця 2.9

Вимушене положення хворого

Положення	Патологічний стан	Патофізиологічні механізми
Ортопное з упором рук	Напад бронхіальної астми	При упорі рук відбувається фіксація плечового пояса і включення до процесу дихання допоміжних дихальних м'язів, що полегшує фазу видиху і зменшує задишку
Ортопное без упора рук	Стороннє тіло, пухлина легенів, пневмонія, гідро-торакс, пневмоторакс, частковий параліч дихальних м'язів	Положення ортопное полегшує роботу діафрагми, збільшує обсяг грудної клітки, поліпшує газообмін у системі "альвеола-легеневий капіляр" і судинах головного мозку, що призводить до зниження збудливості дихального центра і зменшення задишки
На хворому боці	Сухий плеврит, абсцес легені, бронхоектатична хвороба, туберкульоз легені	Зменшення стиснення ураженої легені і компенсаторна гіпервентиляція здоро-вої легені; зменшення тертя уражених листків плеври; зменшення відділення мокротиння і рефлекторного кашлю
Лежачи на животі	Діафрагмальний плеврит	Обмежується діафрагмальне дихання

Вимушене положення на хворому боці займають хворі з ураженням плеври і за наявності порожнинних утворень у легенях. При ексудативному плевриті, пневмонії, масивній пухлині легені положення хворого на хворому боці полегшує дихання за рахунок зменшення стиснення ураженої легені і компенсаторної гіпервентиляції здорової легені. При сухому плевриті положення на хворому боці зменшує біль внаслідок зниження екскурсії ураженої легені, а отже зменшення тертя листків запальної плеври. У хворих з порожнинними утвореннями в легенях (абсцес, туберкульозна каверна, бронхоектазії) положення на хворому боці зменшує виділення великої кількості мокротиння і появу рефлекторного кашлю.

Вимушене положення лежачи на животі займають хворі з діафрагмальним плевритом для зменшення болю за рахунок обмеження черевного дихання.

Обличчя хворого дає лікареві важливу діагностичну і прогностичну інформацію, розкриває відчуття і переживання хворого. Іноді зміни обличчя можуть бути настільки специфічними, що допомагає лікарю вже при огляді поставити діагноз (табл. 2.10).

Таблиця 2.10

Обличчя хворих з захворюваннями органів дихання

Тип обличчя	Характеристика	Патологічний стан
"Обличчя пневмоніка "facies pneumonica"	Невелика одутлуватість обличчя з однобічним рум'янцем на стороні запалення, обумовленим рефлектор-ним розширенням судин; гримаса при кашлі, (через його болісність), "гра" крил носа (об'єктивні ознаки задишки), поява пухирців герпеса на губах і крилах носа (herpes labialis and herpes nasalis)	Пневмонія
Обличчя астматика "facies asthmatica"	Бліде з помірним акроціанозом, виразом загальної напруженості і прагнення хворого вдихнути побільше повітря	Напад бронхіальної астми
Обличчя при туберкульозі легені	Худе, бліде, з яскравим рум'янцем на щоках, широко розкритими "палаючими" очима (нерідко з яскраво-блакитним відтінком склер), напів-відкритим ротом, сухими губами і до-сить рухливими крилами тонкого носа	Туберкульоз легені
Обличчя при лихоманці (facies febrilia)	Гіперемія шкіри обличчя (рум'янець) і блискучі очі на фоні загального порушення	Вірусна і бактеріальна інфекція
Аденоїдне обличчя	Набрякле обличчя, помірний екзофтальм, обумовлений застійними явищами в носоглотці, і постійно напіввідкритим ротом	Частіше у дітей при аденоїдах
Обличчя при перитонзиляр-ному абсцесі	"Боязкий" вираз обличчя з болісними гримасами при будь-яких ковтальних рухах, голова нахилена вбік ураженої сторони	Перитонзилярний абсцес

При огляді шиї звертають увагу на наповнення і посилену пульсацію шийних вен, обумовлену або підвищенням внутрішньогрудного тиску, або підвищенням центрального венозного тиску в результаті порушення відтоку крові з верхньої порожнистої вени або розвитку гіпертензії малого кола кровообігу (табл. 2.11). Крім того, в ділянці шиї можна знайти збільшення шийних лімфатичних вузлів (туберкульоз, метастатичне ураження).

Таблиця 2.11

Причини наповнення і посилення пульсації шийних вен

Характер змі-ни шийних вен	Патологічний стан	Патогенез
Наповнення шийних вен	Хронічні захворювання легенів з вираженими проявами емфіземи і пневмосклерозу Хронічна легенево-серцева недостатність (cor-pulmonale) Первинна легенева гіпертензія (хвороба Аерза) Пухлина середостіння Збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів (туберкульоз, лейкози, метастази)	Підвищення внутрішньогруд-ного і центрального венозного тиску в результаті порушення відтоку крові з верхньої порожнинтої вени, розвиток первинної і вторинної гіпертензії малого кола кровообігу
Посилення пульсації шийних вен	Правошлуночкова або тотальна серцева недостатність Недостатність тристулкового клапана Гострий ексудативний перикардит Хронічний констриктивний перикардит	Підвищення внутрішньогруд-ного тиску і різке коливання підвищеного центрального венозного тиску

Шкіра і видимі слизові оболонки. Найбільш важливою діагностичною ознакою, що дозволяє заподозрити захворювання органів дихання, є зміни шкіри і її придатків у вигляді зміни забарвлення – ціаноз, блідість, гіперемія (табл. 2.12) поява шкірних елементів (герпетичні пухирці, вузлувата еритема), зміна форми нігтів (по типу "годинникових скелець").

Синюха або ціаноз – синювато-фіолетовий колір шкіри і слизових оболонок, обумовлений зміною якісного складу крові (надлишковим вмістом вуглекислого газу і відновленого гемоглобіну) або венозним застоєм.

Вираженість синюхи залежить від вмісту в тканинних капілярах відновленого гемоглобіну, тому у хворих з вираженою анемією ціаноз, як правило, відсутній, а у хворих на істинну поліцитемію (хвороба Вакеза) ціаноз спостерігається навіть при нормальному вмісті кисню в крові.

Для хвороб легенів, особливо обструктивних, характерний дифузний або, так названий, центральний ціаноз, обумовлений сполученням периферичної вазоділятації і накопиченням у крові надлишку вуглекислого газу.

Дифузний ціаноз найчастіше спостерігається при ХОЗЛ і гнійних захворюваннях легенів, бронхіальній астмі, фіброзному альвеоліті, пневмонії, емфіземі легенів, пневмосклерозі, туберкульозі легенів, а також для хворих з проявами легеневої та серцевої недостатності.

Таблиця 2.12

Зміна шкіри і видимих слизових при ураженні органів дихання

Ознака	Патогенетичні механізми	Патологічні стани
Ціаноз а) дифузний б) дифузний, швидко наростаючий в) периферичний (в ділянці облич-чя, шиї, верхніх кінцівок) г) різко виражений ціаноз обличчя	Порушення балансу між вентиляцією і перфузією, внаслідок альвеолярної гіпер-вентиляції; накопичення в крові вуглекислого газу и відновленого гемоглобіну; периферична вазоділятація	ХОЗЛ, хронічні обструк-тивні нагноювальні захво-рювання (абсцес, бронхо-ектазії), бронхіальна астма, фіброзний альвеоліт, пнемо-нія, емфізема легенів, пневмосклероз, туберкульоз
	Порушення балансу між вентиляцією і перфузією, в наслідок альвеолярної гіпервен-тиляції; накопи-чення в крові вуглекислого газу и відновле-ного гемоглобіну; периферична вазоділятація	Тромбоемболія легеневої артерії, спонтанний пневмоторакс
	Здавлювання верхньої порожнистої вени, венозний застій	Бронхогенний рак легенів
	Первинний і вторинний склероз легеневої артерії приводить до порушення перфузії газів	Первинна (хвороба Аерза) і вторинна легенева гіпертензія
Однобічна гіпер-емія обличчя на фоні ціанозу	Рефлекторна вазоділятація судин обличчя	Пневмонія
Блідість а) помірна б) різко вираже-на блідість	Порушення процесів вентиляції і компенсаторний спазм судин шкіри	Ексудативний плеврит
	Постгеморагічна анемія	Масивна легенева крово-теча, пухлина легенів, що розпадається, бронхоекта-тична хвороба, синдром Гудпасчура і Вегенера

Особливо різко виражений ціаноз обличчя спостерігається при первинній легеневій гіпертензії (хвороба Аерза) і вторинному склерозі легеневої артерії. Раптово і швидко розвивається ціаноз під час тромбоемболії легеневої артерії і спонтанного пневмотораксу.

Периферичний ціаноз (акроціаноз) з переважною локалізацією в ділянці обличчя, шиї, верхніх кінцівок спостерігається у разі розвитку бронхогенного раку легенів, у результаті стиснення верхньої порожнистої вени. Даний ціаноз може супроводжуватися місцевим набряком і розвитком венозних колатералей у вигляді синюватих деревоподібних розгалужень на передній поверхні грудної клітки.

При пневмонії ціаноз обличчя нерідко поєднується з однобічною гіперемією на стороні ураження, невеликою жовтяницею склер і герпетичними висипаннями на слизовій губ і крил носа.

Блідість шкірних покривів часто спостерігається при випітному плевриті. Різко виражена блідість характерна для хворих з тяжкою легеневою кровотечею, пухлиною легенів, хворих із бронхоектазіями, синдромом Гудпасчера і Вегенера.

Ураження легенів часто супроводжує системні захворювання, що, в свою чергу, мають специфічні прояви з боку шкіри і слизових.

Набряки у хворих із захворюваннями легенів є ознакою правошлуночкової недостатності – одним з ускладнень хронічних захворювань легенів.

Лімфатичні вузли. Збільшення лімфатичних вузлів може спостерігатися при туберкульозі легенів, саркоїдозі, пухлині легенів (метастази).

Характерна зміна кінцевих фаланг пальців по типу "барабанних паличок" і зміна форми нігтів по типу "годинникових скелець" (нігті Гіппократа) характерні для хронічних гнійних захворювань легенів (абсцес легені, бронхоектазії), бронхогенного рака, фіброзного альвеоліта (легенева гіпертрофічна остеоартропатія або симптом Пьер-Марі Блюмберга). В основі даного симптому лежить розростання окістя кінцевих фаланг в умовах хронічної гіпоксії. При цьому кінцеві фаланги пальців стають товстими, набувають форму "барабанних паличок", а нігті стають опуклими і твердими, подібно до “годинникових скелець”.

Таким чином, вимушене положення хворого (ортопное, з упором рук і на хворому боці), стан свідомості (ясне, потьмарене), вираз обличчя, наповнення і посилена пульсація шийних вен, дифузний ціаноз і блідість шкірних покривів різного ступеня, збільшення шийних лімфатичних вузлів і зміна кінцевих фаланг є характерними симптомами ураження органів дихання, які виявляються при загальному огляді хворого.