- •Харків 2010
- •Розділ 1 Введення в клініку внутрішніх хвороб
- •1.1. Роль і місце пропедевтики внутрішньої медицини серед клінічних дисциплін терапевтичного профілю
- •Історія становлення пропедевтики внутрішньої медицини
- •Мудров Матвій Якович
- •Захар'їн Григорій Антонович
- •Б откін Сергій Петрович
- •О строумов Олексій Олександрович
- •О бразцов Василь Парменович
- •К урлов Михайло Георгійович
- •Яновський Феофіл Гавриїлович
- •Кончаловський Максим Петрович
- •Ланг Георгій Федорович
- •Стражеско Микола Дмитрович
- •Шкляр Борис Соломонович
- •М'ясников Олександр Леонідович
- •Г убергРиЦ Марк Мойсійович
- •Малая Любов Трохимівна
- •Методи обстеження хворого
- •Загальноклінічні методи обстеження при внутрішніх хворобах
- •Характеристика перкуторних звуків
- •Класифікація перкусії
- •1.3. Суб’єктивне дослідження хворого
- •1.3.1 Розпит хворого
- •1.3.2. Схема історії хвороби
- •IV. Розпит по органам і системам
- •V. Анамнез захворювання
- •Органи кровообігу
- •Органи травлення
- •VIII. План обстеження хворого
- •IX. Результати додаткових досліджень
- •X. Обґрунтування клінічного діагнозу.
- •XI. План лікування.
- •Контрольні питання
- •1.4. Об’єктивне дослідження хворого. Загальний огляд
- •Топографічна анатомія поверхні тіла людини
- •1.4.1. Оцінка загального стану хворого
- •1.4.3. Положення хворого
- •1.4.4. Постава
- •1.4.5. Хода
- •1.3.6. Обличчя хворого
- •Діагностичне значення обличчя хворого
- •1.4.7. Статура
- •1.4.8. Конституціональний тип
- •1.4.9. Шкірні покриви
- •Шкірні елементи
- •Тургор і еластичність шкіри
- •Вологість шкіри
- •Деривати шкіри
- •Набряки
- •1.3.10. Підшкірно-жирова клітковина.
- •1.3.11. Лімфатична система
- •1.3.12. М'язова система
- •1.3.13. Опорно-рухова система.
- •1.5. Огляд окремих частин тіла.
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Розділ 2 методи дослідження бронхо-легеневої системи Анатомо-фізіологічні особливості дихальної системи
- •Анатомія органів дихання
- •Фізіологія дихання
- •2.1 .Розпит хворого
- •Клінічна семіотика кашлю
- •Диференціальна діагностика болю у грудній клітці і його семіологічне значення
- •2.2. Фізикальні методи дослідження
- •2.2.1. Загальний огляд
- •Вимушене положення хворого
- •2.2.2. Огляд грудної клітки
- •Статичний огляд
- •Динамічний огляд
- •2.2.3. Пальпація грудної клітки
- •Контрольні питання
- •2.2.4. Перкусія легенів
- •Особливості перкуторних звуків при патології органів дихання
- •Топографічна перкусія легенів
- •Методика проведення топографічної перкусії:
- •Контрольні питання
- •2.2.5. Аускультація легенів
- •Зміна основних дихальних шумів
- •Зміна везикулярного дихання
- •Побічні дихальні шуми
- •Контрольні питання
- •2.3. Лабораторні методи дослідження
- •Патологічні елементи та включення в мокротинні
- •Морфологічні елементи мокротиння
- •Патологічні комплекси і включення
- •Дослідження промивних вод і плевральної рідини.
- •2.4. Інструментальні методи дослідження
- •Легеневі об’єми
- •Показники вентиляції легенів
- •Показники бронхіальної прохідності
- •Додаткові інструментальні методи діагностики
- •Неінвазивні методи дослідження
- •Інвазивні методи дослідження
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Розділ 3 методи дослідження серцево-судинної системи анатомія, фізіологія Серцево-судинної системи
- •3.1. Розпит хворого
- •3.2. Фізикальні методи дослідження
- •3.2.1. Загальний огляд
- •3.2.2. Огляд передсерцевої ділянки
- •3.2.3. Пальпація передсерцевої ділянки
- •КонтролЬні питання
- •3.2.4. Перкусія серця
- •Контрольні питання
- •3.2.5. Аускультація серця
- •Посилення гучностi першого тону
- •Послаблення гучностi першого тону текс
- •Рiзна гучнiсть першого тону
- •Акцент другого тону над аортою
- •Послаблення гучностi другого тону над аортою
- •Акцент другого тону над легеневою артерією
- •Послаблення гучностi другого тону над легеневою артерією
- •Зменшення гучностi першого тону
- •Зміна кількості тонів серця
- •I другого (б) тонiв серця.
- •Серцеві ритми, обумовлені появою додаткових тонів
- •Серцеві шуми
- •Диференційно-діагностична характеристика внутрішнь серцевих органічних шумів
- •Місце найкращого вислуховування внутрішньосерцевих шумів
- •Проведення внутрішньосерцевих шумів
- •Особливості внутрішньосерцевих шумів
- •Діагностика вад серця при наявності декількох внутрішньосерцевих шумів
- •Функціональні шуми при аускультації серця
- •Контрольні питання
- •3.2.6. Дослідження периферичних судин
- •Загальний огляд
- •Огляд судин
- •Пальпація судин
- •Аускультація судин
- •3.2.7. Вимірювання Дослідження артеріального тиску
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Функціональні особливості провідної системи:
- •Особливості біоелектричних явищ у міокарді
- •Принцип реєстрації екг
- •Відведення по Небу
- •Техніка реєстрації екг
- •Електрофізіологічні механізми формування електрокардіограми
- •План аналізу електрокардіограми
- •Методика аналізу електрокардіограми
- •Алгоритм електрокардіографічної діагностики
- •Синусовий: зубець р – постійної форми, амплітуди, тривалості, полярності, розташовується перед кожним комплексом qrs. Несинусовий:
- •Аналіз зубців і інтервалів у нормі та патології
- •Електрокардіограма при гіпертрофії різних відділів міокарда Гіпертрофія правого передсердя
- •Гіпертрофія лівого передсердя
- •Гіпертрофія обох передсердь
- •Диференціальна діагностика гіпертрофій лівого і правого передсердь
- •Гіпертрофія правого шлуночка
- •Гіпертрофія лівого шлуночка
- •Гіпертрофія обох шлуночків
- •Електрокардіограма при ішемічній хворобі серця Електрокардіограма при різних стадіях ушкодження міокарду і стадія – ішемія
- •Загальні ознаки інфаркту міокарда
- •Локалізація інфаркту міокарда
- •Електрокардіограма при аневризмі серця
- •Електрокардіограма при стенокардії
- •Аритмії серця Класифікація аритмій серця
- •Порушення автоматизму синусового вузла (номотопні аритмії)
- •Підвищення автоматизму ектопічних водіїв ритму
- •Ектопічні (гетеротопні) аритмії, викликані підвищенням збудливості міокарду
- •Порушення провідності
- •Синдроми передчасного збудження шлуночків
- •Ехокардіографічне дослідження
- •Метод ехокардіографічного обстеження
- •Основні розрахункові показники ехокардіограми (м-режим)
- •Діагностичні можливості ехокардіографії
- •Критерії ЕхоКг-діагностики різних захворювань Набуті вади серця
- •1. Мітральна недостатність
- •2. Мітральний стеноз
- •3. Аортальна недостатність
- •4. Аортальний стеноз
- •5. Недостатність Тристулкова
- •6. Тристулковий стеноз
- •7. Недостатність клапану легеневої артерії
- •8. Стеноз устя легеневої артерії.
- •Ішемічна хвороба серця (іхс)
- •Інфаркт міокарду
- •Дилятаційна кардіоміопатія
- •Гіпертрофічна кардіоміопатія
- •Пролапс мітрального клапана
- •Рухома міксома (тромб) лівого передсердя
- •Ексудативний перикардит
- •Констриктивний перикардит
- •Легенева гіпертензія
- •Артеріальна гіпертензія
- •Допплер-ехокардіографія
- •Катетеризація серця
- •Ангіокардіографія
- •Коронарографія
- •Радіонуклідні методи дослідження
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •22. Визначення швидкісних параметрів клапанного апарата серця і міокарду дозволяє вивчити метод:
- •23. Для визначення і і іі тонів при реєстрації фонокардіограми необхідно:
- •24. При визначенні на ехокардіограмі зменшення просвіту правого і лівого шлуночка, зниження швидкості раннього діастолічного спадіння передньої мітральної стулки ми діагностуємо:
- •РОзділ 4 методи дослідження системи травлення Анатомо-фізіологічні особливості шлунково-кишкового тракту
- •4.1. Розпит хворого
- •Класифікація абдомінальних болів
- •Блювота
- •Симптоматика кровотечі з різних відділів травного тракту.
- •Причини закрепів
- •4.2. Фізікальні методи дослідження
- •4.2.1. Загальний огляд
- •Обличчя хворого
- •Огляд порожнини рота
- •4.2.2. Огляд живота
- •4.2.3. Пальпація живота
- •Поверхнева пальпація живота
- •Глибока пальпація живота
- •4.2.4. Перкусія живота
- •4.2.5.Аускультація живота
- •4.3. Лабораторні методи дослідження
- •Дослідження шлункового вмісту
- •Дослідження молочної кислоти
- •Внутрішньошлункова рН-метрія
- •Клінічний аналіз калу
- •Макроскопічне дослідження
- •Хімічне дослідження
- •Мікроскопічне дослідження
- •Дослідження калу на найпростіші і гельмінти
- •Біохімічне дослідження
- •4.4. Інструментальні методи дослідження Ендоскопічний метод дослідження шлунка і дванадцятипалої кишки
- •Ультразвукове дослідження підшлункової залози
- •Рентгенологічне дослідження
- •Контрольні питання
- •Анатомо-фізіологічні особливості гепатобіліарної системи
- •Фізіологія гепатобіліарної системи
- •4.5. Розпит хворого
- •Особливості анамнезу:
- •4.6. Фізікальні методи дослідження
- •4.6.1. Загальний огляд
- •4.6.2. Перкусія печінки
- •4.6.3. Пальпація печінки
- •Характеристика печінки:
- •4.6.4. Перкусія селезінки
- •4.6.5. Пальпація селезінки (за методом Образцова-Стражеска)
- •4.6.6. Пальпація жовчного міхура
- •4.7. Лабораторні методи дослідження
- •Біохімічне дослідження крові
- •Протромбіновий індекс
- •Тимолова проба
- •Визначення загального холестерину
- •Визначення β-ліпопротеїдів
- •Визначення білірубіну в сироватці крові
- •Жовчні пігменти в сечі
- •Визначення ферментів
- •Дуоденальне зондування
- •Фізичні властивості жовчі
- •Мікроскопічне дослідження жовчі
- •Біохімічне дослідження жовчі
- •4.8. Інструментальні методи дослідження
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Розділ 5 Методи дослідження нирок і сечовивідної системи
- •Функції нирок. Виділяють такі функції нирок:
- •5.1. Розпит хворого
- •5.2. Фізикальні методи дослідження
- •5.2.1. Зовнішній огляд
- •5.2.2. Пальпація нирок
- •5.2.3. Пальпація сечового міхура
- •5.2.4. Перкусія сечового міхура
- •5.3. Лабораторні методи дослідження Клінічний аналіз сечі
- •Клінічне значення ниркової протеїнурії
- •Мікроскопічне дослідження сечового осаду
- •Елементи організованого осаду сечі
- •Плаский епітелій.
- •Додаткові елементи організованого осаду сечі
- •Елементи неорганізованого осаду сечі
- •Елементи осаду сечі, які рідко зустрічаються
- •Спеціальні методи дослідження осаду сечі
- •Клінічний аналіз крові
- •5.4. Інструментальні методи дослідження
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Розділ 6 Методи дослідження Системи крові
- •Органи кровотворення
- •Морфологія і фізіологія клітин периферичної крові
- •Формені елементи крові
- •6.1. Розпит хворого
- •Обличчя хворого:
- •Об'єктивне дослідження внутрішніх органів і систем
- •6.3. Лабораторні методи дослідження
- •Еритроцити і гемоглобін
- •Дослідження кісткового мозку
- •Дослідження лімфатичних вузлів
- •Дослідження селезінки
- •Іммуноферментні методи дослідження гемопоетичних клітин
- •Цитогенетичні методи
- •Методи дослідження патогенезу анемій
- •6.4. Інструментальні методи дослідження
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Відповіді на тест-контроль
- •Бібліографія
Об'єктивне дослідження внутрішніх органів і систем
При об'єктивному дослідженні внутрішніх органів і систем виявляються ознаки, що допомагають розпізнати ураження гемопоетичної системи. Особливо важливе ураження органів, що мають відношення до кровотворення і кроворуйнування (лімфатичні вузли, печінка, селезінка), що можуть бути виявлені звичайними методами дослідження. В ряді випадків ці симптоми набувають провідне значення.
Зміни з боку органів дихання при захворюваннях крові зустрічаються не часто і не мають характерних ознак.
При лейкозах іноді розвивається ателектаз легенів внаслідок стиснення збільшеними лімфовузлами середостіння, а також стиснення збільшеною печінкою, селезінкою, рідше плевральним випотом геморагічного характеру.
При лімфогранулематозі і лімфосаркомі спостерігається компресійний ателектаз легенів.
Зміни з боку серцево-судинної системи зустрічаються часто. Особливо виражені при анеміях і обумовлені як порушенням кровопостачання самого серцевого м'яза, так і недостатнім постачанням інших органів і тканин киснем і живильними речовинами. Одночасно гіпоксія, викликана ураженням міокарду, є стимулятором гемопоезу (наприклад, поліглобулія при серцево-судинних захворюваннях в стадії декомпенсації – гематокардіальний синдром).
Основні зміни з боку серцево-судинної системи при захворюваннях крові: міокардіодистрофія, тахікардія, зниження судинного тонусу, збільшення хвилинного об’єму крові та об’єму циркулюючої крові.
Гостра постгеморагічна анемія – можливий судинний колапс.
Хронічна постгеморагічна анемія – кардіоміодистрофія, глухість тонів серця, систолічний шум на верхівці, збільшення серцевої тупості; спочатку – посилення I тону; тахікардія; над яремною веною вислухується “шум вовчка”; поява у важких випадках компенсаторної задишки; зниження артеріального тиску. До ознак кардіосклерозу приєднується судинна лабільність (різко бліда шкіра при хвилюванні легко і швидко покривається червоними плямами), похолодання кінцівок, непритомні стани, "шум вовчка" над судинами.
В12-дефіцитна анемія характеризується збільшенням розмірів серця, тахікардією, систолічним шумом, часто в напрямку до легеневої артерії, ангінозними болями, зниженням артеріального тиску. На ЕКГ – згладжений або негативний зубець Т.
Еритремія характеризується вираженою гіпертонією з гіпертрофією міокарда лівого шлуночка, нерідко ускладнюється тромбоендартеріїтом нижніх кінцівок.
При хронічних лейкозах зміни з’являються тільки у випадку розвитку супутньої анемії.
Гострий лейкоз характеризується змінами, властивими анемії – тахікардія, розширення меж серця; посилення I тону потім змінюється глухістю тонів; систолічний шум, "шум вовчка" над судинами. На ЕКГ – негативний зубець Т.
Лімфогранулематоз – при локалізації в середостінні розвивається компресійний синдром органів середостіння.
Геморагічний діатез характеризується зниженням резистентності капілярної мережі (феномен Румпеля-Леєде або банкової проби). Феномен позитивний при хворобі Верльгофа і Шенлейна-Геноха і негативний при гемофілії.
Травна система. Зміни зустрічаються досить часто, однак не є патогномонічними.
Залізодефіцитна анемія ускладнюється розвитком атрофічного гастриту, гістамінорефрактерної ахлоргідрії, ентериту з діареєю.
В12-дефіцитна анемія характеризується запально-атрофічними змінами слизової оболонки порожнини рота, горла, глотки, стравоходу, шлунка, кишечника. Часто відзначаються проноси, що чергуються з тривалими закрепи
.
Гострий лейкоз виявляється виразково-некротичними ураженнями стравоходу, шлунка, токсичною ентеропатією.
Еритремія супроводжується розвитком виразкового дефекту шлунка, дванадцятипалої кишки, що обумовлено порушенням мікроциркуляції при цій патології.
При лімфогранулематозі виникають ерозії і перфорації слизової оболонки різних відділів травного тракту. В результаті інфільтрації стінки кишечника, збільшення лімфатичних мезентеріальних вузлів можлива кишкова непрохідність.
Збільшення печінки є частим, в ряді випадків провідним симптомом захворювання крові і виявляється методом пальпації і перкусії.
Причини збільшення печінки при захворюваннях крові:
метаплазія печінки (при лейкозах),
підвищений гемоліз (гемолітичні анемії),
первісне ізольоване ураження органа (лімфогранулематоз).
При гемолітичній анемії збільшення печінки – характерний симптом. Печінка трохи ущільнена (але не щільна), із гладкою рівною поверхнею, чуттєва при пальпації, а іноді і болісна; характерна мимовільна періодичність виникнення болю, що нагадує ниркову кольку (звичайно збігається з періодом загострення), крім того, характерно періодичне збільшення печінки, що збігається з інтенсивною жовтяницею і гемолітичними кризами.
При В12-дефіцитній анемії збільшення печінки спостерігається в 80 % випадків. Печінка м'яка, гладка з закругленим краєм, малочутлива при пальпації.
При еритремії збільшення печінки обов'язковий симптом. Печінка м'яка з гладкою поверхнею і заокругленим краєм, малочутлива при пальпації.
При хронічних лейкозах (особливо мієлолейкозі) печінка збільшується часто, іноді значно (нібито зливається із селезінкою), із гладкою поверхнею, щільна з рівним краєм.
При гострому лейкозі печінка не завжди збільшена і не досягає великих розмірів, як при хронічних лейкозах, звичайно м'яка, чуттєва при пальпації.
При лімфогранулематозі збільшення печінки зустрічається часто (але не завжди обов'язково). Печінка тверда з нерівною, горбистою поверхнею.
Зміна селезінки (збільшення селезінки – спленомегалія) займає важливе діагностичне місце для лейкозів, еритремії, гемолітичної анемії, В12-дефіцитної анемії, есенциальної тромбоцитопенії, лімфогранулематозу.
Спленомегалія при гемолітичній анемії часта, але не завжди обов'язкова ознака. Як правило, селезінка збільшується при внутрішньоклітинному гемолізі і рідше – при внутрішньосудинному, нерідко може досягати рівня пупка; еластична, іноді щільна, але не тверда, як при цирозах. Характерне періодичне збільшення, обумовлене загостренням процесу.
Спленомегалія при мегалобластних анеміях зустрічається тільки в 50 % випадків, збільшення незначне.
Спленомегалія при залізодефіцитній анемії зустрічається в 1/3 випадків; селезінка помірно збільшена, нижній полюс виступає на 1-2 см нижче реберної дуги, поверхня гладка, м'яка, безболісна при пальпації.
Спленомегалія при еритремії часто зустрічається при спленомегалічній формі еритремії, нерідко сполучається з гіпертонією; ступінь збільшення селезінки різна: від невеликого збільшення до гігантського розміру, що доходить до лобка; звичайно на 5-7 пальця нижче реберної дуги, безболісна при пальпації, середній щільності з гладкою поверхнею, іноді супроводжується розвитком інфаркту селезінки і періспленітом (з нерівною поверхнею і болісна при пальпації).
Спленомегалія при хронічному мієлолейкозі є найбільш характерним симптомом. Ступінь збільшення дуже значна, може займати всю ліву половину черевної порожнини і опускатися навіть в малий таз; незалежно від збільшення зберігається конфігурація селезінки.
Спленомегалія при хронічному лімфолейкозі – характерний симптом. Селезінка менших розмірів, чим при мієлолейкозі, виступає на 2-4 поперечних пальця нижче реберної дуги, щільна, гладка, безболісна, зберігає свою конфігурацію.
Спленомегалія при гострих лейкозах не є постійним симптомом. Селезінка звичайно помірно збільшена, м'яка, безболісна або помірно чуттєва при розвитку періспленіта та інфаркту селезінки, що зустрічаються в 50 % випадків.
Спленомегалія при лімфогранулематозі відзначається часто, але не обов'язково. Селезінка помірно збільшена, дуже рідко відзначається значне збільшення, подібно до мієлолейкозу.
Спленомегалія при мієломній хворобі і лімфосаркомі зустрічається рідко, а якщо збільшується, то, як правило, має тверду консистенцію з горбистою поверхнею.
Спленомегалія при тромбоцитопенічній пурпурі не досягає великих розмірів і не є обов'язковим симптомом.
Сечовидільна система. Зміни паренхіми нирок може спостерігатися при хронічних анеміях, В12-дефіцитній анемії, мієлолейкозах, мієломній хворобі, геморагічних діатезах, що часто виявляється змінами в сечі.
Уробілінурія – при гемолітичних анеміях.
Підвищення вмісту сечової кислоти – при мієлолейкозах.
Поява білкових тіл Бенс-Джонса – при мієломній хворобі.
Гематурія – геморагічні діатези, лейкози.