- •Харків 2010
- •Розділ 1 Введення в клініку внутрішніх хвороб
- •1.1. Роль і місце пропедевтики внутрішньої медицини серед клінічних дисциплін терапевтичного профілю
- •Історія становлення пропедевтики внутрішньої медицини
- •Мудров Матвій Якович
- •Захар'їн Григорій Антонович
- •Б откін Сергій Петрович
- •О строумов Олексій Олександрович
- •О бразцов Василь Парменович
- •К урлов Михайло Георгійович
- •Яновський Феофіл Гавриїлович
- •Кончаловський Максим Петрович
- •Ланг Георгій Федорович
- •Стражеско Микола Дмитрович
- •Шкляр Борис Соломонович
- •М'ясников Олександр Леонідович
- •Г убергРиЦ Марк Мойсійович
- •Малая Любов Трохимівна
- •Методи обстеження хворого
- •Загальноклінічні методи обстеження при внутрішніх хворобах
- •Характеристика перкуторних звуків
- •Класифікація перкусії
- •1.3. Суб’єктивне дослідження хворого
- •1.3.1 Розпит хворого
- •1.3.2. Схема історії хвороби
- •IV. Розпит по органам і системам
- •V. Анамнез захворювання
- •Органи кровообігу
- •Органи травлення
- •VIII. План обстеження хворого
- •IX. Результати додаткових досліджень
- •X. Обґрунтування клінічного діагнозу.
- •XI. План лікування.
- •Контрольні питання
- •1.4. Об’єктивне дослідження хворого. Загальний огляд
- •Топографічна анатомія поверхні тіла людини
- •1.4.1. Оцінка загального стану хворого
- •1.4.3. Положення хворого
- •1.4.4. Постава
- •1.4.5. Хода
- •1.3.6. Обличчя хворого
- •Діагностичне значення обличчя хворого
- •1.4.7. Статура
- •1.4.8. Конституціональний тип
- •1.4.9. Шкірні покриви
- •Шкірні елементи
- •Тургор і еластичність шкіри
- •Вологість шкіри
- •Деривати шкіри
- •Набряки
- •1.3.10. Підшкірно-жирова клітковина.
- •1.3.11. Лімфатична система
- •1.3.12. М'язова система
- •1.3.13. Опорно-рухова система.
- •1.5. Огляд окремих частин тіла.
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Розділ 2 методи дослідження бронхо-легеневої системи Анатомо-фізіологічні особливості дихальної системи
- •Анатомія органів дихання
- •Фізіологія дихання
- •2.1 .Розпит хворого
- •Клінічна семіотика кашлю
- •Диференціальна діагностика болю у грудній клітці і його семіологічне значення
- •2.2. Фізикальні методи дослідження
- •2.2.1. Загальний огляд
- •Вимушене положення хворого
- •2.2.2. Огляд грудної клітки
- •Статичний огляд
- •Динамічний огляд
- •2.2.3. Пальпація грудної клітки
- •Контрольні питання
- •2.2.4. Перкусія легенів
- •Особливості перкуторних звуків при патології органів дихання
- •Топографічна перкусія легенів
- •Методика проведення топографічної перкусії:
- •Контрольні питання
- •2.2.5. Аускультація легенів
- •Зміна основних дихальних шумів
- •Зміна везикулярного дихання
- •Побічні дихальні шуми
- •Контрольні питання
- •2.3. Лабораторні методи дослідження
- •Патологічні елементи та включення в мокротинні
- •Морфологічні елементи мокротиння
- •Патологічні комплекси і включення
- •Дослідження промивних вод і плевральної рідини.
- •2.4. Інструментальні методи дослідження
- •Легеневі об’єми
- •Показники вентиляції легенів
- •Показники бронхіальної прохідності
- •Додаткові інструментальні методи діагностики
- •Неінвазивні методи дослідження
- •Інвазивні методи дослідження
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Розділ 3 методи дослідження серцево-судинної системи анатомія, фізіологія Серцево-судинної системи
- •3.1. Розпит хворого
- •3.2. Фізикальні методи дослідження
- •3.2.1. Загальний огляд
- •3.2.2. Огляд передсерцевої ділянки
- •3.2.3. Пальпація передсерцевої ділянки
- •КонтролЬні питання
- •3.2.4. Перкусія серця
- •Контрольні питання
- •3.2.5. Аускультація серця
- •Посилення гучностi першого тону
- •Послаблення гучностi першого тону текс
- •Рiзна гучнiсть першого тону
- •Акцент другого тону над аортою
- •Послаблення гучностi другого тону над аортою
- •Акцент другого тону над легеневою артерією
- •Послаблення гучностi другого тону над легеневою артерією
- •Зменшення гучностi першого тону
- •Зміна кількості тонів серця
- •I другого (б) тонiв серця.
- •Серцеві ритми, обумовлені появою додаткових тонів
- •Серцеві шуми
- •Диференційно-діагностична характеристика внутрішнь серцевих органічних шумів
- •Місце найкращого вислуховування внутрішньосерцевих шумів
- •Проведення внутрішньосерцевих шумів
- •Особливості внутрішньосерцевих шумів
- •Діагностика вад серця при наявності декількох внутрішньосерцевих шумів
- •Функціональні шуми при аускультації серця
- •Контрольні питання
- •3.2.6. Дослідження периферичних судин
- •Загальний огляд
- •Огляд судин
- •Пальпація судин
- •Аускультація судин
- •3.2.7. Вимірювання Дослідження артеріального тиску
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Функціональні особливості провідної системи:
- •Особливості біоелектричних явищ у міокарді
- •Принцип реєстрації екг
- •Відведення по Небу
- •Техніка реєстрації екг
- •Електрофізіологічні механізми формування електрокардіограми
- •План аналізу електрокардіограми
- •Методика аналізу електрокардіограми
- •Алгоритм електрокардіографічної діагностики
- •Синусовий: зубець р – постійної форми, амплітуди, тривалості, полярності, розташовується перед кожним комплексом qrs. Несинусовий:
- •Аналіз зубців і інтервалів у нормі та патології
- •Електрокардіограма при гіпертрофії різних відділів міокарда Гіпертрофія правого передсердя
- •Гіпертрофія лівого передсердя
- •Гіпертрофія обох передсердь
- •Диференціальна діагностика гіпертрофій лівого і правого передсердь
- •Гіпертрофія правого шлуночка
- •Гіпертрофія лівого шлуночка
- •Гіпертрофія обох шлуночків
- •Електрокардіограма при ішемічній хворобі серця Електрокардіограма при різних стадіях ушкодження міокарду і стадія – ішемія
- •Загальні ознаки інфаркту міокарда
- •Локалізація інфаркту міокарда
- •Електрокардіограма при аневризмі серця
- •Електрокардіограма при стенокардії
- •Аритмії серця Класифікація аритмій серця
- •Порушення автоматизму синусового вузла (номотопні аритмії)
- •Підвищення автоматизму ектопічних водіїв ритму
- •Ектопічні (гетеротопні) аритмії, викликані підвищенням збудливості міокарду
- •Порушення провідності
- •Синдроми передчасного збудження шлуночків
- •Ехокардіографічне дослідження
- •Метод ехокардіографічного обстеження
- •Основні розрахункові показники ехокардіограми (м-режим)
- •Діагностичні можливості ехокардіографії
- •Критерії ЕхоКг-діагностики різних захворювань Набуті вади серця
- •1. Мітральна недостатність
- •2. Мітральний стеноз
- •3. Аортальна недостатність
- •4. Аортальний стеноз
- •5. Недостатність Тристулкова
- •6. Тристулковий стеноз
- •7. Недостатність клапану легеневої артерії
- •8. Стеноз устя легеневої артерії.
- •Ішемічна хвороба серця (іхс)
- •Інфаркт міокарду
- •Дилятаційна кардіоміопатія
- •Гіпертрофічна кардіоміопатія
- •Пролапс мітрального клапана
- •Рухома міксома (тромб) лівого передсердя
- •Ексудативний перикардит
- •Констриктивний перикардит
- •Легенева гіпертензія
- •Артеріальна гіпертензія
- •Допплер-ехокардіографія
- •Катетеризація серця
- •Ангіокардіографія
- •Коронарографія
- •Радіонуклідні методи дослідження
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •22. Визначення швидкісних параметрів клапанного апарата серця і міокарду дозволяє вивчити метод:
- •23. Для визначення і і іі тонів при реєстрації фонокардіограми необхідно:
- •24. При визначенні на ехокардіограмі зменшення просвіту правого і лівого шлуночка, зниження швидкості раннього діастолічного спадіння передньої мітральної стулки ми діагностуємо:
- •РОзділ 4 методи дослідження системи травлення Анатомо-фізіологічні особливості шлунково-кишкового тракту
- •4.1. Розпит хворого
- •Класифікація абдомінальних болів
- •Блювота
- •Симптоматика кровотечі з різних відділів травного тракту.
- •Причини закрепів
- •4.2. Фізікальні методи дослідження
- •4.2.1. Загальний огляд
- •Обличчя хворого
- •Огляд порожнини рота
- •4.2.2. Огляд живота
- •4.2.3. Пальпація живота
- •Поверхнева пальпація живота
- •Глибока пальпація живота
- •4.2.4. Перкусія живота
- •4.2.5.Аускультація живота
- •4.3. Лабораторні методи дослідження
- •Дослідження шлункового вмісту
- •Дослідження молочної кислоти
- •Внутрішньошлункова рН-метрія
- •Клінічний аналіз калу
- •Макроскопічне дослідження
- •Хімічне дослідження
- •Мікроскопічне дослідження
- •Дослідження калу на найпростіші і гельмінти
- •Біохімічне дослідження
- •4.4. Інструментальні методи дослідження Ендоскопічний метод дослідження шлунка і дванадцятипалої кишки
- •Ультразвукове дослідження підшлункової залози
- •Рентгенологічне дослідження
- •Контрольні питання
- •Анатомо-фізіологічні особливості гепатобіліарної системи
- •Фізіологія гепатобіліарної системи
- •4.5. Розпит хворого
- •Особливості анамнезу:
- •4.6. Фізікальні методи дослідження
- •4.6.1. Загальний огляд
- •4.6.2. Перкусія печінки
- •4.6.3. Пальпація печінки
- •Характеристика печінки:
- •4.6.4. Перкусія селезінки
- •4.6.5. Пальпація селезінки (за методом Образцова-Стражеска)
- •4.6.6. Пальпація жовчного міхура
- •4.7. Лабораторні методи дослідження
- •Біохімічне дослідження крові
- •Протромбіновий індекс
- •Тимолова проба
- •Визначення загального холестерину
- •Визначення β-ліпопротеїдів
- •Визначення білірубіну в сироватці крові
- •Жовчні пігменти в сечі
- •Визначення ферментів
- •Дуоденальне зондування
- •Фізичні властивості жовчі
- •Мікроскопічне дослідження жовчі
- •Біохімічне дослідження жовчі
- •4.8. Інструментальні методи дослідження
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Розділ 5 Методи дослідження нирок і сечовивідної системи
- •Функції нирок. Виділяють такі функції нирок:
- •5.1. Розпит хворого
- •5.2. Фізикальні методи дослідження
- •5.2.1. Зовнішній огляд
- •5.2.2. Пальпація нирок
- •5.2.3. Пальпація сечового міхура
- •5.2.4. Перкусія сечового міхура
- •5.3. Лабораторні методи дослідження Клінічний аналіз сечі
- •Клінічне значення ниркової протеїнурії
- •Мікроскопічне дослідження сечового осаду
- •Елементи організованого осаду сечі
- •Плаский епітелій.
- •Додаткові елементи організованого осаду сечі
- •Елементи неорганізованого осаду сечі
- •Елементи осаду сечі, які рідко зустрічаються
- •Спеціальні методи дослідження осаду сечі
- •Клінічний аналіз крові
- •5.4. Інструментальні методи дослідження
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Розділ 6 Методи дослідження Системи крові
- •Органи кровотворення
- •Морфологія і фізіологія клітин периферичної крові
- •Формені елементи крові
- •6.1. Розпит хворого
- •Обличчя хворого:
- •Об'єктивне дослідження внутрішніх органів і систем
- •6.3. Лабораторні методи дослідження
- •Еритроцити і гемоглобін
- •Дослідження кісткового мозку
- •Дослідження лімфатичних вузлів
- •Дослідження селезінки
- •Іммуноферментні методи дослідження гемопоетичних клітин
- •Цитогенетичні методи
- •Методи дослідження патогенезу анемій
- •6.4. Інструментальні методи дослідження
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Відповіді на тест-контроль
- •Бібліографія
Елементи осаду сечі, які рідко зустрічаються
При патологічних станах нерідко в сечі можна визначити кристали ксантину, лейцину, тирозину, цистину, холестерину, білірубіну, гематоїдину, гемосидерину.
Ксантин – продукт розщеплення пуринових основ у сечі, виглядає як кристали ромбовидної форми, які розчиняються в аміаку і соляній кислоті. В зв'язку зі значною рідкістю, виявлення кристалів ксантину не має великого діагностичного значення, однак вони можуть брати участь в утворенні каменів нирок.
Цистин – амінокислота, що входить до складу протеїну рогової речовини кератину. Кристали цистину нагадують шестикутні таблички, не розчиняються в спирті, легко розчиняються в аміаку і соляній кислоті, що дозволяє їх відрізнити від кристалів сечової кислоти. Виявляються кристали цистину в сечі при уродженому захворюванні – цистинозі, що характеризується відкладенням цистину в багатьох тканинах і органах, в тому числі і у нирках з утворенням цистинових каменів і порушенням функції нирок.
Лейцин, тирозин – амінокислоти, що є продуктами розкладання білка. В препараті сечі мають вигляд блискучих куль або друз жовтуватого кольору, що розчиняються при нагріванні, при додаванні кислот. Ці амінокислоти виявляються в сечі при деструктивних захворюваннях печінки, при лейкозах, В12-дефіцитній анемії.
Холестерин під мікроскопом має форму тонких ромбічних табличок, що розчинних у спирті. Зустрічається рідко в сечі. Виявлення холестерину свідчить про жирове переродження печінки, наявність холестеринових каменів.
Білірубін являє собою голчасті кристали, зеленувато-жовтого або червоного кольору. Зустрічається в сечі при отруєнні гепатотоксичними отрутами, раку печінки, гострій атрофії печінки.
Гематоїдин в сечі кристалізується у вигляді голок і ромбів з інтенсивним забарвленням. Гематоїдин походить з кров'яного пігменту, тому зустрічається при калькульозному пієлонефриті, абсцесі нирки, травматичних крововиливах і некрозі нирок.
Гемосидерин під мікроскопом в осаді сечі має вигляд пігментних зерен золотаво-жовтого кольору, що розташовуються переважно всередині епітелію. Гемосидеринурія – ознака хронічних гемолітичних анемій із внутрішньосудинним гемолізом.
Методи кількісного визначення формених елементів в сечі. При оцінці складу організованого осаду сечі за допомогою мікроскопа виникають значні погрішності. Це обумовлено тим, що при проведенні дослідження не враховується кількість виділеної сечі, об’єм сечі, взятої для центрифугування, поле зору мікроскопа. В зв'язку з цим, при виявленні патологічних змін в сечовому осаді необхідно додатково проводити кількісне визначення формених елементів в сечі, використовуючи методи, що об'єктивно аналізують зміст еритроцитів, лейкоцитів, циліндрів в добовій кількості сечі.
Існує кілька методів кількісного визначення формених елементів в сечі в спеціальній лічільній камері. Методи вперше були запропоновані А.Ф. Каковським в 1910 році, доповнені А. Addis в 1925 році, модифіковані Т. Амбурже в 1954 році та А.З. Нечипоренко в 1961 році.
Метод Каковського-Аддіса дозволяє визначити число формених елементів в сечі за добу. Зазвичай сечу збирають за 10 або 12 годин. Перед сном хворий спорожняє сечовий міхур, відзначає час. Потім збирає сечу після сну протягом 10-12 годин. В період обстеження необхідно обмежувати прийом рідини – менше пити вдень і зовсім не пити вночі.
Зібрану сечу перемішують, вимірюють кількість, відбирають для дослідження кількість сечі, виділену за 12 хвилин, що розраховують за формулою:
, де
Q – кількість сечі в мл за 12 хвилин;
v – загальний об’єм зібраної сечі;
t – час, за яке зібрана сеча (1/5 години = 12 хвилин).
Визначену шляхом розрахунку кількість сечі центрифугують 5 хвилин при 2000 об/хв, відсмоктують піпеткою верхній шар, залишаючи 0,5 або 1,0 мл сечі, якщо осаду велика кількість. Заповнюють лічільну камеру осадом, рахують лейкоцити, еритроцити, циліндри. Отримане число клітин в 1 мкл множать на 60000, що відповідає кількості формених елементів сечі, виділеної за добу.
Нормальні показники в добовій сечі:
еритроцитів – до 1,0·106,
лейкоцитів – до 2,0·106,
циліндрів – до 2,0·104.
Метод Амбурже дозволяє визначити число формених елементів, виділених із сечею за 1 хв.
Хворому обмежують прийом рідини вдень і виключають її прийом вночі. Ранком хворий спорожняє сечовий міхур, запам’ятовує час і протягом 3 годин збирає сечу для дослідження. Відливають 10 мл сечі, центрифугують 5 хвилин при 2000 об/хв, відсмоктують надосадову рідину, залишаючи 1 мл осаду. Осад перемішують, заповнюють камеру, підраховують лейкоцити і еритроцити в 1 мкл.
Розраховують клітини за формулою:
, де
Q – кількість клітин в об’ємі сечі за хвилину;
х – кількість полічених в камері клітин (роздільно для лейкоцитів і еритроцитів);
s – кількість сечі, взятої для центрифугування (10);
v – об’єм сечі, виділеної за 3 години;
t – час, за яке зібрана сеча (3 години = 180 хвилин).
Отримане число в 1 мкл множать на 1000 (1мл = 1000 мкл).
Нормальні показники хвилинного об’єму сечі:
лейкоцитів – до 2000,
еритроцитів – до 1000.
Метод Нечипоренка дозволяє визначити число формених елементів в 1 мкл сечі. Для дослідження використовують одноразово виділену сечу, причому необхідна саме середня порція, що виключає катетеризацію сечового міхура. 5-10 мл сечі центрифугують 3 хвилини при 3000 об/хв, відсмоктують надосадовий шар, залишаючи 1 мл (1000 мкл) осаду. Осад розмішують, одну краплю переносять в лічільну рахункову камеру, підраховують число формених елементів (окремо лейкоцити і еритроцити) в 1 мкл. При наявності циліндрів роблять також їхній підрахунок. Кількість клітин в 1 мл розраховують за формулою:
, де
Q – кількість клітин в 1,0 мл сечі;
х – кількість підрахованих клітин;
v – кількість сечі, взятої для центрифугування;
1000 – кількість осаду (в мм3).
Нормальні показники вмісту формених елементів у 1 мл сечі:
лейкоцитів – до 2000,
еритроцитів – до 1000;
циліндрів – до 20.
В даний час в лабораторній практиці перевагу віддають методу Нечипоренко в зв'язку з його простотою, що не вимагає збору сечі за строго визначений час, дослідження можна проводити в невеликій кількості сечі.
Методам кількісного визначення формених елементів в сечі варто віддавати перевагу, тому що патологія, виявлена звичайним дослідженням сечі, складає лише 30 % в порівнянні з методами Каковського-Адіса, Амбурже, Нечипоренка.
При пієлонефриті і запаленні сечових шляхів має місце загальне збільшення кількості формених елементів, але з перевагою кількості лейкоцитів над еритроцитами, число циліндрів не збільшується.
При гломерулонефриті переважає гематурія і циліндрурія при нормальній кількості лейкоцитів.
Гнійний процес в нирках супроводжується вираженою лейкоцитурією, помірною еритроцитурією і незначною циліндрурією.